Пункция полости сустава

Показания

Пункция суставной полости (артроцентез) проводится как в диагностических, так и лечебных целях.

К диагностическим целям относят необходимость уточнить этиологию выпота при неясном клиническом диагнозе, исключить или подтвердить инфекционное поражение сустава, а также выявить воспаление, вызванное отложением кристаллов (например при подагре или пирофосфатной артропатии).

К лечебным показаниям относят необходимость снизить давление внутри сустава путем эвакуации избыточной жидкости, введение лекарственных средств непосредственно в полость, а также проведение химической или радиоизотопной синовэктомии с целью модуляции воспалительного процесса.

Противопоказания для проведения пункции полости сустава

Абсолютными противопоказаниями к выполнению процедуры служат тяжелые нарушения гемостаза, сопровождающиеся активным геморрагическим диатезом, а также любые инфекционные поражения кожи в зоне предполагаемого прокола — включая раны, абсцессы или фурункулы.

К относительным противопоказаниям относят повышение международного нормализованного отношения (МНО) >1,5 и удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более чем в 2 раза от верхней границы нормы, выраженную тромбоцитопению (<50 000/мкл), а также воспалительные или инфицированные изменения мягких тканей, окружающих сустав, которые могут повысить риск распространения инфекции внутрь полости самого сустава.

Осложнения при проведении пункции полости сустава

Пункция полости сустава может сопровождаться развитием различных осложнений. Наиболее значимыми среди них являются внутрисуставная инфекция и кровоизлияние, способное привести к формированию гематомы. Возможны также механические повреждения структур сустава, включая травматизацию суставного хряща. Нередко пациенты отмечают локальную болезненность в области введения иглы. У некоторых пациентов развивается вазовагальная реакция с кратковременным головокружением или обмороком. Дополнительно следует учитывать риск побочных эффектов местных анестетиков и препаратов, вводимых непосредственно в полость сустава, например глюкокортикостероидов.

Подготовка пациента

Перед процедурой необходимо получить информированное согласие пациента и объяснить ему цель и этапы будущей манипуляции. При пункции коленного сустава — наиболее распространенной — пациента укладывают в положение на спине. Ноги должны быть выпрямлены, мышцы максимально расслаблены, что облегчает доступ к суставной полости. Коленная чашечка при этом должна свободно смещаться, что подтверждает отсутствие напряжения мягких тканей и обеспечивает оптимальные условия для безопасного проведения пункции.

Оборудование

Для проведения пункции сустава необходимо заранее подготовить все инструменты и расходные материалы, обеспечивающие безопасность и стерильность процедуры. В стандартный комплект входит набор для обработки операционного поля и выполнения местной инфильтрационной анестезии; в некоторых случаях вместо инъекционного анестетика может применяться этилхлорид для поверхностного охлаждения кожи.

Для самой пункции используют стерильные иглы подходящего диаметра — обычно 0,8 мм (21 G) или 1,2 мм (18 G), а также шприцы различного объема: небольшие (1–2 мл) для анестезии и более крупные (около 10 мл) для аспирации суставной жидкости. Также необходим перевязочный материал для последующей обработки места инъекции.

Для лабораторного анализа синовиальной жидкости подготавливают пластиковые пробирки объемом около 10 мл с плотно закрывающимися крышками. Часть пробирок должна содержать небольшое количество гепарина (примерно 5 ЕД/10 мл) во избежание свертывания образца, другие — использоваться без антикоагулянта. Для микроскопического исследования подготавливают предметные и покровные стекла, предварительно обезжиренные спиртом для получения качественных мазков и препаратов.

Место инъекции

1. Коленный сустав

Для доступа к суставной полости используют несколько проверенных анатомических ориентиров.

Медиальный ретропателлярный доступ

Иглу калибра 21 G вводят чуть ниже уровня прикрепления медиальной широкой мышцы бедра, ориентируясь между медиальным мыщелком бедренной кости и центральной точкой надколенника. Направление иглы должно быть слегка краниальным — таким образом ее конец попадает в наднадколенниковую сумку (bursa suprapatellaris), которая сообщается с полостью сустава и обеспечивает легкий доступ к жидкости.

Латеральный ретропателлярный доступ

Этот путь обычно проще, чем предыдущий. Иглу 21 G вводят на латеральной стороне, ориентируясь на границу между средней и верхней третью надколенника. Точка вкола выбирается примерно посередине расстояния между латеральным краем бедренной кости и краем надколенника, направляя иглу медиально.

2. Подколенная киста (киста Бейкера)

Пункцию выполняют в центре подколенной ямки. Следует учитывать, что содержимое кисты часто имеет желеобразную консистенцию, поэтому аспирация может быть затруднена или невозможна.

3. Тазобедренный сустав

Пункция этого сустава проводится редко и только при строгих показаниях. Из-за глубины расположения и близости важных сосудисто-нервных структур манипуляцию выполняют под ультразвуковым контролем, что обеспечивает точность и снижает риск осложнений.

Техника выполнения

1. Подготовка кожи и обезболивание

Область предполагаемой пункции тщательно обрабатывают антисептическим раствором. В большинстве случаев дополнительная анестезия не показана. Однако при использовании иглы большего диаметра или у пациентов с повышенной чувствительностью к боли кожу можно заранее обезболить с помощью этилхлорида или выполнить инфильтрационную анестезию 1% раствором лидокаина — последовательно вводя препарат в кожу, подкожную клетчатку и капсулу сустава.

2. Выполнение пункции

Через 5 мин (около) после инфильтрационной анестезии вводят иглу, присоединенную к шприцу, по тому же ходу. Продвигают ее в направлении полости сустава до появления выраженного сопротивления тканей. Резкое «проваливание» или исчезновение сопротивления указывает на попадание в суставную полость — в этот момент немедленно приступают к аспирации.

При латеральном доступе к коленному суставу иглу ориентируют параллельно задней поверхности надколенника. Рекомендуется удалить максимально возможный объем суставной жидкости. Если ее очень мало, для анализа может быть использована даже жидкость, оставшаяся внутри иглы после попытки аспирации.

3. Сбор материала для лабораторного исследования

Первую, наиболее важную для микробиологической диагностики порцию жидкости оставляют в том же шприце, которым выполнялась аспирация. Шприц закрывают заглушкой или иглой и сразу отправляют в микробиологическую лабораторию. Оставшуюся жидкость собирают в другой стерильный шприц. Одну каплю наносят на предметное стекло для проведения исследования в поляризованном свете, после чего распределяют образец по заранее подготовленным пробиркам. Все лабораторные анализы должны быть выполнены не позднее чем через 4 ч после пункции.

4. Завершение процедуры

По окончании аспирации, а также после возможного внутрисуставного введения препарата иглу аккуратно извлекают. Место пункции повторно обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную компрессионную повязку, которая снижает риск кровоизлияния и инфицирования.