Определение

Синдром Горнера (окулосимпатический паралич) — это редкое клиническое состояние, развивающееся вследствие поражения симпатической иннервации глаза и лица.

Классическая триада проявлений синдрома Горнера включает:

частичный птоз (опущение верхнего века за счет слабости мышцы Мюллера);
миоз (сужение зрачка);
ангидроз.

В 1727 г. француз Франсуа Пурфур дю Пети (Francois Pourfour du Petit) впервые описал изменения глаза и лица у животных после пересечения симпатических нервов. В 1852 г. физиолог Клод Бернар (Claude Bernard) детально изучил это явление и расширил понимание его механизма. А в 1869 г. швейцарский офтальмолог Иоганн Фридрих Горнер (Johann Friedrich Horner) впервые описал аналогичный синдром у человека. С тех пор заболевание получило название в его честь.

Синдром Горнера диагностируют редко, частота 1:6000. Заболевание может развиться в любом возрасте и в любой этнической группе (Khan Z. et al., 2023).

Анатомо-физиологические основы

Симпатическая иннервация глаза формируется трехнейронной системой, начиная с заднелатерального гипоталамуса и заканчивая длинными ресничными нервами, иннервирующими мышцу-расширитель радужки и верхнюю тарзальную мышцу (мышцу Мюллера):

нейроны первого порядка берут начало в заднелатеральном гипоталамусе, проходят через средний мозг и мост, заканчиваются в интермедиолатеральных клеточных столбах спинного мозга на уровне C8–T2 (цилиоспинальный центр Баджа);
нейроны второго порядка (преганглионарные) выходят на уровне T1 спинного мозга и входят в шейную симпатическую цепочку, где волокна поднимаются к синапсам в верхнем шейном ганглии на уровне C3–C4;
нейроны третьего порядка (постганглионарные) разветвляются на волокна, которые следуют вдоль наружной сонной артерии и иннервируют потовые железы и кровеносные сосуды лица. Остальные волокна поднимаются вдоль внутренней сонной артерии в сонных сплетениях и в конечном итоге входят в пещеристый синус, где присоединяются к отводящему нерву. Затем волокна выходят из пещеристого синуса и входят в глазницу через верхнюю глазничную щель и глазничную ветвь тройничного нерва как длинные ресничные нервы.

Причины синдрома Горнера

В большинстве случаев синдром Горнера является приобретенным и развивается вследствие системных или локальных заболеваний, а также ятрогенных причин. Реже диагностируют врожденные формы синдрома Горнера, иногда наследственного характера. В таких случаях возможна гетерохромия радужки.

Механизм развития птоза:

в норме верхняя тарзальная мышца (мышца Мюллера) поднимает верхнее веко и получает симпатическую иннервацию;
при ее денервации развивается частичный птоз, менее выраженный, чем при поражении глазодвигательного нерва, который иннервирует основную мышцу, поднимающую веко (levator palpebrae);
дополнительно нижнее веко может быть слегка приподнято из-за денервации мышцы, поднимающей нижнее веко, что создает характерный «суженный глазной разрез».

Механизм развития миоза:

в норме симпатическая иннервация обеспечивает расширение зрачка (мидриаз). При выпадении иннервации доминирует парасимпатическое влияние — развивается сужение зрачка (миоз);
реакция зрачков на свет и аккомодацию сохраняется, так как эти функции регулируются парасимпатической системой.

Механизм развития ангидроза:

при поражении нейронов первого порядка — ангидроз на всей ипсилатеральной половине тела;
при поражении нейронов второго порядка — ангидроз на ипсилатеральной половине лица;
при поражении нейронов третьего порядка (постганглионарных) после отхождения волокон — ангидроз ограничен небольшой областью лица, чаще в зоне надбровья, лба, виска.

У детей в возрасте младше 2 лет врожденная форма синдрома Горнера может сопровождаться гетерохромией радужки — недостаточной пигментацией радужки на пораженной стороне. Помимо этого, у младенцев с синдромом Горнера могут отмечаться контралатеральная гемифациальная гиперемия и ипсилатеральный гипогидроз, называемый синдромом Арлекина.

Врожденный синдром Горнера обычно вызван родовой травмой в результате использования акушерских щипцов, вакуум-экстракции, дистоции плечиков, поворотом плода или манипуляциями с конечностями. Родовая травма нередко сочетается с повреждением плечевого сплетения.

