Анкілоглосія

Содержание

Анкілоглосія — це вроджена аномалія розвитку, що характеризується обмеженням рухливості язика внаслідок патологічного укорочення його вуздечки — сполучнотканинної складки, яка знаходиться на нижній поверхні органа.

Формування язика

Закладка та формування структур ротової порожнини починається в ранній внутрішньоутробний період і складається з кількох послідовних етапів:

• початковий етап — припадає на 4–5-й тиждень вагітності. У цей часовий проміжок у задній частині первинної ротової порожнини ембріона формується непарний горбок — елемент, з якого надалі розвивається дорсальна частина (спинка) язика;
• на 5–6-му тижні внутрішньоутробного розвитку в непарний горбок проростає під’язичний нерв (XII пара черепно-мозкових нервів). Сам горбок подовжується і випинається в латеральному напрямку;
• 6–7-й тижні характеризуються диференціюванням міобластів з подальшим формуванням скелетних м’язів язика та розростанням під’язичного нерва, що забезпечує іннервацію м’язів;
• 7–8-й тижні розвитку — орган змінює своє становище з вертикального на горизонтальне. Також відмічається тісне зрощення підборідно-язикового м’яза з тілом органа. Паралельно йде активний розвиток навколишніх структур ротової порожнини, зокрема відбувається зміцнення сполучнотканинного кістяка;
• 9–10-й тижні — язик остаточно встановлюється в горизонтальному положенні, підборідно-язиковий м’яз відтягує його вперед і вниз. З епітеліальних клітин ротової порожнини формується вуздечка;
• 10–11-й тижні — завершальний етап, під час якого відбувається:
  • остаточна репозиція органа в передню частину ротової порожнини;
  • розвиток сполучнотканинних структур вуздечки;
  • апоптоз епітеліальних клітин примітивної вуздечки, сформованої раніше.

Порушення процесу регресії примітивної вуздечки — основна причина розвитку анкілоглосії.

Функції вуздечки язика

Вуздечка забезпечує нормальне функціонування всієї ротової порожнини. Її функції:

• оптимальна стабілізація язика в ротовій порожнині — створює баланс між необхідною фіксацією та збереженням достатньої рухливості органа;
• забезпечення координованих рухів язика під час мовлення — необхідна для правильної артикуляції: вона дозволяє здійснювати точні та швидкі рухи, необхідні для вимови різних звуків;
• участь в акті ковтання — забезпечує правильне позиціонування язика при ковтальному рефлексі для ефективного просування харчової грудки;
• участь у процесі жування — допомагає язику ефективно переміщати їжу в ротовій порожнині, забезпечуючи її рівномірний розподіл між зубами для якісного пережовування. Вуздечка регулює амплітуду бічних рухів органа, що дозволяє збирати харчові частинки з усіх ділянок ротової порожнини;
• участь в акті ссання у немовлят під час грудного вигодовування — забезпечує правильне положення язика при формуванні вакууму в ротовій порожнині, що необхідно для ефективного ссання;
• формування правильного прикусу — у період росту та розвитку дитини нормальне функціонування вуздечки необхідне для формування правильної форми піднебіння та розташування зубів;
• захисна функція — вуздечка діє як свого роду природний обмежувач амплітуди рухів язика, захищаючи його від ушкоджень при жуванні.

Варіанти прикріплення вуздечки

У нормальному стані точки прикріплення вуздечки:

• верхня — знаходиться на відстані 1–1,5 см від верхівки;
• нижня — знаходиться на дні ротової порожнини по серединній лінії позаду під’язичних сосочків.

Така локалізація забезпечує достатню свободу рухів передньої частини язика, необхідної для артикуляції, ковтання, формування харчової грудки.

При анкілоглосії фіксуються:

• суттєві відхилення від нормального розташування точок прикріплення;
• надмірна вираженість сполучнотканинного тяжа вуздечки.

Основні варіанти аномального прикріплення вуздечки:

• верхня точка — верхівка, нижня — ділянка дна ротової порожнини перед під’язичними сосочками. Така локалізація суттєво обмежує рухливість органа, особливо його здатність до підйому та висування вперед;
• верхня точка — верхівка, нижня — альвеолярний відросток. Найбільш несприятливий варіант патології, оскільки створює додаткові механічні перешкоди для рухів та супроводжується порушенням формування прикусу.

Важливо відзначити, що рівень вираженості функціональних порушень не завжди прямо корелює з анатомічними особливостями прикріплення вуздечки. У деяких випадках навіть незначні відхилення від нормального місця розміщення точок прикріплення викликають суттєві функціональні порушення, тоді як в інших випадках більш виражені анатомічні зміни частково компенсуються за рахунок адаптаційних механізмів організму.

