Кривий Ріг
Нозологічний довідник лікаря

Абсцес нирок

Що таке абсцес нирок?

Абсцес нирок є локалізованим скупченням гнійного вмісту в нирковій паренхімі або при нирковому просторі. Абсцес нирок — це рідкісне, але небезпечне ускладнення інфекцій сечовивідних шляхів чи гематогенного поширення збудників. Це серйозне захворювання, що передбачає негайне лікування. Абсцес може уражувати одну чи обидві нирки.

Абсцес нирок: анатомічні передумови

Нирка складається із зовнішнього однорідного кіркового шару, центрального мозкового шару, чашечок і миски. Мозкова речовина містить численні ниркові піраміди, сформовані злиттям збірних ниркових канальців, які впадають у малі чашечки. Малі чашечки зливаються і формують великі чашечки, які в кінцевому підсумку зливаються і формують ниркову миску. Внутрішньонирковий рефлюкс сечі першочергово зачіпає верхній і нижній полюси чашечок через їхнє анатомічне розташування. Це призводить до застою сечі та інфекції, що може зумовлювати розвиток кортикомедулярного абсцесу.

Багата васкуляризація нирок є причиною як висхідних інфекцій, які зазвичай викликаються уропатогенною кишковою паличкою (Escherichia coli), так і гематогенного обсіменіння такими патогенами, як золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus).

У тяжких випадках інфекція може поширюватися за межі ниркової капсули в паранефральний та параренальний простір.

Що спричиняє абсцес нирок?

Абсцеси нирок викликаються бактеріальними інфекціями, що локалізуються в нирковій паренхімі або навколишніх тканинах, зазвичай в результаті висхідних інфекцій сечовивідних шляхів або гематогенного поширення з віддалених джерел.

Найбільш поширеними збудниками є кишкова паличка (E. coli) та клебсієла пневмонії (Klebsiella pneumoniae), які часто викликають висхідні інфекції, а також золотистий стафілокок (S. aureus), який часто зумовлює кортикальні абсцеси та гематогенну дисемінацію. У пацієнтів з цукровим діабетом або імуносупресією можуть розвиватися абсцеси нирок, спричинені Proteus mirabilis, Enterobacter, Serratia та іноді видами роду Candida.

При гематогенному поширенні збудника найчастіше відмічається формування кортикальних абсцесів нирок (90%). Стафілококова бактеріємія може призвести до розвитку абсцесів нирок, які можуть виявлятися у вигляді поодиноких карбункулів або множинних (міліарних) абсцесів протягом 8 тиж після первинного інфікування.

Які причини розвитку абсцесів нирок?

Розвиток абсцесу нирок може зумовлювати низка факторів:

  • неліковані або рецидивні інфекції сечовивідних шляхів;
  • сечокам’яна хвороба: камені можуть перешкоджати відтоку сечі та створювати сприятливе середовище для зростання бактерій;
  • міхурово-сечовідний рефлюкс: сеча закидається з сечового міхура в нирки, що підвищує ризик інфікування;
  • осередки інфекції в організмі;
  • цукровий діабет, особливо за недостатнього контролю рівня глікемії;
  • імуносупресивна терапія;
  • хронічні захворювання, пов’язані з розвитком порушень імунної функції (наприклад злоякісні новоутворення);
  • вживання внутрішньовенних наркотиків;
  • хронічне захворювання нирок;
  • анатомічні аномалії.

Анатомічні або функціональні аномалії (сечокам’яна хвороба, стриктури) відіграють важливу роль у патогенезі абсцесів нирок, оскільки призводять до застою сечі та бактеріальної колонізації. Так, у дітей вроджені аномалії сечовивідних шляхів (обструкція лоханочно-сечовідної сполуки, міхурово-сечовідний рефлюкс, дивертикули чашок) є значним фактором ризику розвитку абсцесів нирок.

Супутні захворювання суттєво впливають на розвиток абсцесів нирок. Цукровий діабет тісно пов’язаний із цими інфекціями через порушення імунної функції та гіперглікемію, що викликають ріст бактерій. Імуносупресивні стани, що виникають на тлі злоякісних новоутворень, після трансплантації органів при отриманні глюкокортикостероїдної терапії зумовлюють підвищення сприйнятливості організму до інфекцій.

Ризик розвитку абсцесу нирок значно підвищений у пацієнтів, які перенесли спленектомію.

Рідко можуть розвиватися туберкульозний або грибковий абсцес нирок.

Абсцес нирок: патогенез

Абсцеси нирок розвиваються внаслідок складних патологічних механізмів, зумовлених головним чином висхідними інфекціями сечовивідних шляхів або гематогенною бактеріальною дисемінацією.

