Абсцес легень

Содержание

Що таке абсцес легень?

Абсцес легень — це клінічна форма інфекційного ураження легень, при якій у легеневій паренхімі утворюється 1 або кілька обмежених осередків гнійно-некротичної деструкції легеневої тканини.

Залежно від тривалості захворювання абсцес легень класифікується як гострий (тривалість перебігу захворювання менше 4 тиж) або хронічний (більше 4 тиж).

Залежно від етіології абсцес легень можна класифікувати як:

• первинний, якщо він розвивається за відсутності основного ураження легень. Первинні абсцеси легень виявляють у пацієнтів, схильних до аспірації, або у здорових осіб;
• вторинний, якщо він розвивається на фоні основного ураження легень.

Абсцес легень: причини

Абсцес можна охарактеризувати як неспецифічний, якщо в мокроті, що відхаркується, не фіксують ймовірного збудника, або як гнильний абсцес, якщо ймовірною причиною його розвитку є анаеробні бактерії.

Найчастіше причина абсцесу легень — полімікробна інфекція. До найчастіших збудників при цьому відносяться: Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae типу b, Nocardia.

У пацієнтів з розладами, зумовленими вживанням алкоголю, найбільш поширеними мікроорганізмами, що викликають абсцес легень, є Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes та Actinomyces.

Чинники ризику розвитку абсцесу легень:

• імунодефіцит (ВІЛ/СНІД, пацієнти після трансплантації легень або ті, які отримують тривалу імуносупресивну терапію);
• пацієнти з високим ризиком розвитку аспірації: судомами, бульбарною дисфункцією, алкогольною інтоксикацію та когнітивними порушеннями;
• погана гігієна ротової порожнини є незалежним фактором ризику розвитку абсцесу легень.

Причини та критерії, що зумовлюють ризик розвитку цього захворювання, представлені в таблиці.

Абсцес легень: патофізіологія

Найчастіше абсцеси легень є вторинними стосовно аспірації вмісту ротоглотки, у якому знаходяться анаеробні мікроорганізми — бронхогенний шлях дисемінації. При цьому спочатку розвивається аспіраційна пневмонія, що прогресує до некрозу тканин протягом 1–2 тиж.

Бронхогенні фактори, що зумовлюють розвиток абсцесу, включають обструкцію бронхів пухлиною, стороннім тілом, збільшеними лімфатичними вузлами, вроджені вади розвитку поєднано з аспірацією орофарингеального вмісту.

У решті випадків відбувається гематогенне поширення інфекції. Частими причинами гематогенного поширення є абдомінальний сепсис, інфекційний ендокардит та септична тромбоемболія.

Абсцеси легень частіше розвиваються у задньому сегменті правої верхньої та середньої частки, а також у верхньому сегменті правої нижньої частки, а іноді й у лівій легені в разі аспірації ротоглоткового вмісту.

Діагностика абсцесу легень

Важливо оцінити анамнез на:

• ризик розвитку аспірації (порушення когнітивних функцій, втрати бульбарної, рухової функції, нерухомість);
• порушення імунного статусу;
• інструментальні втручання (пероральні, ректальні);
• внутрішньовенне зловживання наркотиками;
• нещодавнє захворювання верхніх дихальних шляхів.

Абсцес легень: симптоми

• Гарячка;
• озноб;
• ненавмисне зменшення маси тіла;
• підвищена стомлюваність;
• загальна слабкість;
• підвищене потовиділення;
• зниження апетиту;
• нудота;
• головний біль;
• кашель, який може бути продуктивним чи непродуктивним залежно від співвідношення абсцесу та бронхів.

Зазвичай виділяють 2 фази розвитку абсцесу легень:

• фаза формування абсцесу до його прориву у бронхіальне дерево;
• фаза після прориву гнійної порожнини в дихальні шляхи з виділенням (відкашлюванням) гнійного вмісту.

Залежно від імунного статусу пацієнта абсцес легень може бути млявим або симптоматичним (гострим).

Симптоми гострого абсцесу легень залежать від фази захворювання. Найчастіше початок гострий, характерний виражений інтоксикаційний синдром, лихоманка гектичного характеру, озноб, значне потовиділення, сухий кашель, можливий біль у грудній клітці з боку ураження. Стан хворого швидко погіршується, розвивається задишка внаслідок обмеження вдиху, тахікардія, зниження артеріального тиску, нудота, виражена загальна слабкість. При вкрай тяжкому перебігу можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку.

Абсцес легень: фізикальне обстеження

• При аускультації легень можна виявити ослаблене везикулярне дихання, іноді — бронхіальне.
• При перкусії характерне притуплення легеневого звуку над осередком ураження.

При прориві абсцесу в бронхах характерний розвиток нападу кашлю, що супроводжується відходженням значної кількості гнійного мокротиння з характерним гнильним запахом (вміст абсцесу легень виділяється через дихальні шляхи).

При цьому при задовільному дренуванні абсцесу після його прориву у бронхах відзначають покращення стану хворого, зменшення інтоксикації, зниження температури тіла. При несприятливому перебігу дренування абсцесу порушено, характерний розвиток ускладнень.

