Агонія

Содержание

Визначення

Стан агонії зазвичай передує смерті, і напередодні нього нерідко настає так званий передагональний етап. Агонія може тривати від кількох годин до доби і більше, якщо тільки смерть не настає раптово, наприклад, унаслідок масивного крововиливу або тромбоемболії легеневої артерії.

Визначити, що у пацієнта настає термінальний період, буває непросто. Не існує строго певного набору ознак, які однозначно вказують на початок процесу вмирання. У зв’язку з цим найважливішим кроком є виключення всіх потенційно оборотних причин погіршення стану хворого.

У разі виникнення сумнівів щодо того, чи це останні дні життя пацієнта, бажано проконсультуватися з фахівцем, який має досвід ведення термінальних хворих та надання паліативної допомоги. Безперервне та уважне спостереження стану пацієнта є обов’язковим, оскільки у деяких хворих можливе короткочасне покращення стану здоров’я, що потребує термінової переоцінки та перегляду терапевтичної тактики.

У більшості пацієнтів у передсмертний період відмічається пригнічення свідомості, що суттєво обмежує можливість вербального спілкування. Проте про фізичний дискомфорт — це може бути спрага, гарячка, незручне положення тіла або затримка сечі — людина може повідомляти невербально: занепокоєнням, вираженням болю на обличчі, стогонами або епізодами психомоторного збудження. Такі прояви часто сприймаються персоналом як показові сигнали страждання, ніж слова.

Фізичні ознаки смерті включають загострені риси обличчя, ниткоподібний і слабкий пульс, а також охолодження і збліднення кінцівок. Дихання стає хрипким, неритмічним та уривчастим. Помітні гучні дихальні хрипи, причиною яких є скупчення секрету у верхніх дихальних шляхах, особливо в гортані та трахеї. Ці так звані «передсмертні хрипи» не є ознакою страждання, але можуть викликати тривогу у родичів, які спостерігають за процесом вмирання.

Основні правила

1. Комплексна допомога у процесі вмирання має бути спрямована на всебічне розпізнавання та мінімізацію фізичних, психологічних, соціальних та духовних страждань пацієнта. Такий підхід дозволяє забезпечити максимально гуманне та гідне завершення життя.
2. Якісний догляд неможливий без участі близької людини, яка є поруч із пацієнтом. Ця особа повинна відчувати підтримку з боку медичного персоналу, який має досвід ведення термінальних хворих. Важливим елементом є чесне та відкрите спілкування з пацієнтом (наскільки це дозволяє його стан) та його членами сім’ї з питань догляду в останні години життя, а також щодо дій після смерті. Кожне втручання та рішення повинні ухвалюватися індивідуально, виходячи з потреб та найкращих інтересів присмертного. Слід поважати волю як пацієнта, так і його родичів.
3. Необхідно забезпечити комфортне становище тіла хворого, що сприяє полегшенню дихання, зменшенню вираженості больових відчуттів та забезпечення відчуття спокою.
4. Догляд у передсмертний період має бути максимально щадним: обмежитися лише найнеобхіднішими маніпуляціями, уникати гучних звуків та яскравого освітлення, а також не допускати присутності більш ніж 1–2 осіб одночасно біля ліжка пацієнта, щоб зберегти атмосферу спокою та усамітнення.
5. Усі потенційно болісні втручання слід виконувати лише із застосуванням адекватної аналгезії та/або седації. Це особливо важливо в термінальний період, коли першочерговим завданням стає збереження комфорту та недопущення страждання хворого.
6. При догляді за особою, що вмирає, переважно використовувати абсорбувальні засоби (наприклад підгузки) і звести до мінімуму використання уретрального катетера. Однак при розвитку болю, пов’язаного з переповненням сечового міхура, показана катетеризація, яку слід проводити тільки після попереднього знеболення уретри (наприклад лідокаїновим гелем) та за необхідності — із застосуванням седації, наприклад, з мідазоламом.
7. Стан пацієнта та вираженість симптомів необхідно постійно контролювати. Ефективність терапії повинна регулярно переоцінюватися, щоб вчасно скоригувати підхід до лікування та забезпечити максимальне полегшення стану хворого.
8. Якщо пацієнт свідомий і у нього відсутні порушення ковтання, допустимо пропонувати йому невелику кількість улюблених напоїв і регулярно зволожувати слизову оболонку рота та язика. Питання про необхідність гідратації слід вирішувати індивідуально з урахуванням потенційної користі (наприклад запобіганню зневодненню, корекції делірію, збільшенню виведення препаратів) та можливих негативних наслідків (включно з набряками, збільшенням виділення мокротиння та зменшення хрипів, набряком легень або локалізованим болем). Ефективність інфузійної терапії повинна ретельно контролюватися, і рішення про її подовження чи припинення ухвалюється на підставі клінічної динаміки.
9. Останніми днями та годинами життя пацієнту слід відмінити всі лікарські засоби, які не несуть відчутної користі в умовах майбутнього завершення життя. Основна увага в цей період має бути зосереджена виключно на симптоматичному лікуванні, спрямованому на зменшення вираженості страждань та забезпечення максимального комфорту.

