Агенезія нирки

Визначення

Агенезія нирки — це вроджена відсутність однієї (одностороння агенезія нирок — ОАН) або обох нирок (двостороння агенезія нирок — ДАН).

Агенезія нирки належить до спектру вроджених аномалій нирок та сечовивідних шляхів (ВАНСШ; Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract — CAKUT), які також асоційовані з іншими вродженими вадами розвитку. ВАНСШ становлять до 20% усіх вроджених аномалій, їх виявляють у близько 0,1–1,0% новонароджених. У більшості випадків діагностика проводиться у II триместр вагітності при ультразвуковому дослідженні (УЗД) (Plutecki D. et al., 2023). Історично відзначається більш висока поширеність ВАНСШ у чоловіків: у ранніх аутопсійних дослідженнях близько 75% випадків припадало на чоловічу стать та 25% — на жіночу (Kirschen G.W. et al., 2024).

Поширеність ОАН становить 2,6–20:10 000 новонароджених. Цей стан частіше діагностують в осіб чоловічої статі,  він уражує переважно ліву нирку. Згідно з результатами досліджень, заснованих на даних УЗД, поширеність ОАН становить близько 1:2000 вагітностей (Sepulveda W. et al., 2025). Поширеність ДАН — близько 1:7700–30 000 живонароджених (Kirschen G.W. et al., 2024).

Причини агенезії нирки

Етіологія агенезії нирки в більшості випадків залишається невідомою, проте вважається багатофакторною.

Розвиток нирок у людини починається в I триместр вагітності та включає 3 послідовні стадії: пронефрос, мезонефрос та метанефрос. Пронефрос є транзиторною структурою, що складається з простих канальців і формується на 3-му тижні гестації, тоді як мезонефрос розвивається на 4-му тижні.

Зачаток сечоводу формується на 5-му тижні вагітності в результаті відгалуження від мезонефричної (вольфової) протоки та її інвазії в метанефричну мезенхіму. Взаємодія між кінцевими гілками сечоводного зачатку та метанефричною мезенхімою забезпечує індукцію нефрогенезу, зумовлюючи диференціювання мезенхіми в епітеліальні структури нефрону (Yang H. et al., 2024).

З ембріологічної точки зору, агенезія нирки є наслідком порушення нормальної взаємодії між сечоводним зачатком та метанефрогенною мезенхімою, що призводить до відсутності формування остаточної (метанефричної) нирки. Цей процес відбувається на ранніх етапах ембріогенезу, приблизно на 5–7-му тижні гестації.

Порушення розвитку мезонефросу та пов’язаних з ним ембріональних структур можуть призводити не лише до агенезії нирки внаслідок відсутності індукції метанефросу з боку сечоводного зачатку, а й до супутніх аномалій внутрішніх статевих органів. Це пояснюється тісним ембріологічним зв’язком між розвитком сечової та репродуктивної систем, включно з формування та подальшим диференціюванням вольфових (мезонефральних) та мюллерових (парамезонефральних) проток.

Агенезія нирок може бути пов’язана з низкою хромосомних аномалій — трисомією 7, 10, 21, 22; мозаїцизмом 45X, синдромом Шерешевського — Тернера та мікроделецією 22q11 (Asadov D. et al., 2026).

ОАН також може бути асоційована з мутаціями в низці генів, що беруть участь у розвитку сечової системи, зокрема RET (10q11.2), BMP4 (14q22-q23), FRAS1 (4q21.21), FREM1 (9p22.3) та UPK3A (22q13.31).

У поодиноких випадках ДАН пов’язана з мутаціями в генах RET, FGF20 (8p22) або ITGA8 (10p13). Крім генетичних факторів, важливу роль відіграють і тератогенні дії: цукровий діабет у матері, а також прийом певних лікарських засобів у період вагітності можуть підвищувати ризик розвитку цієї аномалії.

ОАН може супроводжуватися іншими вродженими дефектами (найчастіше зачіпають сечостатеву систему). До них належать:

