Показания к проведению пункции брюшной полости (лапароцентез)
Проведение пункции асцитической жидкости может проводиться как в диагностических, так и лечебных целях.
Диагностические показания
Манипуляция обязательна при впервые выявленном асците — как у пациентов, находящихся в стационаре, так и у тех, кто проходит амбулаторное обследование. Пункция показана при минимальном подозрении на первичный бактериальный перитонит, а также при любом случае госпитализации больного с асцитом, связанным с циррозом печени, поскольку с помощью этой процедуры возможно своевременно исключить инфекционные осложнения и уточнить характер выпота.
Терапевтические показания
Лапароцентез выполняют для уменьшения выраженности состояния при выраженном (третьей степени) асците, когда требуется одномоментное удаление значительного объема жидкости. Повторные пункции могут быть необходимы у пациентов с асцитом, не поддающихся диуретической терапии, что делает процедуру важным элементом контроля симптомов и профилактики осложнений.
Противопоказания к проведению лапароцентеза
Выполнение процедуры недопустимо при наличии выраженных нарушений свертывающей системы, в частности при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдроме) или тяжелом симптоматическом геморрагическом диатезе, который не удается стабилизировать введением витамина K или трансфузией свежезамороженной плазмы крови. Манипуляцию также не проводят при острых патологических состояниях органов брюшной полости, именно в тех случаях, когда требуется немедленное хирургическое вмешательство. Еще одним существенным ограничением является отсутствие адекватного контакта с пациентом, что делает процедуру небезопасной и повышает риск осложнений.
Осложнения при проведении пункции брюшной полости
Во время или после процедуры могут развиться как местные, так и системные нежелательные явления. К местным осложнениям относят формирование подкожной гематомы, развитие разлитого перитонита, случайное повреждение петли кишечника или мочевого пузыря, а также кровотечение различной степени выраженности. При выполнении лечебного лапароцентеза возможны системные реакции: снижение артериального давления вследствие перераспределения крови в расширенные висцеральные сосуды после декомпрессии, ухудшение функции почек и нарушения электролитного баланса.
Подготовка пациента
Перед проведением вмешательства необходимо получить информированное согласие пациента и обеспечить его максимальную безопасность. Больной должен предварительно опорожнить мочевой пузырь, чтобы снизить риск случайной травмы. Если пункция брюшной полости выполняется с лечебной целью, рекомендуется предварительно восполнить объем внутрисосудистой жидкости — обычно путем начала инфузии 0,9% раствора натрия хлорида. При отсутствии клинических проявлений коагулопатии профилактического переливания свежезамороженной плазмы крови или тромбоцитарного концентрата не требуется. Для правильного проведения манипуляции оптимальным считается положение пациента полусидя с приподнятым головным концом кровати, что облегчает доступ к асцитической жидкости и повышает комфорт во время процедуры.
Оборудование
Для безопасного и полноценного выполнения этой процедуры необходим заранее подготовленный набор инструментов и расходных материалов. В первую очередь, следует иметь комплект для обработки операционного поля и проведения местной инфильтрационной анестезии.
Для доступа к асцитической жидкости используют катетер с мандреном, применяемый для катетеризации периферических вен, диаметром 1,2–1,7 мм (18–16 G) и длиной около 45 мм — этого достаточно в большинстве ситуаций для эффективной аспирации. У пациентов с выраженным ожирением может потребоваться более длинная игла, например из набора для катетеризации центральных вен с одноходовым катетером либо специализированный набор для лапароцентеза.
Дополнительно необходимы трехходовой краник, инфузионная система и емкость (бутылка или мешок) для сбора асцитической жидкости — если не используется готовый лапароцентезный набор, включающий эти элементы.
Если предполагается работа с более толстым катетером, следует подготовить скальпель для небольшого кожного разреза, облегчающего введение инструмента.
Место пункции
Оптимальной зоной для выполнения пункции брюшной полости считается участок, где по данным перкуссии определено скопление жидкости. Наиболее часто выбирают точку в нижней трети линии, соединяющей левую верхнюю переднюю ость подвздошной кости с пупком. Правая сторона используется реже. Альтернативным вариантом является доступ через срединную линию — примерно на 2–3 см ниже пупка, что также обеспечивает безопасное проникновение в полость без риска повреждения сосудистых структур.
Техника выполнения лапароцентеза
- Провести тщательную подготовку операционного поля согласно стандартам асептики. Выполнить пошаговую инфильтрационную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышечного слоя до уровня брюшины, используя 1–2% раствор лидокаина.
- Слегка сместить кожу книзу, чтобы сформировать «кожный клапан», снижающий риск подтекания жидкости после процедуры. Продвигая иглу с присоединенным шприцем, постоянно выполнять аспирацию. После прохождения брюшины и появления асцитической жидкости провести канюлю по игле или ввести катетер по проводнику — аналогично методике, применяемой при перикардиоцентезе.
- После получения диагностической порции (около 50–100 мл) или удаления необходимого объема жидкости при лечебном лапароцентезе, место прокола закрывают стерильной повязкой.
После выполнения процедуры
При значительном объеме эвакуированной жидкости (более 4–5 л) рекомендуется внутривенно вводить альбумин — обычно 8–10 г в расчете на каждый литр удаленного асцита, предпочтительно в форме 20% раствора. Это снижает риск циркуляторной дисфункции и последующей почечной недостаточности.