Другие врожденные факторы развития синдрома Горнера:

врожденные опухоли;
поствирусное поражение;
агенезия внутренней сонной артерии;
гипоплазия или фиброзно-мышечная дисплазия.

Несмотря на широкий спектр возможных причин, значительное число случаев синдрома Горнера остаются идиопатическими.

Причины поражения нейронов первого порядка (центральный уровень) — повреждаются при внутричерепной или спинальной патологии:

острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК);
рассеянный склероз;
мальформация Арнольда — Киари;
энцефалит, менингит;
синдром латерального продолговатого мозга (синдром Валленберга);
сирингомиелия;
опухоли головного мозга (гипофиза, основания черепа);
травма или опухоли спинного мозга выше уровня T2–T3 (Sabbagh M.A. et al., 2021).

Причины поражения нейронов второго порядка (преганглионарные) — проходят через грудной отдел и шейную симпатическую цепь:

злокачественные опухоли верхушки легкого (опухоль Панкоста);
аневризма подключичной артерии;
медиастинальная лимфаденопатия;
травма плечевого сплетения;
нейробластома паравертебральной симпатической цепи;
дентальный абсцесс с распространением в нижнечелюстную область;
ятрогенные воздействия: тиреоидэктомия, радикальная шейная диссекция, тонзиллэктомия, аортокоронарное шунтирование, каротидная ангиография.

Причины поражения нейронов третьего порядка (постганглионарные) — находятся вблизи внутренней сонной артерии и пещеристого синуса:

сонно-кавернозный свищ;
расслоение или аневризма внутренней сонной артерии;
первичная головная боль (кластерная головная боль, мигрень);
паратригеминальный синдром Редера (односторонняя лицевая боль, головная боль и синдром Горнера);
опоясывающий лишай;
височный артериит (Khan Z. et al., 2023).

Симптомы синдрома Горнера

Основные симптомы заболевания зависят от уровня поражения, а их выраженность — от степени денервации. Пациенты с синдромом Горнера могут жаловаться на опущение (птоз) верхнего века, разный диаметр зрачков, нарушение аккомодации и гиперемию лица на пораженной стороне.

Птоз

Ипсилатеральное верхнее веко выглядит слегка опущенным вследствие пареза мышцы Мюллера. Эта мышца выполняет функцию ретрактора верхнего века и обеспечивает его подъем примерно на 2 мм. Птоз при синдроме Горнера, как правило, умеренный, может быть едва заметным, изменчивым и оставаться незамеченным.

Гладкомышечные волокна ретракторов нижнего века также теряют симпатическую иннервацию. В результате нижнее веко слегка приподнято, что описывается как «перевернутый птоз» или «обратный птоз». Сочетание опущения верхнего века и подъема нижнего века вызывает сужение глазной щели. Это создает иллюзию энофтальма. Однако этот феномен не отражает истинного западения глазного яблока и не имеет диагностической ценности.

Согласно результатам исследования, у 12% пациентов с синдромом Горнера птоз отсутствовал.

Зрачковые признаки при синдроме Горнера

При синдроме Горнера характерна анизокория. Окулосимпатический парез вызывает слабость мышцы, расширяющей радужку (m. dilatator pupillae), что приводит к сужению ипсилатерального зрачка за счет преобладания парасимпатического влияния.

Анизокория наиболее заметна в темноте, тогда как при ярком свете она может быть минимальной или незаметной.

Факторы, влияющие на степень анизокории:

уровень бодрствования (при сонливости анизокория уменьшается);
фиксация взгляда (на ближний или дальний объект);
яркость освещения;
тяжесть поражения симпатического пути;
концентрация циркулирующих адренергических веществ в крови.

Через парез m. dilatator pupillae нарушается динамика расширения зрачка. При клиническом осмотре феномен проявляется следующим образом:

после выключения света нормальный зрачок расширяется сразу;
«зрачок Горнера» начинает расширяться с задержкой в несколько секунд;
максимальная разница в анизокории отмечается через 4–5 с темноты;
далее зрачок медленно расширяется и через 15–20 с достигает размеров контралатерального.

