Що таке алергічний бронхолегеневий аспергільоз?

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз (АБЛА) — це імунопатологічне захворювання, яке розвивається переважно у пацієнтів з бронхіальною астмою або муковісцидозом. Патологія пов’язана з тим, що грибок Aspergillus fumigatus колонізує бронхи і це спричиняє алергічну реакцію з еозинофільною інфільтрацією легеневої тканини. Типові прояви хвороби — це рецидивний кашель, послаблення контролю за бронхіальною астмою, гіпереозинофілія, транзиторні інфільтрати при комп’ютерній томографії (КТ) та підвищений рівень імуноглобулінів (Ig) E.

Клінічно захворювання може мати перебіг із загостреннями, під час яких формуються щільні слизові оболонки, бронхоектази та стійкі інфільтрати в легенях. За відсутності своєчасного лікування можливе ремоделювання бронхів та хронічне зниження функції легень.

На відміну від АБЛА, інвазивний аспергільоз є інфекційним ураженням з прямим проникненням грибів роду Aspergillus в легеневу тканину і судини. Він частіше розвивається у імунокомпрометованих пацієнтів, включно з хворими на онкогематологічні захворювання, після трансплантації органів або при тривалій нейтропенії. Інвазивний аспергільоз характеризується тяжким перебігом, гарячкою, задишкою, кровохарканням та типовими радіологічними ознаками, які виявляються при КТ легень (симптом «півмісяця», «гало» та ін.).

АБЛА є нерідкою причиною легеневої еозинофілії, особливо у осіб з бронхіальною астмою та муковісцидозом. Частота фіксації захворювання різна. Наприклад, у Великій Британії АБЛА діагностують досить часто: у 10–20% хворих на бронхіальну астму, при цьому на його частку припадає до 50% усіх випадків еозинофілії легень. Тому АБЛА вважається важливою нозологією у практиці пульмонологів цієї країни.

У США частота захворювання нижча: його виявляють у 1–2% пацієнтів із бронхіальною астмою та у 2–5% хворих із муковісцидозом. Це може бути пов’язано як з відмінностями у діагностичних підходах, так і факторами довкілля.

При ранній діагностиці та своєчасному лікуванні АБЛА можливо уникнути хронічного пошкодження бронхів та прогресуючого зниження функції легень.

Етіологія, патогенез. Чому розвивається АБЛА?

АБЛА супроводжується затяжною колонізацією бронхів грибами роду Aspergillus, що призводить до активації імунної системи та вироблення антитіл IgE та IgG.

Антитіла класу IgE відіграють ключову роль у реакціях негайного типу, що виявляються бронхоспазмом, еозинофілією периферичної крові та позитивною реакцією шкіри на антигени A. fumigatus. Ці імунні відповіді є основою характерних симптомів, що дозволяє використовувати шкірні тести в діагностиці захворювання.

Антитіла класу IgG, зокрема преципітувальні антитіла, виявляються в плазмі крові пацієнтів з АБЛА, що підтверджує активну імунну відповідь на грибковий антиген.

Істотний внесок патогенезу — еозинофільна інфільтрація легеневої тканини. Еозинофіли виділяють низку токсичних речовин, включно з основним білком та еозинофільним катіонним білком, що призводить до місцевого пошкодження тканин, ремоделювання бронхіальних стінок та формування бронхоектазів.

Клінічна картина, стадії захворювання

АБЛА має хвилеподібний перебіг, проходячи через 5 стадій, кожна з яких відображає прогресування запального та структурного ураження легень:

Гостра стадія

Маніфестує загостренням симптомів бронхіальної астми, збільшенням вираженості кашлю, розвитком гарячки. Однією з характерних ознак є відходження коричневих слизово-гнійних пробок, які містять колонії Aspergillus та клітинні елементи запалення.

Ремісія

Після лікування або мимоволі настає фаза стабілізації симптомів, зниження рівня IgE та запальних маркерів. Однак навіть у цей період зберігається ризик рецидиву при повторній експозиції до грибкового антигену.

Загострення

Характеризується повторним сплеском симптомів бронхіальної астми, збільшенням вираженості кашлю, підвищенням температури тіла, відновленням виділення коричневих пробок, а також зростанням рівня IgE. Часті загострення свідчать про недостатній контроль захворювання.

Стероїдозалежна бронхіальна астма

На цьому етапі пацієнти потребують постійної терапії глюкокортикостероїдами, оскільки спроби їх відміни призводять до повторного погіршення стану. Незважаючи на лікування, що проводиться, розвивається стійка дихальна симптоматика.

Дифузний пневмофіброз та бронхоектази

Фінальна стадія патології з формуванням незворотних структурних змін у легенях — фіброзом та бронхоектазами, що значно знижує дихальну функцію та якість життя пацієнта.

Діагностика АБЛА

Допоміжні обстеження

За допомогою рентгенографії грудної клітки при АБЛА можна отримати інформацію як при гострих, так і хронічних стадіях захворювання. У гострий період часто виявляється альвеолярна консолідація, нерідко у вигляді смугастих або осередкових затемнень, пов’язаних з обструкцією бронхів слизовими оболонками.

