Алгоритм дій після контакту з вірусною інфекцією (HBV, HCV, ВІЛ)

Содержание

Оцінка ризику інфікування

Ризик зараження після експозиції зумовлений типом контакту, різновидом потенційно інфікувального біологічного матеріалу, індивідуальною сприйнятливістю людини до зараження, характеристиками збудника, а також статусом пацієнта, від якого відбулося інфікування (носій інфекції або хворий на гострій стадії захворювання, і наскільки висока його контагіозність).

1. Експозиція (ситуація, що створює можливість передачі вірусу):

• • прокол шкіри інфікованим гострим інструментом (наприклад голкою або скальпелем);
  • контакт слизових оболонок (наприклад очей чи ротової порожнини) чи пошкодженої шкіри (наприклад тріщин, саден, запалених ділянок чи відкритих ран) з потенційно зараженими матеріалами, включно з кров’ю, тканинами чи біологічними рідинами пацієнта (необхідно пам’ятати, що за умови непошкодженої шкіри — ризик є мінімальним);
  • будь-який прямий контакт із високими концентраціями частинок вірусів гепатиту В
    (HBV), гепатиту C (HCV) або вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в умовах лабораторних досліджень;
  • укус людини (джерелом зараження може бути як та, що кусає, так і укушена людина) — таке фіксується дуже рідко.

2. Інфекційний матеріал — це біологічна субстанція, що містить достатню кількість інфекційних частинок, необхідних для зараження, і для якої існує задокументована можливість передачі інфекції. Найбільш високий ризик зараження HBV, HCV та ВІЛ пов’язаний із кров’ю. До інших інфекційних біологічних матеріалів належать спинномозкова, суглобова, перитонеальна, перикардіальна рідини, навколоплідні води, нефіксовані тканинні зразки, клітинні культури, інфіковані вірусом, а також слина (тільки при інфікуванні HBV через пошкодження шкіри — наприклад, укуси), вагінальні виділення та сперма. У клінічній практиці не вважаються інфекційним матеріалом (у якому або відсутній конкретний мікроорганізм, або не описана можливість передачі інфекції): кал, сеча, блювання, мокротиння, виділення з носа, сльози та піт, за умови відсутності видимих домішок крові.
3. Етіологічний фактор.

HBV — у осіб, які не мають імунітету до HBV, ймовірність зараження при уколі голкою або іншому травматичному контакті з інфікованою кров’ю залежить від серологічного статусу пацієнта, що послужив джерелом зараження (так званого джерела експозиції):

а) за наявності HBsAg(+) та HBeAg(+) ймовірність розвитку клінічно вираженого вірусного гепатиту B становить 22–31%, а безсимптомної інфекції — 37–62%;

б) за наявності HBsAg(+) та відсутності HBeAg(−) ризик інфікування є нижчим і становить 1–6% для маніфестної інфекції та 23–37% — для безсимптомної.

HCV — ризик зараження через кров порівняно невисокий і оцінюється = в близько 1,8% при уколі інфікованою голкою, а при контакті із зараженими слизовими оболонками він ще нижчий. Випадки зараження через пошкоджену або непошкоджену шкіру не описані. Ризик передачі інфекції через інші рідини організму (крім крові) є дуже низьким.

ВІЛ — хоча ВІЛ може міститись у слині, сльозах, сечі та інших рідинах організму, випадки передачі інфекції при прямому контакті з таким біологічним матеріалом у медичній практиці не зареєстровані. Це твердження також поширюється на блювотні маси та аерозолі, що виникають під час проведення деяких медичних процедур (наприклад стоматологічних маніпуляцій, розтину в морзі, хірургічних операцій). Ризик зараження ВІЛ оцінюється так:

а) при уколі голкою або порізом іншим гострим інструментом (наприклад скальпелем) — близько 0,3%;

б) при попаданні крові на слизові оболонки чи непошкоджену шкіру — близько 0,1%;

в) якщо пацієнт, який є джерелом інфекції, отримує антиретровірусну терапію, ризик зараження знижується щонайменше у 79 разів порівняно з експозицією до крові пацієнта без лікування.

