Определение, этиология, патогенез

Синдром Бадда — Киари (СБК) — это редкое, но потенциально опасное для жизни состояние, связанное с нарушением венозного оттока из печени. Развивается в результате тромбоза или обструкции на любом уровне от внутрипеченочных вен до устья нижней полой вены. Это приводит к застою крови в печени, ишемии, повреждению гепатоцитов и, в тяжелых случаях, к фиброзу или циррозу печени.

Механизмы и причины

СБК чаще всего развивается на фоне гиперкоагуляции — состояния, при котором кровь склонна к образованию тромбов. Причины можно условно разделить на несколько групп:

Гематологические заболевания (миелопролиферативные неоплазии):

- истинная полицитемия;
- эссенциальный тромбоцитоз;
- первичный миелофиброз.

Наследственные тромбофилии:

- мутация фактора V Лейдена;
- мутация гена протромбина (G20210A);
- дефицит антитромбина III, протеина C и S.

Приобретенные тромбофилии:

- ночная пароксизмальная гемоглобинурия;
- антифосфолипидный синдром.

Системные воспалительные и аутоиммунные заболевания:

- саркоидоз;
- болезнь Бехчета;
- системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани;
- воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).

Гормональные и физиологические факторы:

- прием пероральных контрацептивов;
- беременность;
- послеродовой период.

Идиопатическая форма:

- до 25% случаев не удается выявить точную причину.

Клиническая картина

Клиническое течение СБК

Проявления СБК во многом зависят от количества пораженных вен, скорости развития тромбоза и степени нарушения венозного оттока из печени. Заболевание может иметь асимптоматическое, острое, подострое или хроническое течение, каждое из которых имеет свои особенности.

Асимптоматическое течение

В ряде случаев тромбоз затрагивает только одну из 3 печеночных вен. При этом компенсаторные механизмы обеспечивают сохранение функции печени, и заболевание может иметь бессимптомное течение. Такие формы часто выявляются случайно при проведении ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) по другим причинам.

Острая форма

Тромбоз всех 3 печеночных вен вызывает внезапное и быстро прогрессирующее ухудшение состояния:

выраженная боль в правом подреберье;
гепатомегалия (увеличение печени) из-за отека паренхимы;
быстро нарастающий массивный асцит;
возможна желтуха, хотя и не во всех случаях;
при вовлечении нижней полой вены отмечаются отеки нижних конечностей, особенно при ее компрессии или тромбозе;
в тяжелых случаях развивается острая печеночная недостаточность, в этом случае необходима неотложная помощь.

Подострое течение

Развивается в течение нескольких недель:

гепатомегалия;
асцит, выраженность которого увеличивается медленно;
умеренная боль в животе;
возможны отеки ног;
пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, утомляемость, признаки портальной гипертензии.

Хроническая форма

Наиболее частая форма СБК. Симптомы развиваются постепенно, часто в течение нескольких месяцев:

периодический или устойчивый асцит;
увеличение печени и селезенки;
желтуха, в том числе при развивающемся циррозе;
отеки нижних конечностей, особенно при затруднении оттока по нижней полой вене;
признаки хронической печеночной недостаточности: гипоальбуминемия, нарушения свертываемости, энцефалопатия.

В тяжелых случаях возможно развитие осложнений — варикозное расширение вен пищевода с кровотечением, печеночная энцефалопатия, синдром гепаторенального повреждения.

Диагностика СБК

Вспомогательные исследования

Для своевременного и точного выявления СБК необходим комплексный подход с использованием лабораторных и визуализационных методов. Комбинированное применение этих исследований позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить тяжесть процесса, степень тромбоза и возможные осложнения.

Лабораторные исследования.

Лабораторная диагностика имеет вспомогательный характер, но с ее помощью возможно получить важные клинические ориентиры:

повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ) — отражает повреждение гепатоцитов;
повышение общего и прямого билирубина — связано с нарушением дренажа желчи и клеточным распадом.

При острой печеночной недостаточности могут отмечаться:

удлинение протромбинового времени;
повышение аммиака;
снижение уровня альбумина;
гипогликемия.

УЗИ с допплерографией.

