Определение, этиология, патогенез

Синдром верхней апертуры грудной клетки (Thoracic Outlet Syndrome — TOS) представляет собой группу нейроваскулярных нарушений, поражающих верхние конечности. Эти нарушения развиваются вследствие сдавления нервных и сосудистых структур — плечевого сплетения, подключичной или подмышечной артерии и вены — на пути их прохождения через узкие анатомические пространства в области шеи и плечевого пояса.

Существует три ключевых участка, в которых возможно развитие компрессии:

Межлестничная щель, сформированная передней и средней лестничными мышцами.
Реберно-ключичное пространство, расположенное между ключицей и 1-м ребром.
Коракопекторальный канал, ограничен клювовидным отростком лопатки и сухожилием малой грудной мышцы.

Основные причины TOS

Основными причинами TOS могут быть как врожденные анатомические особенности, так и приобретенные изменения:

к врожденным аномалиям относят шейное ребро или его фиброзные аналоги, удлиненные поперечные отростки 7-го шейного позвонка, нестандартное прикрепление лестничных мышц или наличие дополнительной лестничной мышцы;
травматические повреждения — переломы ключицы или первого ребра, травмы плеча или шейного отдела позвоночника (особенно при резких сгибательных нагрузках), часто фиксируются после ДТП или спортивных единоборств;
постуральные дефекты — у женщин это чаще выраженная худоба с недостаточной мышечной массой, у мужчин — наоборот, чрезмерное развитие грудных мышц на фоне отсутствия физиологического кифоза грудного отдела позвоночника.

Раннее выявление и коррекция факторов риска важны для успешного лечения и предотвращения прогрессирования синдрома.

Клиническая картина TOS

Клинические проявления TOS чаще всего начинают беспокоить пациентов в возрасте 30–40 лет — именно в этот период происходит естественные нарушения со стороны плечевого пояса, что может обусловливать развитие компрессионных нарушений.

Обычно компрессия сосудисто-нервного пучка происходит неравномерно, одновременно поражаются несколько его компонентов. Наиболее часто фиксируются неврологические симптомы, связанные с ущемлением (поражением) плечевого сплетения. Ишемические проявления, вызванные нарушением артериального кровоснабжения, диагностируют реже. Компрессия (сдавление) подключичной вены считается самым редким вариантом, но также возможна.

Характерным клиническим признаком является зависимость жалоб от положения рук: выраженность дискомфорта, онемения, слабости или боли увеличивается при поднятии или разведении верхних конечностей. Что затрудняет выполнение как повседневных задач, так и профессиональных обязанностей, особенно в случаях, когда необходимо работать руками выше уровня плеч.

Субъективные симптомы TOS варьируют в зависимости от степени и характера компрессии сосудисто-нервного пучка. Наиболее типичными жалобами являются:

Болевые ощущения, локализованные глубоко в области плечевого сустава, с распространением в шею, голову и по внутренней поверхности руки к мизинцу и безымянному пальцу. Часто сопровождаются нарушениями чувствительности в зоне, иннервируемой локтевым нервом.
Моторные нарушения, проявляющиеся слабостью кисти, снижением точности движений и в тяжелых и запущенных случаях — выраженной атрофией коротких мышц кисти.
Сосудистые симптомы, такие как повышенная чувствительность к холоду, ощущение «ледяной» руки, а также проявления феномена Рейно — особенно односторонние.
Перемежающая боль верхней конечности, которая развивается при работе поднятой или отведенной рукой. Повторные травмы подключичной артерии могут привести к серьезным сосудистым изменениям: стенозам, окклюзиям, постстенотическим расширениям, формированию аневризм, тромбозов и даже эмболий. В тяжелых случаях возможен некроз пальцев.
Венозные проявления, включая отечность кисти и предплечья по утрам, чрезмерное наполнение поверхностных вен руки, а также появление венозной сетки на передней грудной стенке. Акроцианоз и тромбозы подключичных и подмышечных вен фиксируются гораздо реже, но не исключены.

