Что такое вирусные геморрагические лихорадки?
Вирусные геморрагические лихорадки (viral hemorrhagic fevers — VHF) — это группа инфекционных заболеваний, вызываемых РНК-вирусами и характеризующихся системным поражением организма. Основной особенностью этих инфекций является развитие полиорганной патологии, сопровождающейся повышенной проницаемостью сосудов и нарушениями системы свертывания крови.
Возбудителей вирусных геморрагических лихорадок относят к 4 семействам: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae и Filoviridae. Географическое распространение этих заболеваний тесно связано с ареалом обитания их природных резервуаров и переносчиков. В отдельных случаях инфекцию выявляют у лиц, вернувшихся из эндемичных регионов, что обусловливает так называемые «завозные случаи».
Этиология и патогенез вирусных геморрагических лихорадок
В основе патогенеза лежит универсальный механизм — повышение проницаемости капилляров, приводящее к выходу плазмы крови в ткани и развитию отеков и кровоизлияний. Существенную роль играют макрофаги, которые под воздействием вируса начинают активно вырабатывать провоспалительные цитокины, хемокины и вазоактивные вещества, включая оксид азота. Одновременно вирусы подавляют иммунный ответ организма, формируя состояние, близкое к «иммунному параличу», что вызывает неконтролируемое увеличение выраженности воспалительной реакции.
Многие возбудители вирусных геморрагических лихорадок обладают прямым цитопатическим действием и повреждают клетки организма, прежде всего гепатоциты. Нарушение функции печени, развитие коагулопатии потребления и угнетение костномозгового кроветворения приводят к формированию геморрагического синдрома. В результате развивается полиорганное поражение, затрагивающее преимущественно кроветворную, нервную и дыхательную системы, что определяет тяжесть клинического течения этих инфекций.
Источником вирусов, вызывающих вирусные геморрагические лихорадки, служат преимущественно дикие животные, выполняющие роль природного резервуара инфекции. Переносчиками возбудителей чаще всего являются кровососущие членистоногие — комары и клещи, а также грызуны. Заражение человека происходит при контакте с выделениями и экскрементами инфицированных животных, при укусах насекомых и клещей или даже при механическом повреждении клеща, например, при его раздавливании.
В ряде случаев переносчик сначала инфицирует сельскохозяйственных животных, после чего человек заражается при уходе за ними или контакте с больным скотом. Для некоторых форм геморрагических лихорадок возможна передача инфекции от человека к человеку. Это характерно, в частности, для лихорадок Эбола, Марбурга, Ласса и Крым — Конго, при которых заражение происходит в случае тесного контакта с больным, его биологическими жидкостями, выделениями или предметами, загрязненными ими.
Вероятность инфицирования определяется рядом факторов. Ключевую роль играет пребывание в эндемичных регионах, где циркулируют возбудители и их переносчики. Существенное значение имеют контакты с инфицированными животными или их выделениями, а также укусы насекомых и клещей. При передаче инфекции между людьми риск значительно повышается при тесном взаимодействии с больным или его биологическими жидкостями, а также при контакте с зараженными предметами. Дополнительную опасность представляет половой путь передачи, например, при лихорадке Эбола, поскольку вирус может сохраняться в сперме реконвалесцентов в течение длительного времени, превышающего 3 мес.
Инкубационный период при вирусных геморрагических лихорадках варьирует в широких пределах и определяется типом возбудителя, обычно составляя от нескольких дней до около месяца (в среднем 2–35 дней). Заразность заболевания, как правило, начинается с момента развития клинических симптомов, когда концентрация вируса в организме достигает значимого уровня.
Однако даже после клинического выздоровления риск передачи инфекции может сохраняться. Это связано с тем, что в некоторых биологических жидкостях вирус способен длительно персистировать, несмотря на отсутствие его генетического материала в плазме крови. Так, во время эпидемии лихорадки Эбола в Западной Африке 2013–2016 гг. было установлено, что заражение возможно при половых контактах с реконвалесцентами даже через несколько месяцев после перенесенного заболевания. Кроме того, выявлено, что вирус может сохраняться и реплицироваться в отдельных тканях, например, структурах глаза, в течение длительного времени после выздоровления, что подчеркивает необходимость соблюдения мер предосторожности даже в период реконвалесценции.
Клиническая картина вирусных геморрагических лихорадок
Клиническое течение вирусных геморрагических лихорадок начинается, как правило, с неспецифических проявлений, которые трудно отличить от других вирусных инфекций. В начальной фазе у пациентов развиваются лихорадка, выраженная слабость, боль в мышцах и суставах, головокружение. Нередко присоединяются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боль в животе и диарея.
По мере прогрессирования заболевания вследствие повышения проницаемости сосудов развиваются характерные изменения: покраснение кожи, отек мягких тканей, снижается артериальное давление. Нарушения системы гемостаза проявляются кожной сыпью макуло-папулезного характера, повышенной склонностью к кровоточивости, в том числе из мест инъекций, а также кровоизлияниями в конъюнктиву и слизистые оболочки. В тяжелых случаях формируется шоковое состояние, а также поражение центральной нервной системы, которое может выражаться судорогами или нарушением сознания вплоть до комы.