У термінальній стадії, особливо у фазі агонії, фармакотерапія має бути мінімізована та обмежуватися лише препаратами, необхідними для контролю болю, задишки, тривоги, делірію, нудоти та блювання. При цьому слід адаптувати шляхи введення лікарських засобів залежно від стану пацієнта: за неможливості прийому внутрішньо — перехід на підшкірне або за певних показань (наприклад тромбоцитопенії) — внутрішньовенне введення.

Найчастіше призначувані препарати та терапевтичні підходи:

• трамадол — при помірному болю можливий перехід на підшкірний шлях введення в еквівалентній дозі пероральної форми.
• Морфін — препарат вибору при вираженому болю та задишці. Підшкірна доза повинна бути знижена до ⅓–½ від пероральної або вводитися в початковій дозі 1,5–2,5 мг для знеболення та 1–2 мг — для контролю диспное. При застосуванні морфіну слід також подбати про профілактику нудоти.
• Галоперидол — ефективний у мінімізації нудоти, блювання та психомоторного збудження. Застосовується у дозах 0,5–2,5 мг підшкірно.
• Мідазолам — застосовується при вираженому занепокоєнні, тривозі або задишці, що не купірується морфіном. Початкова доза становить 1–1,5 мг п/к.
• Бутилскополамін (групи спазмолітиків-антихолінергіків) — може застосовуватися для зменшення вираженості салівації і так званих передсмертних хрипів. Рекомендована початкова доза — 10–20 мг п/к.

Схема призначень лікарських засобів має бути гнучкою, відповідати індивідуальним симптомам пацієнта та переглядатися в міру зміни клінічної картини. Підхід має бути максимально гуманним з фокусом на зменшення вираженості страждань, пошану до особистості присмертного та підтримання його гідності до останнього моменту. Повторне застосування симптоматичних препаратів припустимо в разі їх ефективності та належному профілі переносимості. Дози можуть повторюватися залежно від тривалості дії конкретного лікарського засобу (наприклад морфін вводять кожні 4–6 год, а при збільшенні вираженості симптомів — додатково за вимогою). У випадках, коли потрібне стабільне та безперервне зниження ступеня тяжкості симптомів, рекомендується перехід на постійну інфузію з індивідуальною титрацією дози в межах терапевтичного діапазону залежно від клінічної відповіді.

Важливо враховувати, що в термінальний період у більшості пацієнтів відзначається прогресивне погіршення функції печінки та нирок, що знижує швидкість метаболізму та виведення препаратів, які вводяться. Тому необхідно бути обережними при підборі доз і частоті введення, щоб уникнути накопичення діючої речовини та розвитку побічних ефектів.

Основна мета терапії — ефективне усунення симптомів при мінімізації небажаних реакцій, особливо небезпечна надмірна седація, яка може передчасно позбавити пацієнта усвідомленого контакту з близькими. Тому терапевтичні рішення повинні ухвалюватися з урахуванням балансу між зменшенням вираженості страждань і збереженням якості життя в час, що залишився.

10. Якщо раніше пацієнт отримував трансдермальні форми опіоїдів і больовий синдром був ефективно контрольований, доцільно продовжити таку терапію. Однак при ослабленні аналгезії можна додатково призначити підшкірне введення опіоїдного анальгетика (наприклад морфіну).

За умов, що порушують абсорбцію опіоїдів з трансдермальної системи, таких як гарячка, гіпоперфузія, підвищене потовиділення, — трансдермальний пластир слід видалити і продовжити аналгезію за допомогою підшкірного введення.