При висхідній інфекції найчастішою причиною є уропатогенна кишкова паличка (E. coli). Процес включає бактеріальну колонізацію нижніх сечовивідних шляхів, міграцію в ниркові канальці та подальший інтерстиціальний нефрит, який може прогресувати до формування абсцесу в кортикомедулярному або кірковому шарі.

Найчастіший збудник при гематогенній дисемінації — золотистий стафілокок (S. аureus). При цьому характерна локалізація абсцесу нирок у її кірковій речовині. Джерелом інфекції можуть бути абсцеси шкіри або інфекційний ендокардит.

В інфекційне вогнище мігрують нейтрофіли, які вивільняють цитокіни та протеолітичні ферменти. При цьому відбувається пошкодження та некроз колатеральних тканин, що призводить до інкапсуляції гнійного вмісту у нирковій тканині. Локалізоване запалення активує систему комплементу, викликаючи вогнищевий набряк та вазоконстрикцію, що додатково викликає некроз тканин та формування характерної гнійної порожнини — абсцесу нирок.

Надалі можливе поширення інфекції на збірну систему нирок і прилеглі заочеревинні структури, прогресування до сепсису.

Абсцес нирок: діагностика

Слід зібрати детальний анамнез. В анамнезі можуть міститися вказівки на рецидивні або нещодавні інфекції сечовивідних шляхів, сечокам’яну хворобу, попередні урологічні процедури, вроджені аномалії або стриктури. Нещодавня бактеріємія, інфекційний ендокардит або інші віддалені вогнища інфекції (целюліт або абсцеси шкіри) характерні для гематогенного поширення інфекції при абсцесі нирки. Важливо зібрати детальний медичний анамнез, оскільки наявність супутніх захворювань (цукрового діабету, злоякісних новоутворень), одержання імуносупресивної терапії підвищують ризик абсцесу нирок.

Скарги пацієнтів при абсцесі нирок часто неспецифічні.

Абсцес нирок: симптоми

  • Лихоманка;
  • озноб;
  • одно- або двобічний біль у боці;
  • біль у реберно-хребетному кутку;
  • біль у ділянці живота (у маленьких дітей біль може не мати чіткої локалізації);
  • біль у паху;
  • блідість шкірних покривів;
  • невмотивована втома, загальна слабкість;
  • підвищене потовиділення;
  • нудота та блювання (особливо при лихоманці);
  • ненавмисне зменшення маси тіла;
  • дизурія (прискорене болісне сечовипускання, відчуття печіння при сечовипусканні).

Типові симптоми інфекції сечостатевих шляхів, такі як дизурія та прискорене сечовипускання, часто відсутні. Клінічний перебіг може бути підгострим, особливо у пацієнтів з імуносупресією або погано контрольованим цукровим діабетом, у яких симптоми можуть розвиватися поступово, протягом декількох днів або тижнів.

Абсцес нирок: ознаки

При фізикальному огляді можуть бути виявлені:

У дітей симптоми абсцесу нирок можуть значною мірою варіювати. Можуть відмічатися дратівливість, затримка розвитку у немовлят, лихоманка, біль у животі.

У осіб похилого віку та пацієнтів з імунодефіцитом перебіг захворювання може бути атиповим з такими симптомами, як летаргія та делірій. При цьому лихоманка може бути відсутньою.

Як діагностують абсцес нирок?

Для діагностики абсцесу рекомендуються такі додаткові методи обстеження:

  • загальний аналіз крові (лейкоцитоз із нейтрофілозом, висока швидкість осідання еритроцитів);
  • рівень С-реактивного білка (підвищення);
  • бакпосів крові;
  • загальний аналіз сечі;
  • бакпосів сечі;
  • ультразвукове дослідження (УЗД) (порожнина з потовщеними стінками, заповнена рідиною, внутрішньониркове скупчення рідини з горизонтальним поділом між верхнім рівнем рідини з низькою щільністю (сеча) і нижнім рівнем більш щільної рідини (гній). Абсцес може мати нечіткі межі. Ехосигнали від детриту та перегородок усередині порожнинного новоутворення);
  • комп’ютерна томографія (КТ) з контрастним посиленням (скупчення гіподенсної рідини з периферичним посиленням контрасту, в деяких випадках може відзначатися газ всередині вогнища ураження, що вказує на інфікування газоутворювальними мікроорганізмами (E. coli або K. рneumoniae), клітковини, потовщення фасції Героти);
  • магнітно-резонансна томографія проводиться при протипоказаннях до введення внутрішньовенного розчину, вагітним і т.ін.