Для ряда форм заболевания характерно вовлечение внутренних органов. Поражение печени часто фиксируют при таких инфекциях, как лихорадка Эбола, Марбург, Рифт — Валли, Крым — Конго геморрагическая лихорадка и желтая лихорадка. Нарушение функции почек чаще развивается при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, но возможна фиксация и при других вариантах, будучи связано с гиповолемией и шоком.
Геморрагический синдром наиболее выражен при инфекциях, вызванных вирусами Эбола, Марбург, Крым — Конго, а также аренавирусами, распространенными в Южной Америке. Летальный исход чаще всего наступает на 2-й неделе заболевания и обусловлен развитием шока, связанного с выраженной потерей внутрисосудистого объема и действием циркулирующих провоспалительных медиаторов.
Диагностика вирусных геморрагических лихорадок
Диагностика вирусных геморрагических лихорадок основывается на сочетании клинических данных и результатов лабораторных исследований, направленных прежде всего на выявление возбудителя.
Ключевое значение имеет идентификация этиологического фактора. Для этого используются быстрые диагностические методы, позволяющие идентифицировать вирусные антигены в плазме крови или других биологических жидкостях. Наиболее широко применяются иммуноферментный анализ (ИФА) и метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Серологические исследования, включая определение антител иммуноглобулинов класса M и выявление сероконверсии, особенно важны при диагностике таких инфекций, как желтая лихорадка, лихорадка денге, Ласса и хантавирусные инфекции. Однако из-за возможных перекрестных реакций одного лабораторного результата часто недостаточно для точного установления диагноза.
Наиболее достоверным подтверждением является выделение вируса или его культивирование, однако такие исследования проводятся исключительно в специализированных лабораториях с высоким уровнем биологической безопасности.
С помощью дополнительных лабораторных показателей возможно оценить степень поражения органов и систем. В анализах крови возможно выявить признаки повреждения печени и почек, увеличение выраженности процессов фибринолиза (например повышение уровня D-димера), а также тромбоцитопении.
Дифференциальная диагностика вирусных геморрагических лихорадок
Дифференциальная диагностика проводится с широким спектром заболеваний в зависимости от клинической картины и стадии болезни. В первую очередь необходимо исключить такие инфекции, как малярия, брюшной тиф, холера, грипп, возвратная лихорадка, менингит, гепатит, лептоспироз, чума, пневмония и риккетсиозы, а также учитывать возможность неинфекционных заболеваний со сходной симптоматикой.
Лечение вирусных геморрагических лихорадок
Лечение вирусных геморрагических лихорадок остается сложной задачей, поскольку на сегодня не существует общепризнанной и высокоэффективной этиотропной терапии. Некоторые противовирусные препараты, такие как рибавирин, проявляли положительный эффект при отдельных инфекциях, например, лихорадке Ласса и Крым — Конго, однако официально для лечения этой группы заболеваний он не зарегистрирован.
При некоторых формах, таких как аргентинская геморрагическая лихорадка, эффективным может быть применение сыворотки реконвалесцентов. Подобные подходы рассматриваются и для других вирусных геморрагических лихорадок. В случае лихорадка Эбола применяются моноклональные антитела, направленные против поверхностных гликопротеинов вируса, однако их эффективность пока не имеет окончательного подтверждения.
Основу лечения составляет поддерживающая терапия для стабилизации состояния пациента и коррекции нарушений со стороны жизненно важных органов и систем. Важную роль играет своевременное назначение антибактериальных препаратов, поскольку у пациентов нередко развиваются вторичные бактериальные инфекции, и в этих случаях необходимо назначить дополнительное лечение.
Вирусные геморрагические лихорадки могут сопровождаться разнообразными осложнениями, затрагивающими различные органы и системы. Среди них описаны поражения органа зрения, такие как ретинит и увеит, а также воспалительные процессы в других органах — орхит, гепатит и поперечный миелит. Последствия перенесенной инфекции могут сохраняться длительно. Так, во время эпидемия лихорадки Эбола в Западной Африке 2013–2016 гг. у реконвалесцентов отмечались нарушения репродуктивной функции, включая бесплодие, нарушение менструального цикла у женщин и эректильную дисфункцию у мужчин. Также фиксировались хронические болевые синдромы, выпадение волос, кожные изменения и повышенный риск выкидышей у беременных. У пациентов с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Прогноз вирусных геморрагических лихорадок
Прогноз при этих заболеваниях во многом определяется типом возбудителя и тяжестью течения. В ряде случаев исход остается неопределенным, а при тяжелых формах — неблагоприятным.
Профилактика вирусных геморрагических лихорадок
Профилактика включает как специфические, так и неспецифические меры. К специфическим относится вакцинация. Обязательной для международных поездок, согласно требованиям Всемирной организации здравоохранения, является прививка против желтой лихорадки. В некоторых регионах доступна вакцина против лихорадка денге, а также локально применяются вакцины против других инфекций, включая лихорадку Эбола, аргентинскую геморрагическую лихорадку и болезнь Кьясанурского леса.
Неспецифическая профилактика направлена на снижение риска контакта с источниками инфекции. Она включает защиту от грызунов, летучих мышей, насекомых и клещей, а также соблюдение мер предосторожности в эндемичных регионах. В случае выявления заболевания важное значение имеет изоляция пациентов и использование средств индивидуальной защиты медицинским персоналом для предотвращения распространения инфекции.