Що таке анальгетична нефропатія?

Анальгетична нефропатія — це хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, що характеризується некрозом сосочків нирок, викликаний хронічним застосуванням анальгетиків, таких як парацетамол, ацетилсаліцилова кислота та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП, наприклад ібупрофен). Прояви можуть варіювати від безсимптомної гематурії, стерильної піурії або протеїнурії до ознак хронічної хвороби нирок або гострої інфекції сечовивідних шляхів. З розвитком ниркової недостатності розвиваються вторинна артеріальна гіпертензія, анемія.

Серед експертів немає єдиної думки щодо довгострокової безпеки анальгетиків для пацієнтів, особливо осіб похилого віку. Ймовірно, причиною хронічної хвороби нирок є тривале надмірне застосування цих препаратів протягом багатьох років.

Анальгетична нефропатія: причини

Точна причина нефропатії, спричиненої анальгетиками / НПЗП, на сьогодні до кінця не досліджена. За оцінками експертів, розвиток нефропатії може бути пов’язаний з пригніченням синтезу простагландинів. Простагландини мають вазодилатувальну дію, покращуючи нирковий кровотік. Інгібування цього шляху може бути безпосередньою причиною нефропатії, спричиненої анальгезією. Інгібування синтезу простагландинів може призвести до високої концентрації метаболітів у мозковій речовині нирки, спричинюючи папілярний некроз, хронічний інтерстиціальний нефрит та хронічний тубулярний інтерстиціальний нефрит.

Крім того, за оцінками експертів, парацетамол та ацетилсаліцилова кислота викликають активацію ферменту моноаміноксидази. Це призводить до формування цитотоксичних метаболітів, які ковалентно зв’язуються з клітинними білками. Це спричиняє втрату клітиною важливого антиоксиданту – глутатіону. Ацетилсаліцилова кислота також може викликати роз’єднання окисного фосфорилювання та інші цитотоксичні внутрішньоклітинні метаболічні порушення, що призводять до ішемії та загибелі клітин.

Які зміни в нирках викликає анальгетична нефропатія?

Гістопатологічні ознаки анальгетичної нефропатії включають:

мононуклеарну інфільтрацію;
еозинофільні депозити;
інтерстиціальний фіброз;
склероз та гіаліноз гломерул;
склероз капілярів;
папілярні кальцифікати;
відкладення метаболітів у мозковому шарі;
папілярний некроз.

У близько 8% пацієнтів з анальгетичною нефропатією можливий розвиток перехідно-клітинної карциноми уротелію.

Анальгетична нефропатія: діагностика

Важливим є детальний збір медикаментозного анамнезу. У пацієнтів із хронічним прийомом НПЗП /анальгетиків в анамнезі захворювання зазвичай протікає безсимптомно і виявляється при планових обстеженнях.

У більшості пацієнтів діагноз встановлюється при фіксуванні відхилень у лабораторних показниках під час планового огляду або при обстеженні на наявність інших супутніх хвороб.

Перші відхилення від норми виявляють під час загального аналізу сечі. Можливі:

стерильна піурія;
гематурія (від мікро- до макрогематурії);
протеїнурія;
зниження густини сечі.

У деяких випадках можливе прогресування хронічної хвороби нирок та, зрештою, розвиток термінальної стадії ниркової недостатності без виражених симптоматичних відхилень.

Анальгетична нефропатія: симптоми

Невмотивована стомлюваність;
загальна слабкість;
ниючий біль у ділянці нирок;
сухість у роті;
прискорене сечовипускання;
підвищення артеріального тиску;
головний біль.

Можливі також супутні біль у животі, печія, диспепсичні явища, пов’язані з хронічним прийомом НПЗП або анальгетиків.

Крім того, можливий розвиток анемії.

У невеликої частини пацієнтів може фіксуватися ниркова коліка та супутня гематурія. Також можливий розвиток вторинної подагри, пов’язаної з порушенням виділення уратів із сечею.

Анальгетична нефропатія: ознаки, що виявляються під час огляду

Під час огляду можуть відзначатися блідість та сухість шкіри, пастозність обличчя, підвищення артеріального тиску.

Які методи обстеження використовують при анальгетичній нефропатії?

Загальний аналіз сечі;
аналіз сечі на стерильність;
аналіз сечі за Нечипоренком, Зимницьким;
загальний аналіз крові;
біохімічний аналіз крові із визначенням функції нирок;
рівень глюкози та електролітів у плазмі крові;
визначення співвідношення білка в сечі до креатиніну в сечі;
ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок та сечового міхура;
комп’ютерна томографія;
біопсія нирок.

Рекомендується комп’ютерна томографія черевної порожнини без контрастної речовини. Вона може допомогти виявити ознаки, що вказують на анальгетичну нефропатію, такі як зменшення маси нирки, рубцювання, зменшення об’єму нирки з нерівною поверхнею нирки та/або папілярні кальцифікати. Також можуть бути зафіксовані ознаки витончення паренхіми.

Яке лікування застосовують при анальгетичній нефропатії?

Обов’язковою для лікування анальгетичної нефропатії є відміна препарату, що спричинив нефропатію, для запобігання подальшому пошкодженню нирок.

Також важливим є проведення адекватної гідратації.

Лікування інфекцій сечовивідних шляхів та нирок необхідне для запобігання подальшому погіршенню стану.

Диференційна діагностика

Нефропатія, асоційована із цукровим діабетом;
серповидноклітинна анемія з нирковим кризом;
обструктивна уропатія;
пієлонефрит;
туберкульоз нирок;
нефропатія, спричинена вживанням алкоголю;
системний васкуліт;
тромбоз ниркових вен;
лептоспіроз.

Який прогноз при анальгетичній нефропатії?

Прояви та прогноз нефропатії, викликаної анальгетиками, варіабельні. Можливе як відновлення нормальної функції нирок, так і розвиток термінальної стадії ниркової недостатності навіть після відміни препарату.

Анальгетична нефропатія: ускладнення

Термінальна стадія ниркової недостатності;
підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень сечового міхура, як-от перехідноклітинний рак уроепітелію;
вторинна артеріальна гіпертензія;
інфекції сечовивідних шляхів.