• вроджені вади серця;
• скелетні аномалії: наприклад, клишоногість (еквіноварусна деформація);
• синдром бранхіо-ото-ренальної дисплазії (БОР-синдром, синдром Мельника — Фрейзера);
• синдром Поттера;
• асоціація VACTERL (дефекти хребта (V), атрезія ануса (A), вади серця (C), трахеостравохідна нориця (TE), аномалії нирок (R) та аномалії кінцівок (L);
• кісти сім’яних пухирців (у чоловіків);
• агенезія сім’яних пухирців;
• агенезія іпсилатеральної або обох сім’явивідних проток (у чоловіків);
• кісти протоки Гартнера (у жінок);
• агенезія надниркових залоз;
• сиреномелія («синдром русалки»);
• анемія Даймонда — Блекфана;
• аномалії мюллерових проток / асоціація MURCS (аплазія мюллерових проток, агенезія нирок та сомітні аномалії);
• синдром Каллмана (гіпогонадотропний гіпогонадизм та аносмія);
• синдром Майєра — Рокитанського — Кустера — Хаузера (аплазія матки та верхньої частини піхви);
• синдром Циннера (обструкція сім’явивідних шляхів, кіста сім’яного пухирця);
• синдром Херліна — Вернера — Вундерліха / OHVIRA (обструкція гемівагіни та іпсилатеральні урогенітальні аномалії) (Kirschen G.W. et al., 2024).

ДАН асоціюється з бранхіо-ото-ренальним синдромом, синдромом Фрейзера, сиреномелією, а також спектром аномалій VACTERL. Однак, враховуючи несумісність ДАН із позаутробним життям та частим перериванням вагітності при такій патології, асоційовані синдроми залишаються невстановленими (Sepulveda W. et al., 2025).

Симптоми агенезії нирки

Аномалії сечовивідних шляхів є одними з найчастіших знахідок при рутинному УЗД у II триместр вагітності, що проводиться з метою діагностики вроджених вад розвитку.

Незважаючи на варіабельність клінічного перебігу, ОАН часто розглядається як відносно доброякісний стан, оскільки єдина нирка зазвичай забезпечує адекватну компенсацію функції. У багатьох випадках ця аномалія протікає безсимптомно і може залишатися недіагностованою протягом усього життя.

У результаті сформувалася думка, що ОАН не завжди має клінічну значущість. Однак згідно з результатами досліджень, присвячених віддаленим результатам у дітей, існує низка порушень, які недооцінюють на етапах пренатального та неонатального консультування.

Згідно з результатами досліджень, синдром Циннера, асоційований з ОАН, є важливою причиною чоловічої безплідності, супроводжуючись гіпо- або азооспермією у близько 45% пацієнтів. Клінічні прояви можуть включати:

• тазовий біль;
• дизурію;
• болісну еякуляцію;
• рецидивний епідидиміт;
• симптоми простатиту.

Діагностика часто утруднена і нерідко встановлюється випадково під час обстеження щодо неспецифічних урогенітальних скарг. Пренатальне виявлення обструктивних уражень здебільшого неможливе, а безсимптомні форми залишаються недіагностованими у дитячому віці.

При синдромі OHVIRA у дітей та підлітків можливі тяжкі урогенітальні ускладнення:

• гідрокольпос;
• затримка сечі;
• нетримання сечі;
• запальні захворювання органів малого таза.

Після менархе можуть розвиватися:

• гематокольпос (скупчення крові у піхві) та гематометра (у порожнині матки);
• гематосальпінкс (скупчення крові в матковій трубі);
• дисменорея;
• нерегулярні менструації;
• ендометріоз.

У дівчаток із вродженою єдиною ниркою відзначається підвищена частота аномалій мюллерових проток (Sepulveda W. et al., 2025).

Діагностика агенезії нирки

Наразі пренатальна діагностика ОАН здійснюється за допомогою УЗД плода. Основним діагностичним критерієм є відсутність візуалізації нирки у відповідній нирковій ямці.

Однак вищезгадана патологія нерідко залишається недіагностованою. Це пов’язано з тим, що при нормальному об’ємі амніотичної рідини візуалізації сечового міхура та наявності нормально функціонуючої контралатеральної нирки відсутність другої нирки може бути важко розпізнати. У подібних ситуаціях помилково передбачається наявність двох анатомічно нормальних нирок, особливо при відсутності цілеспрямованого огляду обох ниркових ямок (Sepulveda W. et al., 2025).

Пренатальне УЗД нирок у нормі

Нирки плоду в нормі розташовуються ретроперитонеально на рівні нижньогрудного та верхньопоперекового відділів хребта, як правило, між Th22 та L3. При УЗД вони візуалізуються як ізоехогенні, еліпсоїдні, бобоподібні структури, розташовані паравертебрально в ділянці нирок і прилеглі до поперекових м’язів.

У нормі обидві нирки можуть бути візуалізовані вже з кінця І триместру при трансвагінальному УЗД. На цьому терміні оптимальною є корональна проєкція, коли хребет розташовується по центру зображення.