Объективные признаки TOS могут быть выявлены при клиническом осмотре и проведении специальных функциональных проб. При фиксации этих признаков возможно заподозрить наличие нейроваскулярной компрессии и уточнить ее характер:

Болезненность при пальпации — определяется в области плечевого пояса, а также в надключичной и подмышечной ямках, где проходит сосудисто-нервный пучок.
Асимметрия пульса на лучевых артериях обеих рук может свидетельствовать о сосудистом компоненте компрессии.
Систолические шумы над подключичной и подмышечной артериями, особенно при отведении руки — результат механического сдавления артерии между ключицей и первым ребром. Эти шумы выявляются с помощью функциональных тестов:

- тест Адсона: при глубоком вдохе и наклоне головы к обследуемой стороне пульс на лучевой артерии ослабевает или исчезает — характерно для компрессии в межлестничном промежутке;
- тест Фальконера — Ведделя (ключично-реберный): пациент сидит с опущенными плечами и сведенными лопатками, выслушиваются шумы над артерией;
- тест Райта на гиперабдукцию: при отведении руки под углом 135° оцениваются пульс и наличие шумов;
- тест EAST (elevated arm stress test): при поднятых вверх руках и ритмичном сжатии-разжатии кистей возникают симптомы ишемии или парестезии;
- AER-тест (абдукция и наружная ротация): при положении рук под углом 90° и вращении ладоней наружу пациент сжимает кисти; развитие боли, побледнения или цианоза кистей в течение 3 мин — признак положительного теста.

Разница артериального давления между правой и левой рукой, особенно при изменении положения конечности, может указывать на наличие компрессионного синдрома.
Синдром Педжета — Шреттера — острый тромбоз подключичной или подмышечной вены, как правило, развивается после интенсивной физической активности (например у спортсменов) и сопровождается выраженной отечностью и болью в пораженной руке.

Диагностика

Вспомогательные методы диагностики при TOS играют ключевую роль в уточнении диагноза и выявлении структурных и функциональных нарушений. К основным инструментальным исследованиям относятся:

Рентгенография (РГ)

С помощью обзорных рентгеновских снимков шейного отдела, грудной клетки и симметричных снимков плечевого пояса возможно выявить врожденные или приобретенные костные аномалии, такие как шейные (цервикальные) ребра, измененные поперечные отростки или деформации ключицы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов с допплерографией

С его помощью возможно оценить характер кровотока в подключичных и подмышечных сосудах как в состоянии покоя, так и при выполнении функциональных проб. Измерение давления в артериях верхней конечности в различных положениях руки помогает выявить стеноз: снижение давления более чем на 30 мм рт ст. расценивается как значимое снижение. При подозрении на синдром Педжета — Шреттера при проведении УЗИ выявляют тромбоз в подмышечной и/или подключичной венах.

Артериография

С помощью этого метода возможно визуализировать артериальное русло, и он используется для точной оценки степени поражения подключичных артерий, выявляя сужения, расширения или окклюзии.

Электрофизиологические исследования (электромиография (ЭМГ) и электронейрография (ЭНГ))

С помощью ЭМГ малых мышц кисти, иннервируемых локтевым и срединным нервами, возможно определить наличие нейрогенных нарушений. С помощью ЭНГ возможно оценить проводимость в сенсорных и моторных волокнах локтевого, срединного и медиального кожного нервов предплечья. В совокупности с функциональными тестами и допплеровским контролем эти исследования позволяют дифференцировать компрессию на уровне корешков C8–Th2 от периферических поражений нервов.

Лечение

Тактика лечения TOS зависит от степени тяжести симптомов и наличия органических нарушений со стороны сосудов и нервов.

В ситуациях, когда отсутствуют выраженные сосудистые или неврологические повреждения, применяется консервативный подход, включающий длительный курс физиотерапии и лечебной физкультуры. Основной упор делается на укрепление мышц плечевого пояса и улучшение осанки. Однако, по данным клинических наблюдений, эффективность таких мероприятий остается ограниченной и не всегда способствует стойкому улучшению.

Хирургическое лечение рассматривается при выраженной клинической картине или неэффективности консервативных методов. Вид вмешательства определяется анатомическим субстратом компрессии. Чаще всего выполняют:

резекцию шейных ребер (если они имеются);
удаление 1-го ребра через подмышечный доступ (трансаксиллярная резекция);
скаленотомия — частичное или полное рассечение передней лестничной мышцы.

При наличии стойких стенозов, окклюзий или аневризм подключичной артерии может потребоваться чрескожная ангиопластика или сосудистое шунтирование.

В случае тромбоза подключичной или подмышечной вены, характерного для синдрома Педжета — Шреттера, возможен местный фибринолиз, а также длительная антикоагулянтная терапия, проводимая в соответствии с клиническими рекомендациями. Важным этапом в таких случаях является устранение первопричины тромбоза — чаще всего это резекция 1-го ребра.

Учитывая риск осложнений и рецидивов, как сама операция, так и отбор пациентов к вмешательству должны осуществляться в специализированных медицинских центрах, обладающих соответствующим опытом. В отдельных случаях при нарушении венозного оттока возможно проведение баллонной венопластики, однако стентирование вен дает неудовлетворительные результаты и применяется ограниченно.