Фактори, що підвищують ризик зараження, включають високу концентрацію вірусу в крові пацієнта-джерела (що характерно для передсероконверсійного періоду та просунутої стадії синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу)), глибокі поранення, наявність видимої крові на інструментах, що стали причиною інфікування, а також використання голки з широким просвітом центрального каналу.

Тактика після експозиції, профілактика

Кожному медичному працівнику, а також студентам та учням медичних навчальних закладів, які контактують з пацієнтами або потенційно інфекційними біологічними рідинами (особливо з кров’ю), та не мають імунітету до HBV, необхідно пройти повний курс вакцинації проти гепатиту B (3 дози) з подальшою оцінкою рівня захисної відповіді.

Слід суворо дотримуватися заходів неспецифічної профілактики зараження у медичних закладах. До них належать обов’язкове використання індивідуальних засобів захисту та мінімізація контакту з кров’ю та інфікованими інструментами, такими як використання спеціальних контейнерів для утилізації використаних голок та шприців, уникнення повернення використаних голок у захисні ковпачки, застосування рукавичок, масок та захисних окулярів, миття рук, дезінфекція забруднень.

Загальні принципи тактики після експозиції

• Обробка місця пошкодження — ретельно промийте рану великою кількістю води з милом, уникаючи зупинки кровотечі або видавлювання крові з рани. Не застосовуйте антисептики та дезінфекційні засоби. Якщо забруднення зазнала слизова оболонка, ретельно промийте її фізіологічним розчином (0,9% NaCl) або чистою водою. Негайно поінформуйте про експозицію уповноваженого лікаря, який знає та координує алгоритм дій у таких випадках.
• Оцінка ризику інфікування ґрунтується на таких аспектах:

1. 1. Тип контакту — пошкодження шкіри інфікованим предметом (наприклад голкою), забруднення слизових оболонок або пошкодженої шкіри, укус з кровотечею.
   2. Характер можливого джерела інфекції — кров, рідина з домішкою крові, інші потенційно інфіковані рідини чи тканини, концентровані вірусні частки.

• Оцініть, чи інфіковано пацієнта-джерело (у разі, якщо експозиція пов’язана з високим ризиком зараження). Для цього використовуйте такі підходи:
  • аналіз клінічної картини та епідеміологічних факторів;
  • результати лабораторних досліджень плазми крові пацієнта на наявність HBsAg, антитіл до HCV та ВІЛ (anti-HCV та anti-HIV);
  • не слід проводити лабораторні дослідження гострих предметів (наприклад голок або скальпелів), якими було завдано поранення, на наявність вірусів HBV, HCV або ВІЛ.
• Проведіть обстеження постраждалого працівника — визначте його імунний статус щодо HBV (історія вакцинації, рівень анти-HBs через 1–2 міс після завершення курсу щеплень), зберіть дані анамнезу: наявність хронічних захворювань, прийом лікарських засобів, період вагітності або годування грудьми.
• Почніть відповідну профілактичну терапію (якщо ризик зараження дійсно існує), виходячи з передбачуваного збудника у пацієнта-джерела. Дайте потерпілому працівникові рекомендації щодо подальших дій після контакту з інфекцією та організуйте планові візити для проведення контрольних аналізів та моніторингу стану здоров’я.

Специфічна тактика

HBV — проведіть визначення HBsAg у пацієнта-джерела (якщо можливо), а також виконайте серологічні дослідження у потерпілого для оцінки його сприйнятливості до інфекції (HBsAg, анти-HBc; у раніше вакцинованих — титр анти-HBs), якщо цей показник не було визначено після завершення основного курсу вакцинації. В якості профілактики можна застосовувати або вакцину проти HBV, або комбінацію вакцини та імуноглобуліну анти-HBs (HBIG), або лише HBIG. Вибір методу профілактики визначається історією щеплень потерпілого, а також доступністю даних про пацієнта-джерело та його серологічний статус. Почати профілактику слід якнайшвидше — бажано протягом перших 24 год, але не пізніше 7 діб після контакту. Якщо вибрано комбіновану профілактику (вакцину + HBIG), їх введення має бути здійснено в один день. Для моніторингу особи, яка зазнала експозиції до HBV, рекомендується визначати анти-HBc через 6 міс після інциденту.