Протягом вагітності нирки мають подібну ехоструктуру та положення. При цьому права нирка може розташовуватися дещо каудальніше за ліву, що зумовлено наявністю печінки в правому підребер’ї. Поздовжній (краніокаудальний) розмір нирки в нормі перевищує поперечний та передньозадній розміри, при цьому суттєвої різниці між правою та лівою нирками не відзначається. У науковій літературі представлені референтні значення розмірів та об’єму нирок для різних термінів гестації.

У II та II триместри разом з УЗД включають оцінку нирок в аксіальній площині на рівні ниркових ямок. У цій проєкції нирки мають характерний вигляд: центральна анехогенна зона відповідає нирковій лоханці й оточена паренхімою.

Водночас за допомогою сагітальних проєкцій часто можна точніше оцінити анатомію нирок, особливо при розташуванні хребта в позиції «на 12 годинах». Важливо обов’язково візуалізувати ниркову лоханку. Корональні зрізи, своєю чергою, корисні для ідентифікації ниркових артерій з використанням допплерівського кольорового картування, а також для підтвердження центрального розташування збірної системи нирок.

До III триместру в паренхімі нирок стають помітні анехогенні та гіпоехогенні структури, що відповідають чашечкам та нирковим пірамідам. На пізніх термінах вагітності контури нирок візуалізуються чіткіше за рахунок розвитку периренальної жирової тканини.

Слід враховувати, що у II триместр візуалізація нирок може бути ускладнена. Ізоехогенна ниркова тканина іноді нагадує стінку товстого кишечнику плода, що ускладнює ідентифікацію. Проте в рамках стандартного анатомічного скринінгу необхідно цілеспрямовано отримувати аксіальні зображення нирок для виключення розширення сечовивідних шляхів.

Додатково можуть використовувати сагітальні та корональні проєкції, особливо у випадках несприятливого положення плода (на спині або боці), коли хребет частково екранує нирки або їхня візуалізація утруднена в інших площинах.

Слід враховувати низку технічних факторів, здатних погіршувати візуалізацію нирок плода: ожиріння матері, перенесені операції на органах черевної порожнини, наявність великих міом матки, а також олігогідрамніон (Sepulveda W. et al., 2025).

Пренатальне УЗД при ОАН

Пренатальне УЗД ОАН за наявності нормально функціонуючої контралатеральної нирки ґрунтується на виявленні сукупності прямих та непрямих ознак.

До прямих ультразвукових ознак ОАН належать:

• відсутність візуалізації нирки у відповідній нирковій ямці (порожня ниркова ямка);
• відсутність ознак ектопованої чи підковоподібної нирки.

Порожня ниркова ямка — не є патогномонічною ознакою ОАН, оскільки може фіксуватися при:

• ектопічній нирці (найчастіше — тазовій);
• нефроптозі («плаваючій нирці»);
• підковоподібній нирці;
• перехресній зрощеній ектопії нирок.

Патогенетичні механізми, що призводять до відсутності візуалізації нирки, включають:

• справжню агенезію нирки;
• аплазію нирки;
• ранню інволюцію (регресію) односторонньої мультикістозної диспластичної нирки.

При проведенні УЗД важливо помилково не інтерпретувати петлі кишечнику чи надниркові залози як ниркову тканину. Особливе значення має виняток ектопічної нирки, яка найчастіше локалізується у тазовій ділянці плода.

До непрямих ознак ОАН належать:

1. Візуалізація іпсилатеральної «лежачої» (плоскої) надниркової залози, який займає місце відсутньої нирки.
2. Компенсаторна гіпертрофія контралатеральної нирки.
3. Відсутність візуалізації іпсилатеральної ниркової артерії при допплерівському кольоровому картуванні.

1. Візуалізація іпсилатерального «лежачого» (плоского) наднирника

У нормі надниркові залози (супраренальні залози) розташовуються над верхніми полюсами нирок і мають горизонтальну орієнтацію. При УЗД вони візуалізуються як подовжені овальні структури з характерною ехоструктурою: ехогенний мозковий шар та гіпоехогенна кора.

У плода на аксіальних зрізах наднирникова залоза визначається над ниркою у вигляді сплощеної Y-подібної структури, орієнтованої медіолатерально в межах верхньої ниркової ямки. У корональній проєкції він може мати вигляд гіпоехогенної трикутної структури, розташованої краніальніше нирки.

За відсутності або ектопії нирки іпсилатеральний наднирник займає типове змінене положення: він орієнтується краніокаудально і розташовується парасагітально вздовж грудопоперекового відділу хребта. Ця ультразвукова ознака отримала назву «наднирковий залоза в положенні лежачи» і є важливим непрямим маркером ОАН.