Хотя задержка расширения зрачка является характерным признаком синдрома Горнера, она фиксируется не во всех случаях. Согласно результатам исследования, анизокорию диагностировали у 53% пациентов при первом обследовании и у 87% при повторных тестах. Таким образом, отсутствие задержки расширения зрачка не исключает синдрома Горнера.

Дополнительные клинические признаки при синдроме Горнера:

гипохромия радужки. При нарушении симпатической иннервации (играет важную роль в продукции меланина стромальными меланоцитами) может развиваться гипохромия радужки на стороне поражения. Реже гипохромию диагностируют при длительно существующем приобретенном синдроме Горнера;
увеличение амплитуды аккомодации на пораженной стороне. Пациент может жаловаться на затуманенное зрение вблизи, трудности в чтении, работе за компьютером; быструю утомляемость глаз особенно при работе на близком расстоянии; ощущение «напряжения» или давления в глазах. Также у пациента возможны диплопия, слезотечение, жжение, «песок» в глазах, головная боль.

Ангидроз и вазомоторные изменения

В острой стадии заболевания на ипсилатеральной стороне лица отмечаются:

повышение температуры кожи (из-за вазодилатации при утрате симпатического контроля);
гиперемия лица и конъюнктивы;
слезотечение;
заложенность носа.

Со временем кожа лица и шеи на стороне поражения становится более холодной и бледной, что связано с повышенной чувствительностью денервированных сосудов к циркулирующим катехоламинам и реактивной вазоконстрикцией. В современных условиях (помещения с контролируемой температурой) пациенты редко предъявляют жалобы на выраженный ангидроз или асимметричное покраснение лица.

У части пациентов после хирургически индуцированного синдрома Горнера (например после шейной симпатэктомии) может отмечаться парадоксальное одностороннее потоотделение с приливами крови к лицу, шее, плечу и руке. Механизм объясняется коллатеральным разрастанием: парасимпатические волокна блуждающего нерва, проходящие через верхний шейный ганглий, формируют аномальные связи с постганглионарными симпатическими нейронами головы и шеи (Kanagalingam S. et al., 2015).

Диагностика синдрома Горнера

Локализация поражения имеет ключевое значение для установления диагноза и выбора тактики лечения. Поэтому тщательный анамнез и физикальное обследование являются обязательными.

При сборе анамнеза важно учитывать следующие моменты:

центральные поражения (нейроны I порядка): нарушения равновесия, слуха, чувствительности и глотания могут указывать на поражение в головном мозге или стволе головного мозга;
периферические поражения (нейроны II порядка): указания на травмы или хирургические вмешательства в области головы, шеи, лица, плеча или спины;
лекарственный анамнез: важно исключить применение миотических или мидриатических препаратов;
поражения III порядка: жалобы на головную боль, диплопию, онемение или боль в лице;
ангидроз: его наличие и распределение способствуют уточнению уровня поражения;
характер течения: длительные, стабильные симптомы — чаще доброкачественная причина; быстро прогрессирующие проявления, сопровождающиеся уменьшением массы тела, субфебрилитетом, кровохарканьем, лимфаденопатией — могут указывать на злокачественный процесс;
специфические указания: покраснение лица — преганглионарное поражение; сочетание лицевой/орбитальной боли с миозом и птозом — паратригеминальный синдром Редера; сыпь или анамнез опоясывающего лишая — вирусное поражение.

Офтальмологический осмотр должен включать:

проверку реакции зрачков на свет и аккомодацию (зрачок пораженной стороны — суженный, круглый, медленнее расширяется в темноте (анизокория более заметна в темноте));
измерение диаметра зрачков в темноте и при ярком освещении;
осмотр верхнего века (наличие птоза, степень утомляемости);
оценку экстраокулярных движений;
проверку остроты зрения, цветоощущения и полей зрения;
биомикроскопию (щелевая лампа) для уточнения структурных изменений;
оценку наличия нистагма.

При синдроме Горнера характерно отсутствие цилиоспинального рефлекса. Также возможны дополнительные признаки — гетерохромия радужки, выраженный энофтальм, ретракция противоположного века, конъюнктивальная инъекция, отсутствие изменений или кратковременное снижение внутриглазного давления.

