Преэклампсия

Содержание

Определение, этиология, патогенез

Преэклампсия — это состояние, которое развивается после 20-й недели беременности у женщины с ранее нормальными показателями артериального давления, либо представляет собой обострение уже существующей до беременности артериальной гипертензии. Сопровождается протеинурией и/или признаками, указывающими на угрозу для здоровья матери и/или плода. В отдельных случаях преэклампсия может проявиться в послеродовой период.

Это заболевание связано с комплексными нарушениями: повышенными сосудистым сопротивлением, агрегацией тромбоцитов; активацией свертывающей системы крови и дисфункцией эндотелия. Основной патогенетический механизм — неполноценное функционирование плаценты, что объясняет быстрое улучшение состояния женщины после родоразрешения. Если же признаки артериальной гипертензии или протеинурии сохраняются длительное время и после родов, следует рассматривать другие причины, не связанные с преэклампсией.

Со стороны почек также могут отмечаться морфологические и функциональные изменения, включая снижение клубочковой фильтрации и проявления повреждения почечной ткани.

Для своевременного выявления и профилактики преэклампсии важно учитывать наличие факторов риска у беременной. Их условно делят на умеренные и высокие.

К умеренному риску относятся:

• первая беременность;
• возраст старше 40 лет;
• длительный интервал между беременностями (>10 лет);
• индекс массы тела >35 кг/м² до зачатия;
• семейный анамнез (преэклампсия у матери);
• многоплодная беременность.

К факторам высокого риска относятся:

• наличие артериальной гипертензии при предыдущей беременности;
• хронические заболевания почек;
• системные аутоиммунные заболевания (например системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром);
• сахарный диабет I или II типа;
• хроническая артериальная гипертензия.

Если провести раннюю оценку риска, то это позволяет заблаговременно начать меры профилактики, включая наблюдение, модификацию образа жизни и при необходимости медикаментозное вмешательство. Для точной оценки можно использовать специализированные калькуляторы риска, с помощью которых возможно учитывать индивидуальные параметры пациентки.

Клиническая картина

Преэклампсия диагностируется на основании критериев Международного общества по изучению артериальной гипертензии в период беременности (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy — ISSHP). Основное условие — развитие артериальной гипертензии после 20-й недели беременности, если до этого женщина имела нормальные показатели артериального давления. Для установления диагноза необходимо наличие хотя бы 1 из следующих признаков:

1. Протеинурия (наличие белка в моче).
2. Острое повреждение почек — повышение уровня креатинина в плазме крови ≥90 мкмоль/л (1 мг/дл).
3. Печеночные осложнения — повышение аспартатаминотрансферазы (АсАТ) или аланинаминотрансферазы (АлАТ) >40 МЕ/л, возможна боль в правом подреберье или эпигастрии.
4. Гематологические нарушения — уровень тромбоцитов <150 000/мкл, признаки гемолиза или ДВС-синдром.
5. Неврологические симптомы — эклампсия, расстройства сознания, временная слепота, инсульт, судороги, интенсивная головная боль, стойкая скотома.
6. Угрозы для плода — задержка внутриутробного развития (Intrauterine Growth Restriction — IUGR), нарушение кровотока в пупочной артерии по данным допплерографии или антенатальная гибель плода.

Преэклампсия подразделяется на легкую и тяжелую формы. Для легкой характерны:

• артериальное давление в пределах 140/90–160/110 мм рт.ст.;
• протеинурия до 1 г/сут;
• отсутствие признаков страдания плода.

Если состояние не соответствует критериям легкой формы, то оно классифицируется как тяжелая преэклампсия, и тогда в этом случае показано неотложное наблюдение и вмешательство.

У женщин с хронической артериальной гипертензией важным диагностическим критерием сочетанной (наложенной) преэклампсии является развитие протеинурии или признаков органной дисфункции (по критериям ISSHP) после 20-й недели беременности.

Важно понимать, что протеинурия не является обязательным условием для установления диагноза преэклампсии. Аналогично отеки, часто выявляемые при физиологической беременности (до 60% случаев), не рассматриваются как достоверный диагностический признак, хотя ранее входили в определение «гестоза» (нефропатия беременных с гестозом — НПГ-гестоз).