Проте вищезгадана ознака не є абсолютною: у частини плодів з ОАН може зберігатися нормальна форма та розташування надниркових залоз. Крім того, сплощена (дископодібна) надниркова залоза може імітувати ниркову тканину, що потенційно призводить до діагностичних помилок.

2. Контралатеральна гіпертрофія нирки

Компенсаторна гіпертрофія єдиної функціонуючої нирки є важливою непрямою ознакою ОАН. Вона може розвиватися у трьох клінічних ситуаціях:

• вроджена відсутність контралатеральної нирки (як при ОАН);
• відсутність функції контралатеральної нирки (наприклад при мультикістозній диспластичній нирці або дисплазії);
• видалення нирки (нефректомії).

У внутрішньоутробний період актуальні перші 2 варіанти.

Згідно з даними УЗД, при ОАН та односторонній мультикістозній дисплазії відзначається збільшення розмірів єдиної нирки, особливо виражене у III триместр вагітності. Це відбиває прискорення темпів компенсаторної гіпертрофії у міру прогресування гестації.

Гіпертрофія може бути підтверджена:

• збільшенням поздовжнього розміру нирки;
• співвідношенням передньозаднього до поперечного діаметру >0,9;
• збільшенням об’єму нирки.

Після народження контралатеральну гіпертрофію нирки можна підтвердити за допомогою УЗД, радіоізотопних методів, комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Відсутність компенсаторної гіпертрофії нирки у III триместр при візуалізації єдиної нирки має насторожувати щодо наявності другої (ектопованої) нирки в атиповому місці.

3. Відсутність іпсилатеральної ниркової артерії

Ниркові артерії в нормі відходять від черевної аорти лише на рівні ниркових ямок, зазвичай, як правило, під кутом, близьким до 90°. Завдяки достатньому діаметру фетальні ниркові артерії добре візуалізуються при колірному допплерівському картуванні, особливо в задній корональній проєкції на рівні середньої частини живота.

Анатомічно вони розташовуються приблизно на середині відстані між діафрагмою та біфуркацією черевної аорти.

При вродженій відсутності нирок (ДАН) візуалізуються черевна аорта та її біфуркація, ниркові артерії не визначаються.

При ОАН діагностують лише одну ниркову артерію, яка відповідає збереженій нирці, тоді як іпсилатеральна артерія відсутня. Ця ознака є важливим непрямим підтвердженням діагнозу.

Теоретично очікується збільшення діаметра єдиної ниркової артерії внаслідок компенсаторного збільшення кровотоку до функціонуючої нирки.

Колірне допплерівське картування також відіграє важливу роль у диференційній діагностиці. Зокрема, при тазовій (ектопованій) нирці іпсилатеральна ниркова артерія зберігається, але має атиповий напрямок — вона відходить від аорти і прямує каудально, забезпечуючи кровопостачання нирки, розташованої в нижніх відділах живота чи порожнині таза.

В окремих випадках іпсилатеральні надниркові або гонадні артерії можуть бути помилково прийняті за ниркову артерію. Тим не менш їх менший діаметр зазвичай дозволяє відрізнити їх від істинної ниркової артерії.

При виявленні порожньої ниркової ямки необхідно обов’язково проводити ретельне дослідження нижніх відділів живота і таза плода з метою виключення тазової (ектопованої) нирки. Слід враховувати, що її візуалізація може бути утруднена через акустичне затінення, зумовлене кістковими структурами таза та хребтом плода.

У плодів з ОАН при збереження функції контралатеральної нирки, як правило, визначається нормальний об’єм сечового міхура та навколоплідних вод. У зв’язку з цим пренатальна оцінка функції нирок з використанням біохімічних методів (аналізу амніотичної рідини, сечі плода або плазмових маркерів плода) не є інформативною і зазвичай не проводиться.

Остаточна верифікація діагнозу агенезії нирки у низці випадків можлива лише після народження або при патологоанатомічному дослідженні.

Ознаки ОАН на УЗД у постнатальний період

У більшості випадків вперше діагностовані після народження зміни включають:

• розширення сечовивідних шляхів;
• аномалії положення нирок (наприклад ектопія);
• зміни паренхіми (дисплазія, нефрокальциноз, пухлини).

При пренатально встановленому або підозрюваному діагнозі ОАН проведення УЗД у неонатальний період є обов’язковим і має декілька ключових цілей:

• підтвердження діагнозу;
• виключення диспластичної чи атрофічної нирки;
• оцінка контралатеральної нирки (виявлення компенсаторної гіпертрофії, діагностика розширення сечовивідних шляхів, виключення міхурово-сечовідного рефлюксу або обструкції сечоводо-лоханкового сегмента).