Лабораторные исследования при диагностике синдрома Горнера:

общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический анализ крови;
при подозрении на инфекцию — микробиологический анализ крови и мочи;
при необходимости — анализ на нейросифилис, ВИЧ, функцию щитовидной железы, уровень витамина B₁₂ и фолиевой кислоты в плазме крови (по показаниям, исходя из анамнеза);
у детей с подозрением на нейробластому — определение продуктов метаболизма катехоламинов в моче;
при подозрении на туберкулез легких — проба Манту или тест с очищенным белковым дериватом (Khan Z. et al., 2023).

Инструментальные методы диагностики синдрома Горнера:

рентгенография грудной клетки (при подозрении на опухоль Панкоста или другие новообразования легких, медиастинальных процессов, при необходимости — компьютерная томография (КТ) грудной клетки);
КТ головного мозга и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) — при подозрении на инсульт;
МРТ шеи (предпочтительнее ультразвукового исследования (УЗИ)) — при подозрении на расслоение внутренней сонной артерии (болевой синдром Горнера) (Davagnanam I. et al., 2013).

Фармакологическое тестирование:

кокаиновый тест. Кокаин действует как непрямой симпатомиметик, ингибируя обратный захват норадреналина из синаптической щели. Раствор кокаина (концентрация 2–10%) закапывают в оба глаза, диагностическую оценку проводят через 30 мин для достижения оптимального результата. Диагностический критерий: недостаточное расширение зрачка пораженного глаза и анизокория ≥0,8 мм. Ограничения проведения теста — не определяет уровня поражения, высокая стоимость, возможные ложные результаты и выявление метаболитов кокаина в моче;
гидроксиамфетаминовый тест. Гидроксиамфетамин стимулирует высвобождение накопленного норадреналина из постганглионарных окончаний в синапс. В оба глаза закапывают две капли 1% раствора гидроксиамфетамина. При поражении нейронов I–II порядка (центральное или преганглионарное) — зрачок расширяется, при поражении нейронов III порядка (постганглионарное) — зрачок не расширяется. Недостатки теста — невозможность проведения в тот же день с кокаиновым тестом, риск ложноотрицательных результатов;
тест с апраклонидином (тест выбора). Апраклонидин действует как слабый α₁-агонист и сильный α₂-агонист. Он относится к категории глазных гипотензивных средств. 0,5–1% раствор закапывают в оба глаза. В пораженном глазу отмечается мидриаз, в то время как здоровый глаз нечувствителен. Последующее закапывание раствора приводит к очевидному исчезновению анизокории (зрачок пораженного глаза расширяется, а нормальный сужается). Это обусловлено более сильной α₂-агонистической активностью по сравнению с более слабой α₁-агонистической активностью апраклонидина. Преимущества теста — высокая чувствительность и простота применения. Ограничения — ложноотрицательные результаты в острых случаях, риск системных побочных эффектов у детей, отсутствие возможности локализации поражения (Kanagalingam S. et al., 2015).

Лечение синдрома Горнера

Тактика лечения определяется основной причиной синдрома. Поэтому ключевое значение имеет своевременная и точная диагностика, после чего пациент должен быть направлен к соответствующему специалисту. Важным этапом является также полноценное офтальмологическое обследование для оценки степени поражения и динамики симптомов.

Принципы лечения синдрома Горнера:

специфической терапии самого синдрома Горнера не существует;
терапия направлена на устранение или контроль первичного патологического процесса;
поддерживающее лечение направлено на уменьшение выраженности сопутствующих симптомов (например коррекция птоза, наблюдение за зрительными функциями).

Хирургическое лечение синдрома Горнера

нейрохирургическое вмешательство — при синдроме Горнера, обусловленном внутричерепной аневризмой;
сосудистая хирургия — при расслоении сонной артерии или при аневризмах других сосудов (Khan Z. et al., 2023).

Прогноз синдрома Горнера

Долгосрочный прогноз при идиопатическом синдроме Горнера в целом благоприятный. У большинства пациентов клиническое состояние остается стабильным и нет тенденции к ухудшению. В 50% случаев характерно спонтанное исчезновение анизокории. Около ¹/₃ части пациентов с птозом отмечают частичное или полное восстановление в среднем через 7–8 лет после установления диагноза.

При одностороннем поражении окулосимпатический дефект не прогрессирует до двустороннего. В течение 3–20 лет после установления диагноза у части пациентов могут развиваться новые заболевания, однако они, как правило, не связаны с синдромом Горнера (Khan Z. et al., 2023).