Епідеміологія

Згідно з епідеміологічними даними, опублікованими у 2002 р. у журналі «Otolaryngology — Head and Neck Surgery», у дитячій популяції зафіксовано розкид поширеності анкілоглосії в інтервалі 0,02–4,4%. За результатами більш сучасного метааналізу 2021 р., частота патології становила 8% серед дітей віком 1 рік. Анкілоглосію частіше діагностують в осіб чоловічої статі, хоча механізми, що лежать в основі гендерного розподілу, залишаються не до кінця вивченими.

Відмічається тенденція до підвищення частоти виявлення анкілоглосії. Наприклад, у період 2003–2012 рр. у США зафіксовано 4-кратне підвищення частоти встановлення діагнозу короткої вуздечки язика. Така тенденція може бути пов’язана:

• з підвищеною увагою медичного співтовариства до питань грудного вигодовування та прагненням забезпечити його успішне здійснення;
• із реальним збільшенням кількості аномалій розвитку органів ротової порожнини.

Класифікація

Існує кілька класифікацій анкілоглосії у пацієнтів різних вікових груп. У педіатричній практиці найчастіше використовують класифікацію Л.А. Котлова (табл. 1). Автор виділяє 4 класи патології. Ключовий класифікаційний критерій — довжина «вільної» частини язика, яка вимірюється як відстань між її кінчиком і місцем прикріплення вуздечки. У нормі цей показник становить ≥16 мм. При цьому забезпечується повна свобода рухів язика у всіх напрямках, відсутні функціональні обмеження.

Варто зазначити, що ця класифікація має певні обмеження, оскільки ґрунтується виключно на метричних показниках без урахування функціональної мобільності язика.

Універсальна клінічна класифікація, запропонована у 2020 р., використовується в різних вікових групах. У ній враховуються не абсолютні показники, а ступінь рухливості (елевації) язика та функціональний стан м’язового апарату (табл. 2). Методологія дослідження: пацієнт повністю розтуляє рота і намагається дотягнутися кінчиком язика до піднебіння. Про відсутність анкілоглосії свідчить повноцінна елевація, що досягає 100% (повна функціональна спроможність органа).

Клінічна картина

Основні клінічні симптоми анкілоглосії у дітей у неонатальний та грудний періоди:

• розімкнене положення губ;
• дихання здійснюється переважно через рот;
• деформація язика — бічні частини піднімаються вгору, по середній лінії формується помітне поглиблення;
• значне обмеження рухливості центральної частини;
• зовнішній вигляд кінчика язика — часто набуває характерної форми «сердечка» внаслідок його роздвоєння;
• негативний вплив анкілоглосії на годування грудьми — коли сосок опиняється в роті немовляти, язик здійснює виштовхувальні рухи або відбувається зісковзування з соска внаслідок неможливості правильного захоплення. Навіть за наявності рухів язика вгору і вниз повноцінне ссання не відбувається, оскільки неможливо створити необхідний вакуум у ротовій порожнині. Замість правильного смоктального руху діти часто вдаються до альтернативних способів одержання молока: пожовують або кусають груди яснами та губами. Під час огляду можна побачити зміни стану губ дитини (затвердіння, пухирці, білий наліт);
• гучні цмокаючі, клацаючі звуки під час годування;
• збільшення тривалості годування — діти часто засинають на грудях, не отримавши достатньої кількості молока;
• підтікання молока під час годування — свідчить про неефективне смоктання;
• недостатнє збільшення маси тіла;
• кольки, підвищене газоутворення та відрижка — результат порушення грудного вигодовування.

Ознаки анкілоглосії, характерні для різних вікових груп:

• період 6–9 міс життя дитини — помітне відставання в зростанні фронтального відділу нижньої щелепи, що безпосередньо пов’язано з наявністю надмірних сполучнотканинних і м’язових елементів у структурі вуздечки. Вони створюють механічну перешкоду для нормального росту та розвитку нижньощелепної кістки в передньому відділі;
• 5–6 років — анкілоглосія проявляється мовленнєвими розладами: стають очевидними порушення вимови звуків, які суттєво впливають на розвиток мовлення дитини та її комунікативні здібності;
• старші вікові групи — стоматологічна патологія:
  • аномальне розміщення передніх зубів на нижній щелепі (є прямим наслідком порушеного розвитку щелепно-лицьових структур у ранньому віці);
  • різні види порушень прикусу;
  • кровоточивість ясен — виникає як при виконанні гігієнічних процедур (чищення зубів), так і під час їди.