Пренатальне УЗД при ДАН

Діагностика ДАН ускладнюється наявністю олігогідрамніону / ангідрамніону, що знижує діагностичну точність УЗД та обмежує виявлення супутніх аномалій. Важливим завданням пренатальної діагностики є диференційна діагностика ДАН зі станами, що її імітують, зокрема мультикістозною дисплазією нирок (МКДП) та ренальною гіподисплазією (РГП).

Оцінка функції нирок

Дані довгострокового спостереження пацієнтів із ОАН залишаються неоднозначними.

Згідно з результатами дослідження, компенсаторна гіперфільтрація у єдиній нирці може бути асоційована з підвищеним ризиком пізнього ниркового пошкодження. До 10 років ознаки ураження нирок (артеріальну гіпертензію, альбумінурію та зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)) діагностували у близько ¹/₃ пацієнтів, а до 18 років — більш ніж у 50%. Згідно з іншими дослідженнями, тільки у 4% дітей розвивається ниркове пошкодження, тоді як у 94% пацієнтів до 17 років функція нирок залишається збереженою.

При медіані спостереження 6,3 року частота:

• альбумінурії становила 3%;
• артеріальної гіпертензії — 5%;
• зниження ШКФ — 1,6%.

Рекомендації з постнатального ведення:

• аналіз сечі для виявлення протеїнурії як базовий скринінг;
• регулярний вимір артеріального тиску;
• УЗД нирок у динаміці;
• у членів сімей пацієнтів можна провести тріо-екзомне секвенування (trio-WES), а також аналіз варіацій числа копій (CNV-seq) для виявлення можливих генетичних варіантів, асоційованих із захворюванням (Yang H. et al., 2024).

Рутинне проведення аналізів крові (включно з креатиніном) або генетичного тестування у всіх пацієнтів не показано. Однак при виявленні компенсаторної гіпертрофії єдиної нирки або структурних аномалій за даними УЗД рекомендовано визначення рівня креатиніну в плазмі крові та кількісна оцінка протеїнурії (Sepulveda W. et al., 2025).

Лікування агенезії нирки

Клінічне ведення пацієнтів з ОАН при повністю функціонуючій контралатеральній нирці включає рутинне вимірювання артеріального тиску та скринінг на протеїнурію, оскільки підвищений ризик розвитку хронічної хвороби нирок.

Профілактика агенезії нирки

Профілактика агенезії нирки (як та інших ВАНСШ) повністю неможлива, оскільки захворювання пов’язане з ранніми ембріональними порушеннями та генетичними факторами. Однак можна виділити заходи, які знижують ризик вроджених вад розвитку нирок у плода.

Прегравідарна підготовка (комплекс медичних, діагностичних та профілактичних заходів, що проводяться подружній парі за 3–6 міс до зачаття):

• контроль та компенсація хронічних захворювань у матері (особливо цукрового діабету);
• корекція артеріальної гіпертензії;
• лікування інфекцій до періоду вагітності;
• оцінка сімейного анамнезу вроджених вад розвитку нирок.

Виключення тератогенних факторів:

• повна відмова від алкоголю та куріння;
• уникнення наркотичних речовин;
• обмеження контакту з потенційно нефротоксичними та тератогенними речовинами.

Пренатальне спостереження: УЗД (особливо в 12–14-й та 18–22-й тижні). При виявленні підозри — розширена діагностика (експертне УЗД, доплерографія, іноді — генетичне тестування).

Сім’ям із раніше виявленими ВАНСШ у дитини, сімейними випадками ниркових аномалій рекомендовано генетичне консультування. За необхідності — проведення молекулярно-генетичного тестування.

Прогноз агенезії нирки

Прогноз при ізольованих формах агенезії нирки зазвичай сприятливий (Plutecki D. et al., 2023). Більшість пацієнтів з ОАП ведуть нормальне життя, проте у них відзначається підвищений ризик розвитку інфекцій сечовивідних шляхів, нефролітіазу, артеріальної гіпертензії та хронічної хвороби нирок. Специфічне лікування в таких випадках зазвичай не показано; ведення пацієнта засноване на динамічному спостереженні та контролі функції єдиної нирки.

ДАН є летальним станом. Найчастішою причиною летального результату при цій ваді є гіпоплазія легень, зумовлена вираженим маловоддям у внутрішньоутробний період. У спорадичних випадках ДАН ризик повторного розвитку в наступних вагітностях оцінюється у близько 3% (Asadov D. et al., 2026).