HCV — нині немає специфічної післяекспозиційної профілактики для HCV: відсутні як вакцина, так і специфічний анти-HCV імуноглобулін. Також не рекомендується застосовувати поліклональні імуноглобуліни людини або противірусні препарати (наприклад IFN-α, рибавірин) для запобігання інфікуванню після контакту.

Тактика ведення:

• в день контакту слід провести аналіз плазми крові людини, яка постраждала, на наявність анти-HCV антитіл (для виключення раніше не виявленого гепатиту C). При підозрі на зараження повторне дослідження виконується через 3 і 6 міс, або раніше в разі розвитку симптомів, що вказують на гострий вірусний гепатит C. При отриманні позитивного результату анти-HCV слід підтвердити наявність інфекції за допомогою якісного тесту на РНК HCV в плазмі крові;
• у разі встановлення діагнозу гострого вірусного гепатиту C у потерпілого можливий розгляд питання про призначення противірусної терапії.

ВІЛ:

• протягом кількох годин після контакту з матеріалом, що містить ВІЛ, необхідно проконсультувати постраждалого з фахівцем у галузі лікування ВІЛ-інфекції;
• визначити серологічний статус пацієнта-джерела (якщо можливо), використовуючи сучасні тести IV покоління (HIV Ag/Ab), а також зібрати дані про його захворювання та терапію, що проводиться;
• запропонувати потерпілому здати кров для аналізу на наявність антитіл до ВІЛ (для визначення початкового серологічного статусу);
• за наявності показань якнайшвидше (оптимально протягом 1–2 год, але не пізніше 48 год, у виняткових випадках — до 72 год після контакту) розпочати медикаментозну профілактику інфікування. Для цього застосовується комбінація з 3 антиретровірусних препаратів: 2 нуклеозидних або нуклеотидних інгібіторів зворотної транскриптази (наприклад зидовудин + ламівудін або емтрицитабін) і/або інгібітору протеаз (наприклад дарунавір з ритонавіром), або інгібітора інтегрази (ралтегравір);
• за наявності сумнівів щодо вагітності у потерпілої рекомендується виконати тест на вагітність. Протягом щонайменше 2 тиж слід моніторувати побічні ефекти препаратів (включно із загальним аналізом крові, печінковими ферментами та біохімічними показниками функції нирок);
• проведіть серологічне тестування на ВІЛ у день експозиції, потім через 6 тиж, 3 та 6 міс (з використанням тестів IV покоління — HIV Ag/Ab); при цьому додаткові випробування на РНК ВІЛ у контрольних дослідженнях не рекомендуються. З виникненням ознак, що вказують на гостру ретровірусну інфекцію, слід провести позапланове обстеження;
• організуйте контрольний візит протягом 72 год після початку антиретровірусної профілактики, щоб за необхідності скоригувати тактику залежно від нових даних (наприклад результатів тестування пацієнта-джерела на ВІЛ);
• до того часу, поки інфікування ВІЛ остаточно виключено, слід розглядати потерпілого як потенційно зараженого. Для запобігання можливої передачі інфекції іншим людям необхідно дотримуватися запобіжних заходів: утримуватися від статевих контактів або використовувати презервативи, не здавати кров, сперму чи органи для трансплантації, уникати вагітності та припинити годування грудьми.
• припиніть фармакологічну профілактику, якщо вдасться виключити наявність ВІЛ-інфекції у пацієнта-джерела;
• у осіб, яким у зв’язку із сексуальною експозицією було призначено постекспозиційну профілактику, слід оцінити необхідність преекспозиційної медикаментозної профілактики. У разі продовження ризикованої поведінки рекомендується розпочинати її одразу після завершення курсу постекспозиційної профілактики.