Якщо пацієнт повідомляє про розвиток болю, вводиться додаткова доза анальгетика підшкірно з можливістю повторного введення через 30 хв при недостатньому ефекті. При цьому слід враховувати можливе уповільнення всмоктування препарату через централізацію кровообігу в термінальній стадії та за необхідності збільшити інтервал між ін’єкціями. Однак у випадках вираженого болю допустиме скорочення інтервалу між дозами.

Якщо доза, що застосовується, виявляється недостатньою, рекомендується підвищити її на 30–50%. У випадках, коли доступна внутрішньовенна лінія, і при фіксації вираженого болю, можна ввести 1 мг морфіну внутрішньовенно незалежно від раніше застосовуваних опіоїдів (перорально підшкірно або трансдермально). Повторні дози допустимі кожні 10 хв, а за значно вираженого болю — інтервал може бути скорочений до 5 хв. При цьому слід безперервно контролювати клінічний ефект та ознаки надмірної седації або пригнічення дихання.

• При вираженій задишці, коли вона недостатньо усувається морфіном і супроводжується тривогою, слід призначити мідазолам. Препарат вводять підшкірно у дозі 1–1,5 мг або внутрішньовенно в дозі 0,5 мг. За необхідності можливе використання безперервної інфузії в добовій дозі 5–10 мг та вище з індивідуальною корекцією залежно від клінічної реакції. Мета терапії — досягнення адекватного седативного ефекту та контроль симптому задухи.
• При делірії та психомоторному збудженні призначають галоперидол, що вводиться підшкірно як повторно, так і у вигляді постійної інфузії. Терапія починається з доз 0,5–2,5 мг і може бути підвищена до 10 мг на добу залежно від симптомів і переносимості.
• У разі появи характерних хрипів особи, що вмирає (унаслідок накопичення секрету у верхніх дихальних шляхах), можлива позитивна реакція на зміну положення тіла пацієнта (наприклад на бік) та застосування бутилброміду гіосцину, як описано раніше. Також допускається акуратна аспірація секрету з ротоглотки, якщо це не викликає дискомфорту чи занепокоєння у пацієнта. Родичам необхідно пояснити, що характерні дихальні хрипи, хоч і звучать тривожно, не вказують на страждання і, як правило, не відчуваються самим пацієнтом.
• Гіпертермію (гарячку) слід контролювати, застосовувати жарознижувальні засоби. Перевагу надають парацетамолу або метамізолу натрію, які можуть вводитися ректально або внутрішньовенно залежно від стану хворого та доступного шляху введення.
• Паліативна седація може бути виправдана в разі, якщо у пацієнта розвиваються неконтрольовані, стійкі до лікування симптоми, що викликають виражені фізичні чи психічні страждання. Рішення про проведення седації має ухвалюватися міждисциплінарною командою з урахуванням етичних та правових норм, а також з повагою до волі пацієнта та його сім’ї.
• Напередодні смерті хворі часто відчувають внутрішню тривогу, пов’язану не тільки зі страхом болю, задухи або фізичного страждання, але й з хвилюванням за долю своїх близьких. Емоційна напруга може підвищуватися усвідомленням того, що найдорожчі люди будуть поряд у момент смерті. Тому дуже важливо створити для особи, що вмирає, умови, в яких він зможе попрощатися з сім’єю, висловити свої почуття, задовольнити важливі духовні чи релігійні потреби та завершити життєвий шлях в атмосфері душевного спокою та поваги.
• Відразу після смерті необхідно забезпечити делікатне та поважне поводження з тілом померлого. Усі дії з догляду повинні виконуватися зі збереженням гідності особистості та з увагою до цінностей, важливим для нього самого та для його сім’ї. Це включає не лише фізичний догляд, а й увагу до культурних, релігійних чи індивідуальних традицій, пов’язаних із прощанням.
• Особливу увагу слід приділити близьким особи, що вмирає, для яких цей процес є не лише втратою, а й глибокою психологічною травмою. Необхідно створити атмосферу підтримки та співчуття, засновану на чуйному спілкуванні, своєчасному інформуванні про стан пацієнта, заходи, що вживаються, і можливі зміни. Важливо забезпечити можливість постійної присутності родичів біля ліжка пацієнта — навіть такі дрібниці, як надання додаткового стільця, відіграють роль. Рідним має бути надано час та простір для прощання. Крім того, за можливості потрібно запропонувати доступ до психологічної чи духовної допомоги в період жалоби, щоб полегшити адаптацію до втрати та відновлення після неї.