Это метод первой линии, который доступен, неинвазивен и высокоинформативен, с его помощью:

выявляют тромбоз одной или нескольких печеночных вен;
определяют гепатомегалию, спленомегалию, асцит;
при хроническом течении может отмечаться гипертрофия хвостатой доли печени, компенсирующей венозный отток;
показывает ограничение или отсутствие проходимости нижней полой вены.

Однако в некоторых случаях допплер-УЗИ может дать ложноотрицательные или неоднозначные результаты, особенно при частичном тромбозе или наличии коллатералей.

КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием.

Эти методы используются при:

подозрении на СБК при нормальной или неубедительной ультразвуковой картине;
определении протяженности тромбоза;
исключении опухолевого тромбоза (например при гепатоцеллюлярной карциноме);
выявлении вторичных причин тромбоза — опухолей, абсцессов или компрессии сосудов.

МРТ дополнительно можно использовать для оценки тканевой структуры печени, наличия фиброза и состояния портальной системы.

Диагностика СБК основывается прежде всего на данных визуализационных исследований, поскольку клиническая картина может быть неспецифичной или варьировать в зависимости от формы заболевания.

Дифференциальная диагностика СБК

При диагностике СБК необходимо исключить другие заболевания, вызывающие нарушение венозного оттока из печени и схожую клиническую картину. Наиболее важное значение имеет разграничение с веноокклюзионной болезнью печени (ВОБП).

ВОБП (также известна как синдром синусоидальной обструкции):

поражаются мелкие внутрипеченочные вены, а не крупные печеночные вены, как при СБК;
клиническая картина схожа: гепатомегалия, асцит, боль в правом подреберье, повышение уровня билирубина.

Отличительные признаки:

чаще развивается после химиотерапии (особенно при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток);
может развиться в течение 21 дня после трансплантации;
менее выраженная портальная гипертензия, течение обычно более благоприятное;
с помощью биопсии печени возможно подтвердить диагноз, выявляя облитерацию мелких венул.

Констрикция печеночных вен:

может быть обусловлена внешней компрессией опухолью, кистой, увеличенным лимфоузлом или диафрагмальными изменениями;
визуализация (КТ, МРТ) показывает сдавление, а не тромбоз вен;
тактика лечения ориентирована на устранение механического препятствия.

Сердечная недостаточность (правожелудочковая):

может имитировать СБК: асцит, гепатомегалия, отеки нижних конечностей;
отличается наличием дилатации нижней полой вены и полостей сердца, а также типичной кардиологической симптоматикой (одышка, отеки, набухание шейных вен);
с помощью эхокардиографии возможно отличить от СБК.

Цирроз печени с асцитом. Постепенное развитие симптомов, наличие анамнеза хронического заболевания печени, портальных коллатералей и характерных лабораторных изменений.

Важно отличать от хронического течения СБК, при котором также может формироваться цирроз.

Точная дифференциальная диагностика имеет критическое значение, поскольку лечение СБК и ВОБП различается как по методам, так и по показаниям.

Диагностическая тактика при СБК

При остром или хроническом заболевании печени невыясненной этиологии, особенно сопровождающемся асцитом, болью в правом подреберье или увеличением печени, необходимо обязательно оценивать венозный отток из печени.

Этапы визуализационной диагностики.

Первым методом исследования должно быть УЗИ с допплерографией, позволяющий:

выявить тромбоз печеночных вен;
оценить проходимость нижней полой вены;
определить наличие асцита, гепато- и спленомегалии.

При сомнительных или нормальных результатах УЗИ, но сохранении клинического подозрения, следует проводить:

КТ с контрастированием;
или МРТ с контрастированием, особенно у пациентов с нарушением функции почек или непереносимостью йодосодержащих контрастов.

Эти методы позволяют не только подтвердить диагноз СБК, но и исключить другие причины обструкции вен — опухолевые образования, абсцессы, кисты и внешнюю компрессию.

Выявление причин тромбоза.

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СБК показано полное обследование на гиперкоагуляционные состояния, даже если уже установлен один фактор риска. Множественные причины нередко сосуществуют.

Диагностика включает:

исследование на мутацию фактора V Лейдена;
мутацию гена протромбина (G20210A);
уровни антитромбина III, протеинов C и S;
тесты на антифосфолипидный синдром;
оценку на наличие миелопролиферативных заболеваний;
при необходимости — анализ костного мозга.