В большинстве случаев родоразрешение и в частности рождение плаценты приводит к купированию симптомов преэклампсии, поскольку именно нарушение ее функционирования лежит в основе заболевания. Однако в некоторых ситуациях признаки преэклампсии могут сохраняться или даже выраженность может увеличиваться в течение 48 ч после родов. Это может сопровождаться развитием синдрома HELLP, острой почечной недостаточности, отека легких или эклампсии, что предполагает немедленное вмешательство.

Лечение

Терапия преэклампсии зависит от срока беременности, состояния матери и плода, а также степени угрозы осложнений. Единственным радикальным методом лечения остается родоразрешение, поскольку именно удаление плаценты устраняет основной патогенетический фактор заболевания. Дополнительно применяются антигипертензивные препараты, глюкокортикоиды (начиная с 24-й недели беременности — для ускорения созревания легочной ткани плода) и сульфат магния для профилактики судорог.

При легкой форме преэклампсии показаны:

1. Амбулаторное наблюдение с регулярными визитами к врачу.
2. Назначение антигипертензивной терапии и систематический контроль артериального давления.
3. Периодическая лабораторная оценка — протеинурия, тромбоциты, печеночные ферменты (1 раз в 1–2 нед).
4. Мониторинг состояния плода: контроль темпов роста, оценка индекса амниотической жидкости (Amniotic Fluid Index — AFI), наблюдение за движениями плода, проведение кардиотокографии и допплерографии артерии пуповины и средней мозговой артерии.
5. Родоразрешение показано при любом ухудшении состояния матери или плода, а также по достижению 37-й недели беременности.

Такой подход позволяет минимизировать риски как для матери, так и ребенка при сохранении беременности на максимально безопасный срок.

При тяжелой преэклампсии показан неотложный и комплексный подход. Основная цель лечения — стабилизация состояния матери, профилактика осложнений и своевременное родоразрешение при учете зрелости плода. Основной принцип терапии остается прежним — завершение беременности, однако все меры направлены на ее максимально безопасное продление при строгом контроле.

Основные компоненты ведения при тяжелой преэклампсии:

1. Госпитализация в стационар с возможностью круглосуточного мониторинга.
2. Проведение интенсивной антигипертензивной терапии с частым контролем артериального давления (не менее 6 раз в сутки или в рамках 24-часового мониторинга).
3. Лабораторный контроль: оценка функции печени, почек, уровня тромбоцитов и протеинурии — от 2 раз в неделю до ежедневного наблюдения; обязательный мониторинг почасового диуреза.
4. Наблюдение плода: кардиотокография 1–3 р/сут, допплерометрия (кровоток в пупочной артерии и средней мозговой артерии) — 1–2 р/нед;
5. Родоразрешение:
   • при сроке между 24-й и 34-й неделями беременности необходимо предварительное назначение глюкокортикоидов для стимуляции легочной зрелости плода:
     • бетаметазон 12 мг внутримышечно, 2 дозы с интервалом 24 ч;
     • или дексаметазон по 4 дозы с интервалом 12 ч;
   • при сроке до 32-й недели также показано введение сульфата магния: внутривенная инфузия 6 г за 20 мин, затем продолжение со скоростью до 1 г/ч;
   • обязательное родоразрешение проводится после достижения 34-й недели беременности, либо раньше — при ухудшении состояния матери или признаках страдания плода.

Такой подход обеспечивает снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, минимизируя последствия тяжелой преэклампсии.

Профилактика

У женщин с высоким риском развития преэклампсии рекомендуется профилактический прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 100–150 мг/сут. Препарат следует принимать вечером, начиная до 16-й недели беременности и продолжая до 36-й недели. Это доказано снижает риск развития преэклампсии и ее осложнений.

Показания к назначению ацетилсалициловой кислоты:

1. Наличие ≥1 факторов высокого риска либо ≥2 факторов умеренного риска развития преэклампсии.
2. Достижение порогового значения по специализированному калькулятору риска, учитывающему индивидуальные особенности беременной.

Такой превентивный подход особенно важен для женщин, у которых ранее уже фиксировались осложнения беременности или имеются хронические заболевания, влияющие на сосудистую систему и функцию плаценты.