Діагностика анкілоглосії

Діагностичний алгоритм включає:

• збір анамнезу, скарг — у батьків новонароджених і дітей грудного віку важливо зібрати інформацію про характер вигодовування, наявність труднощів при годуванні, особливості збільшення маси тіла. У дітей старшого віку та дорослих з анкілоглосією акцент зміщується на проблеми з мовленням, їдою, соціальною адаптацією;
• візуальний огляд — положення язика у стані спокою, його форма, симетричність, наявність видимих ​​деформацій, зовнішній вигляд вуздечки (довжина, товщина, точки кріплення);
• пальпаторне дослідження — при пальпації лікар оцінює еластичність вуздечки, її натяг, наявність ущільнень або спайок, тонус м’язів язика та його рухливість у різних напрямках;
• стандартизовані методики (наприклад Assessment Tool for Lingual Frenulum Function — ATLFF) — комплексний інструмент морфологічної та функціональної оцінки вуздечки язика. Тест містить 12 параметрів, які оцінюються за бальною системою. Інтерпретація результатів:
  • сума балів за зовнішній вигляд становить ≥8, а за функції ≥11 — функція вуздечки вважається нормальною;
  • сума балів за зовнішній вигляд становить <8, а за функції <11 — рекомендується хірургічна корекція;
  • при проміжних значеннях рішення ухвалюється індивідуально з урахуванням клінічної картини;
• фотодокументування — дозволяє відслідковувати динаміку стану та порівнювати результати до та після лікування. Фотографії мають бути зроблені у стандартних проєкціях для забезпечення об’єктивності оцінки;
• консультація вузьких фахівців — у процесі діагностики може знадобитися експертна думка педіатра, стоматолога, логопеда, оториноларинголога.

Лікування анкілоглосії

Основні напрямки лікування анкілоглосії:

• консервативне (розтягування);
• хірургічне.

У сучасних дослідженнях зазначається, що рутинне виконання операцій із розсічення короткої вуздечки язика у всіх дітей з анкілоглосією не є обґрунтованим, оскільки патологія не завжди супроводжується функціональними порушеннями. Зокрема, багато дітей із вкороченою вуздечкою успішно справляються з грудним вигодовуванням без будь-яких труднощів.

У період новонародженості основним критерієм для ухвалення рішення про хірургічне втручання слугує об’єктивно підтверджена складність при грудному вигодовуванні, що зберігається навіть після консультації та корекції техніки годування кваліфікованим фахівцем з годування грудьми. У міру дорослішання дитини можливі додаткові показання до хірургічної корекції короткої вуздечки язика, пов’язані з формуванням зубощелепної системи. В ортодонтії найчастішим ускладненням анкілоглосії є порушення прикусу з розворотом центральних різців нижньої щелепи в язичну сторону. У таких випадках ключова роль у визначенні необхідності та своєчасності хірургічного втручання належить лікарю-ортодонту, який оцінює вплив вкороченої вуздечки на формування прикусу та розвиток зубощелепної системи в цілому.

Розтягування короткої вуздечки язика за допомогою вправ

Розтягування короткої вуздечки язика — тривалий процес, що передбачає значне терпіння та систематичний підхід. Ефективність методу безпосередньо залежить від регулярності виконання спеціальних вправ, причому дуже важливо поступово збільшувати як тривалість занять, так і кількість повторень кожної вправи. Консервативну терапію слід починати в ранньому віці, оскільки тканини мають більшу еластичність і пластичність. Найкращі результати від розтягування вуздечки язика відмічаються у дітей віком до 5 років.

Варто зауважити, що метод доцільно використовувати при помірному вкороченні вуздечки. У випадках значного укорочення деякі фахівці застерігають від застосування вправ на розтягнення, оскільки можливі небажані наслідки (наприклад провисання слизової оболонки ротової порожнини).

Консервативний метод лікування менш травматичний з психологічної точки зору і не викликає такого стресу у дитини, як операція. Однак він передбачає більш значні часові витрати та зусилля батьків.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування анкілоглосії включає 3 основні методи оперативного втручання:

• френулотомія — поперечне розсічення вуздечки з подальшим ушиванням у поздовжньому напрямку. Така техніка накладання швів дозволяє значно підвищити рухливість язика та запобігти повторному формуванню вкороченої вуздечки в процесі загоєння. Френулотомію найчастіше використовують у дітей раннього віку або при незначному вкороченні вуздечки;
• френулоектомія — радикальніший метод хірургічної корекції анкілоглосії, який використовується як у педіатричній практиці, так і у дорослих пацієнтів. Під час операції проводиться:
  • повне висічення вуздечки в ділянці між передніми різцями;
  • відшарування слизової оболонки, що прилягає до лінії розрізу;
  • ушивання з використанням шовного матеріалу, що розсмоктується;
• френулопластика — особливість цієї операції полягає у використанні пластичної техніки переміщення тканин, що дозволяє не тільки підвищити рухливість язика, але і досягти оптимального естетичного результату.