Однією з характерних рис АБЛА є рецидивний характер інфільтратів, які можуть повертатися в ті ж ділянки легень при повторних загостреннях.

До додаткових ознак належать:

осередки зниженої легкості, пов’язані з бронхіальною обструкцією;
ателектази, переважно проксимальні, часто заповнені слизом;
округлі або овальні тіні, що імітують пухлини, але є результатом закупорки бронхів.

На хронічних стадіях можуть формуватися гранулематозні зміни в парабронхіальній зоні, відомі як бронхоектатичний гранулематоз — це виражені запально-фіброзні реакції, які розвиваються навколо уражених бронхів.

Діагностичні критерії

Діагноз АБЛА встановлюється на підставі сукупності клінічних, лабораторних та візуалізаційних ознак. Найбільш визнаним підходом є наявність не менше 6 з наступних 7 діагностичних критеріїв:

Наявність атопічної бронхіальної астми чи муковісцидозу і натомість яких зазвичай розвивається АБЛА.
Еозинофілія у периферичній крові, яка перевищує 1000 клітин/мкл, що відображає системну алергічну реакцію.
Позитивний шкірний тест на чутливість до антигенів Aspergillus fumigatus.
Виявлення преципітувальних IgG-антитіл до A. fumigatus, що вказують на активну імунну реакцію.
Підвищений загальний IgE чи наявність специфічних IgE до A. fumigatus — ключовий показник сенсибілізації.
Інфільтрати в легенях, які часто рецидивують, що підтверджується рентгенологічно або при КТ.
Проксимальні бронхоектази, які виявляються при КТ легень, — патогномонічна ознака АБЛА.

Правильна інтерпретація цих критеріїв дозволяє відрізнити АБЛА від інших причин легеневої еозинофілії, включно з інвазивними формами аспергільозу та паразитарними захворюваннями.

Диференційний діагноз АБЛА

АБЛА необхідно диференціювати з низкою захворювань, які також супроводжуються еозинофільною інфільтрацією легень:

Інші форми легеневої еозинофілії

паразитарні інвазії (наприклад аскаридоз, токсокароз);
реакції на лікарські засоби;
ідіопатичні еозинофільні пневмонії (гостра та хронічна форми).

Вони часто супроводжуються еозинофілією крові та інфільтратами в легенях, але не пов’язані з грибковими антигенами і не супроводжуються характерними бронхоектазами.

Криптогенна організуюча пневмонія (КОП)

КОП може нагадувати АБЛА за рентгенологічною картиною (мігрувальні інфільтрати), однак:

не супроводжується вираженою еозинофілією;
відсутні імунологічні маркери сенсибілізації до Aspergillus;
немає характерних слизових пробок та бронхоектазів.

Еозинофільний гранулематоз з васкулітом (ЕГВ, раніше — синдром Черджа — Стросс)

Це системне аутоімунне захворювання, яке може мімікрувати під АБЛА на початкових стадіях:

виражена еозинофілія;
бронхіальна астма в анамнезі;
інфільтрати у легенях.

Однак згодом виявляються системні ознаки:

васкуліт шкіри, мононейропатії, ураження нирок,
наявність ANCA-антитіл (зокрема p-ANCA), що відрізняє ЕГВ від АБЛА.

Лікування АБЛА

Лікування АБЛА спрямоване на зменшення вираженості запалення, контроль симптомів бронхіальної астми та запобігання структурному пошкодженню легеневої тканини.

Загострення АБЛА

При епізодах загострення призначається преднізон у дозі 0,5 мг/кг/добу всередину, що сприяє швидкому зменшенню вираженості запалення та усуненню гострих симптомів. Тривалість курсу підбирається індивідуально залежно від клінічної відповіді.

Хронічний або рецидивний перебіг

Для пацієнтів з частими рецидивами або ознаками прогресуючого ураження легень (у тому числі формуванням бронхоектазів) необхідна тривала кортикостероїдна терапія з можливим переходом на підтримувальні дози.

Альтернативна терапія

При недостатній ефективності глюкокортикостероїдів або наявності протипоказань до схеми терапії рекомендується додати протигрибковий препарат ітраконазолу в дозі 200 мг/добу. Його застосування сприяє зниженню грибкового навантаження та зменшенню вираженості імунної сенсибілізації, що може дозволити знизити дозу кортикостероїдів та ризик їх побічних ефектів.

Комбінація протизапальної та антимікотичної терапії посилює контроль захворювання та попереджає розвиток незворотних змін у легенях.

Прогноз АБЛА

АБЛА може бути дуже варіабельним залежно від індивідуальної чутливості пацієнта, частоти контакту з антигеном та своєчасності розпочатого лікування.

Як правило, при адекватній терапії гострі зміни у легенях зникають, включно з інфільтратами та запальними проявами. Однак захворювання має схильність до рецидивів, особливо за відсутності контролю над бронхіальною астмою, повторної експозиції до Aspergillus fumigatus або недотримання схеми лікування.

При хронічному та погано контрольованому перебігу АБЛА існує ризик тривалого пошкодження паренхіми легень. Це може виражатися у формуванні персистивних бронхоектазів, пневмофіброзу та зниженні легеневої функції, що значно впливає на якість життя пацієнта.