Абсцес легень: додаткові методи дослідження

• Загальний аналіз крові. Характерний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення швидкості осідання еритроцитів. У хворих з імунодефіцитом можлива лейкопенія, абсолютна або відносна лімфопенія. При затяжному перебігу хронізації процесу характерна гіпохромна анемія.
• Біохімічний аналіз крові. Характерно зниження рівня загального білка, диспротеїнемія, підвищення рівня С-реактивного білка.
• Коагулограма: можливе зниження рівня фібриногену та підвищення рівня D-димеру.
• Можливе підвищення рівня прокальцитоніну в плазмі крові.
• Рентгенографія та комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки (ОГК). Якщо у пацієнта в анамнезі є фактори ризику розвитку грибкової інфекції або туберкульозу, показані відповідні дослідження мокротиння. У 1-й період захворювання на рентгенограмі ОГК виявляють округлу однорідну тінь. У 2-й період захворювання визначають овальну інфільтрацію з ділянкою просвітлення з наявністю горизонтального рівня рідини та/або секвестрів. Надалі порожнина абсцесу або повністю звільняється від гною, або розвивається гангренозний абсцес та гангрена легень. При гангренозному абсцесі в його порожнині фіксують кілька легеневих секвестрів. КТ також дозволяє візуалізувати анатомічні взаємини абсцесу.
• Мікробіологічний аналіз мокротиння та визначення чутливості до антибактеріальних препаратів.
• Бронхоскопія. Показана для виключення центрального раку легень, визначення ступеня дренування абсцесу, забору бронхіального секрету безпосередньо з патологічного вогнища. При цьому можливе проведення санаційної бронхоскопії.
• У поодиноких випадках також застосовували аналіз плевральної рідини та бронхоскопію з бронхоальвеолярним лаважом (БАЛ).

Абсцес легень: лікування

При підозрі на абсцес легень показано емпіричну антибіотикотерапію з подальшою таргетною антибіотикотерапією (після визначення збудника та його чутливості до протимікробних препаратів). Рекомендовані антибіотики широкого спектра дії, що застосовуються при грампозитивних коках, респіраторних грамнегативних коках, аеробних та анаеробних грамнегативних бацилах. За відсутності покращення стану при застосуванні антибактеріальних препаратів широкого спектра дії слід розглянути можливість ролі атипових мікроорганізмів у етіології абсцесу. Інгібітори бета-лактамаз (тикарцилін-клавуланат, ампіцилін-сульбактам, амоксицилін-клавуланат і піперацилін-тазобактам) є кращою початковою емпіричною терапією антибіотиками, за якою слідує іміпенем або меропенем (таблиця).

Кліндаміцин як емпіричне лікування абсцесу легень на сьогодні не рекомендований через ризик розвитку інфекції Clostridioides difficile, але залишається альтернативою для пацієнтів з алергією на пеніцилін. При метицилін-резистентному золотистому стафілококу (MRSA) рекомендованими є ванкоміцин або лінезолід.

При метицилін-чутливому золотистому стафілококу (MSSA) препаратом вибору є цефазолін по 2 г внутрішньовенно кожні 8 год або нафцилін по 2 г внутрішньовенно кожні 4 год, або оксацилін по 2 г кожні 4 год. Корекція дози необхідна у пацієнтів з порушеною функцією нирок.

Метронідазол застосовують у комбінації з іншими антибактеріальними засобами. Тривалість курсу лікування зазвичай становить близько 3 тиж, але залежить від динаміки захворювання.

Схема лікування абсцесу легень також може включати дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію.

Показання до оперативного лікування:

• розмір абсцесу >6 см в діаметрі;
• неефективність медикаментозної терапії.

Варіанти хірургічного втручання:

• черезшкірне або ендоскопічне дренування;
• лобектомія;
• пульмонектомія.

При гематогенній дисемінації збудника показано лікування основного захворювання, що призвело до розвитку абсцесу легень (інфекційний ендокардит, септична тромбоемболія та ін.).

Фізіотерапевтичне лікування при абсцесі легень не показане.

Абсцес легень: диференційна діагностика

• Екскавація бронхіальної карциноми (плоскоклітинної або мікроклітинної);
• туберкульоз легень (кавернозний, туберкулома);
• локалізована емпієма плеври;
• інфіковані емфізематозні булли;
• грижа стравохідного отвору діафрагми;
• легенева гематома;
• гідатидна кіста легень;
• інфаркт легень;
• поліангіїт із гранулематозом (гранулематоз Вегенера);
• аспірація стороннього тіла;
• септична легенева емболія.

Абсцес легень: ускладнення

• Розрив плевральної порожнини — пневмоторакс та піопневмоторакс;
• кровохаркання;
• легенева кровотеча;
• тромбоемболічні ускладнення;
• емпієма плеври;
• плевральний фіброз;
• дихальна недостатність;
• бронхоплевральна нориця;
• плеврошкірна нориця;
• інфекційно-токсичний шок;
• сепсис;
• формування хронічного абсцесу.

Ризик розвитку ускладнень та летального випадку підвищено:

• у пацієнтів похилого віку;
• у пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію;
• у пацієнтів із бронхообструктивними захворюваннями (наприклад з хронічним обструктивним захворюванням легень);
• при супутніх онкологічних захворюваннях.