Консультация гематолога. Обязательна для всех пациентов с СБК, чтобы:

уточнить причины гиперкоагуляции;
подобрать индивидуальную схему антикоагулянтной терапии;
рассмотреть показания к дополнительным исследованиям (включая генетические и молекулярные тесты).

Правильная диагностическая стратегия позволяет выявить СБК на ранней стадии и предотвратить тяжелые осложнения.

Лечение СБК

Цель терапии — восстановление венозного оттока из печени, предотвращение прогрессирования тромбоза и минимизация осложнений. Лечение проводится поэтапно, с учетом тяжести состояния и ответа на терапию.

Антикоагулянтная терапия — первая линия.

Антикоагулянты применяются у всех пациентов, включая тех, у кого уже развилось варикозное расширение вен пищевода (при условии проведения профилактики кровотечений, например с применением неселективных блокаторов β-адренорецепторов или эндоскопической лигатуры).

В острый период:

нефракционированный гепарин (при необходимости быстрой коррекции дозы, особенно в стационаре);
низкомолекулярный гепарин — предпочтителен при стабильном состоянии и амбулаторном наблюдении.

Для длительной терапии:

антагонисты витамина К (варфарин), с целевым международным нормализованным отношением (МНО) обычно 2–3;
антикоагулянты не только останавливают прогрессирование тромбоза, но и способствуют частичной реканализации сосудов.

Интервенционное лечение.

Если на фоне антикоагулянтной терапии отмечаются:

прогрессирующее ухудшение функции печени или почек;
усиление асцита;
развитие печеночной энцефалопатии, необходимо рассмотреть эндоваскулярные вмешательства:

- TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) — золотой стандарт в интервенционной терапии СБК, обеспечивает обходное русло для оттока крови;
- в некоторых случаях возможно выполнение прямого портокавального анастомоза, особенно при анатомической невозможности TIPS.

Трансплантация печени.

Показана при:

фульминантной печеночной недостаточности;
декомпенсированном циррозе;
отсутствии эффекта от медикаментозной и интервенционной терапии.

Современные результаты трансплантации печени при СБК достаточно обнадеживающие, при условии раннего направления пациента в специализированный центр.

Комплексный подход к лечению СБК значительно повышает шансы на выживание и улучшение качества жизни.

Период беременности

СБК у беременных

Беременность — фактор, значительно повышающий риск тромботических осложнений, включая СБК. Это связано с физиологическим гиперкоагуляционным состоянием, изменениями венозного оттока и возможными генетическими тромбофилиями.

Диагностика

У беременных УЗИ с допплерографией является методом первой линии, поскольку:

безопасно как для матери, так и для плода;
с его помощью возможно визуализировать тромбоз печеночных вен, асцит, гепатомегалию;
возможно выявить нарушение проходимости нижней полой вены, особенно в III триместр.

Если требуется уточнение диагноза, предпочтение отдается МРТ без контраста, поскольку КТ и контрастные препараты могут быть ограничены в использовании в период беременности.

Лечение

Выбор терапии основывается на безопасности как для матери, так и для плода.

Препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин (НМГ):

не проникает через плаценту;
эффективен в профилактике и лечении тромбозов.

Антагонисты витамина К (АВК), например варфарин, противопоказаны в период беременности, особенно в I триместр, из-за их тератогенного действия.

Однако АВК допустимы в период кормления грудью, так как не выделяются в грудное молоко в клинически значимом количестве.

TIPS проводятся только при неэффективности медикаментозной терапии и выраженной угрозе для жизни матери.

Дополнительные меры

Обязательно обследование на врожденные и приобретенные тромбофилии.

Совместное ведение пациентки гепатологом, гематологом и акушером-гинекологом.

При своевременном выявлении и лечении СБК у беременных позволяет минимизировать риски как для матери, так и для ребенка.

Мониторинг

Скрининг гепатоцеллюлярной карциномы при хроническом СБК.

У пациентов с хроническим течением СБК повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), особенно на фоне фиброза или цирроза печени. В связи с этим рекомендуется проведение регулярного скрининга:

УЗИ печени каждые 6 мес;
при необходимости — определение уровня альфа-фетопротеина (АФП).

Такой подход позволяет выявить ГЦК на ранней стадии, когда возможно проведение радикального лечения, включая резекцию или трансплантацию печени.