Лікування абсцесу нирок

Вибір тактики лікування залежить від розмірів абсцесу, загального стану та віку хворого, його імунного статусу та наявності супутніх захворювань.

Рекомендується черезшкірне дренування абсцесів великого розміру (≥5 см) через недостатнє проникнення антибіотиків у осередок ураження, підвищений ризик спонтанного розриву та тривалий перебіг інфекції. Переважний метод дренування абсцесу нирок залежить від його розміру, локалізації та реакції пацієнта на початкову терапію. При абсцесах середнього розміру, які не піддаються лікуванню лише медикаментозно, слід розглянути можливість черезшкірного дренування. Надшкірне дренування проводиться під контролем КТ або УЗД. Також можливе відкрите хірургічне дренування. Ендоскопічне або ретроградне уретероскопічне дренування: рекомендується при абсцесах, що сполучаються зі збірною системою або пов’язані з обструкцією сечоводу. Хірургічне дренування або нефректомія показані у випадках, коли черезшкірне дренування та антибіотикотерапія неефективні, фіксується широка деструкція ниркової паренхіми, зберігається прогресуюча інфекція, незважаючи на черезшкірне катетерне дренування, або виявляється обструктивна уропатія.

За невеликих розмірів абсцесів зазвичай показано консервативне лікування.

Абсцес нирок: консервативне лікування

Антимікробна терапія

Показаний якомога швидший початок емпіричної антибіотикотерапії препаратами широкого спектру дії, що вводяться внутрішньовенно. Зазвичай рекомендуються комбінації таких препаратів: ванкоміцин або лінезолід, цефалоспорини III або IV покоління (наприклад цефтріаксон або цефепім); комбінація піперациліну та тазобактаму; карбапенеми (наприклад меропенем та іміпенем-циластатин). Також може бути рекомендовано включити у схему лікування фторхінолони, особливо особам з ознаками сепсису / септичного шоку.

Після отримання результатів мікробіологічного посіву та визначення чутливості проводиться коригування антибіотикотерапії.

Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії зазвичай становить 4 тиж. Пацієнтам із супутнім цукровим діабетом, імунодефіцитом або бактеріємією рекомендується проводити антибіотикотерапію тривалістю 6–8 тиж.

Підтримувальна та допоміжна терапія

  • Гемодинамічна підтримка та інтенсивна терапія: показана інтенсивна внутрішньовенна інфузійна терапія для підтримки ниркової перфузії.
  • Вазопресорна терапія у випадках рефрактерної гіпотензії.
  • Замісна ниркова терапія у разі розвитку гострої ниркової недостатності.
  • Мультимодальна анальгезія (препаратом 1-ї лінії є парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушенням функції нирок через ризик розвитку гострої ниркової недостатності. Опіоїди застосовують короткими курсами).
  • Також показана терапія супутніх захворювань. Так, особливо важливим є контроль глікемії, оскільки недостатній контроль рівня глюкози в плазмі крові корелює з більш високою тяжкістю інфекції та ризиком рецидиву.

Диференційна діагностика

Абсцес нирок: ускладнення

Абсцес нирок: профілактика

Інформація про важливість дотримання гігієни, особливо після відвідування туалету, регулярного прийому душу.

Пацієнтам з факторами ризику розвитку абсцесу нирок (вродженими аномаліями сечовивідних шляхів, полікістозом нирок, підковоподібною ниркою) рекомендується перебувати під ретельним наглядом.

Також рекомендується корекція факторів ризику, що модифікуються. Так, ожиріння та недостатній контроль глікемії значно підвищують ризик розвитку абсцесу нирок, зумовлюючи зниження імунітету та створюючи сприятливе середовище для бактеріальної колонізації. Пацієнтів слід інформувати про важливість підтримки оптимального контролю глікемії, контролю маси тіла та зміни способу життя, включаючи коригування раціону харчування та регулярну фізичну активність.

Рекомендується підтримувати адекватну гідратацію, оскільки підвищене споживання рідини призводить до відтоку сечі, знижуючи адгезію бактерій і колонізацію. Хворих також слід інформувати про важливість своєчасної діагностики та лікування інфекцій сечовивідних шляхів.

При необхідності частих катетеризацій пацієнтів та осіб, які здійснюють догляд, слід навчити техніці стерильного виконання процедури, правильному догляду за катетером та ранньому розпізнаванню симптомів інфекції сечовивідних шляхів.

Пацієнтам із абсцесом нирок слід пояснити важливість подальшого спостереження для профілактики рецидиву інфекції.

ГоловнаКошикОбране