Хірургічні втручання незалежно від типу виконуються під місцевою анестезією. Загоєння рани відбувається протягом 7–10 днів, після чого необхідний курс міогімнастики для запобігання формуванню грубих рубців та забезпечення максимальної рухливості язика.

Лазеротерапія

Для проведення лазерної корекції патології застосовують різні типи стоматологічних лазерів (неодимовий (Nd:YAG), діодний, вуглекислотний (CO₂), ербієвий). Серед переваг методу можна виділити:

• можливість проведення процедури поза операційним блоком;
• мінімальний розвиток післяопераційного набряку;
• менш травматичний вплив на навколишні тканини порівняно з традиційною хірургічною операцією;
• зниження ймовірності післяопераційного рубцювання.

Післяопераційні ускладнення

В історіях хвороб пацієнтів з анкілоглосією зафіксовані наступні післяопераційні ускладнення:

• кровотечі (як під час самої операції, так і у ранній післяопераційний період);
• надмірне формування сполучної тканини в ділянці хірургічного втручання. У деяких випадках рубцювання було навіть більш вираженим, ніж вихідне скорочення вуздечки;
• рубцева тугорухливість язика;
• варикозне розширення вен дна ротової порожнини у віддалений післяопераційний період — причина дискомфорту при прийомі їжі, розмові. Крім того, розширені вени більш схильні до травматизації, що підвищує ризик кровотеч при механічному ушкодженні слизової оболонки дна порожнини рота.

Профілактика

У період внутрішньоутробного розвитку профілактичні заходи включають:

• спостереження перебігу вагітності;
• виявлення потенційних генетичних факторів ризику.

У неонатальний період:

• ретельний огляд новонародженого з обов’язковою оцінкою стану вуздечки язика;
• організація грудного вигодовування із аналізом його ефективності.

У дітей раннього віку — регулярні огляди стоматолога та логопеда. Фахівці оцінюють розвиток язика дитини, рухливість язика та його здатність виконувати різні артикуляційні рухи. При виявленні обмежень рухливості важливо своєчасно розпочати виконання спеціальних вправ для розтягування вуздечки.

Значну роль у профілактиці ускладнень анкілоглосії відіграє інформування батьків про ознаки патології, можливі проблеми з годуванням та розвитком язика. Батькам необхідно демонструвати правильну техніку виконання вправ для підвищення рухливості язика та пояснювати важливість їх регулярного виконання.

Профілактика також включає моніторинг розвитку зубощелепної системи дитини. За необхідності можуть бути рекомендовані превентивні ортодонтичні заходи для запобігання розвитку аномалій прикусу.

Важливим аспектом профілактики є підтримання оптимальної гігієни порожнини рота. За наявності короткої вуздечки природне очищення деяких ділянок цієї порожнини є складним, що підвищує ризик розвитку карієсу та захворювань пародонту. Необхідно навчати батьків та дітей правильної техніки чищення зубів з урахуванням особливостей будови вуздечки язика.

Підтримка стабільного психологічного стану — один із важливих напрямів профілактичних заходів. Слід створювати підтримувальне середовище, яке допомагає дитині справлятися з можливими труднощами у спілкуванні та соціальній адаптації, пов’язаними з порушенням мовлення.

Прогноз

При діагностиці анкілоглосії у неонатальний період та своєчасно проведеній корекції прогноз сприятливий. У дітей цього віку тканини мають високу пластичність і здатність до регенерації, що забезпечує задовільні результати як консервативного, так і хірургічного лікування. Успішна корекція у дітей раннього віку дозволяє уникнути проблем із грудним вигодовуванням та запобігти порушенням мовленнєвого розвитку.

У дітей дошкільного віку прогноз також залишається досить сприятливим, проте може знадобитися більш тривалий період реабілітації та додаткові заняття з логопедом для корекції порушень мовлення, що вже сформувалися. При правильно проведеному хірургічному втручанні та подальшій логопедичній корекції більшість дітей досягають нормального рівня мовленнєвого розвитку.

У дітей шкільного віку прогноз багато в чому залежить від ступеня тяжкості анкілоглосії та ускладнень, що вже розвинулися. За наявності сформованих порушень прикусу може бути необхідним тривале ортодонтичне лікування. Проте навіть у цьому віці при комплексному підході до терапії можна досягти значного підвищення функції язика та корекції мовленнєвих порушень.

У підлітків і дорослих прогноз дещо менш сприятливий, що пов’язано з нижчою пластичністю тканин та усталеними компенсаторними механізмами. Хірургічна корекція анкілоглосії значно підвищує якість життя пацієнта, полегшує мовлення та нормалізує функцію язика.

Довгостроковий прогноз при анкілоглосії також пов’язаний із психосоціальною адаптацією пацієнта. Успішна корекція патології сприяє покращенню комунікативних навичок, підвищенню самооцінки та більш успішної соціальної інтеграції.