Определение
Legionella pneumophila (L. pneumophila) — это аэробная грамотрицательная бактерия палочковидной формы, обитающая как в природных, так и в искусственных водных источниках, включая бассейны, системы охлаждения и увлажнения воздуха. Оптимальные условия для ее размножения создаются при температуре 25–40 °C, но ее рост возможен и в диапазоне 40–60 °C. Развитию бактерии способствует наличие осадка, богатого солями кальция и магния, а также наличие водорослей и простейших. В организме человека L. pneumophila размножается внутри альвеолярных макрофагов и моноцитов. Несмотря на чувствительность к высыханию, во влажной среде она способна сохранять жизнеспособность более 1 года.
Пути заражения и эпидемиология
Наиболее частые источники инфекции — системы увлажнения и водопроводная вода. Заражение происходит при вдыхании аэрозоля, содержащего бактерию (например при использовании небулайзера), либо при микроаспирации зараженной воды. Легионеллезная пневмония может развиваться как в больничных условиях, так и вне стационара. Она является причиной около 1–15% случаев негоспитальных пневмоний, включая как единичные эпизоды, так и небольшие вспышки. Чаще всего заражение фиксируется летом, когда источником являются системы кондиционирования. Кроме того, L. pneumophila — один из основных возбудителей госпитальных пневмоний.
Факторы риска и инкубационный период
Заболеваемость среди мужчин в около 3 раз выше, чем среди женщин. Инкубационный период обычно не превышает 2 нед и сокращается у пациентов с иммунодефицитами.
Клиническая картина
Клинические проявления и диагностика
Инфекция, вызванная Legionella pneumophila, может иметь различное течение. В некоторых случаях она не вызывает симптомов и проявляется лишь образованием антител, которые выявляются у около 10% населения. Иногда заболевание принимает форму легкой лихорадки, известной как «лихорадка Понтиака». Однако в ряде ситуаций развивается тяжелая форма — легионеллезная пневмония.
Заподозрить пневмонию, вызванную Legionella pneumophila, следует в таких случаях:
- лечение β-лактамными антибиотиками или аминогликозидами оказалось неэффективным;
- пациент находится в тяжелом или иммунодефицитном состоянии;
- есть сопутствующая патология — почечная или печеночная недостаточность, сахарный диабет;
- в районе проживания больного зафиксированы случаи заражения, связанные с водопроводными или канализационными системами.
Симптомы
Заболевание обычно начинается остро, сопровождается высокой температурой тела, миалгией и кашлем. У около 50% пациентов фиксируются интенсивная головная боль и дезориентация. Возможны диарея, повышение уровней аланинаминотрасферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и креатинфосфокиназы (КФК) в плазме крови, гипонатриемия, протеинурия и гематурия. В 15–50% случаев развивается дыхательная недостаточность, и поэтому требуется проведение искусственной вентиляции легких.
Рентгенологические и диагностические особенности инфекции L. pneumophila
При такого рода пневмонии инфильтрация легочной паренхимы чаще бывает односторонней, но в отдельных случаях поражение затрагивает оба легких. Очаги обычно располагаются вблизи плевры и могут иметь признаки распада ткани.
Лабораторная диагностика
Выделить L. pneumophila возможно из мокроты или бронхиального секрета, что обладает высокой диагностической ценностью, особенно при выявлении носительства. Однако культивирование возбудителя — трудоемкий процесс, поэтому в повседневной клинической практике оно применяется лишь в специализированных лабораториях.
Более доступными методами являются:
- диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — определяет генетический материал бактерии в бронхоальвеолярных смывах (BALF) или мокроте;
- серологические тесты — выявляют антитела в плазме крови, при этом значимым считается титр >1:128 в первом образце или его нарастание в повторном анализе, взятом через несколько недель от начала заболевания (сероконверсия обычно фиксируется на 4–9-й неделе);
- определение антигена в моче — быстрый метод, но с его помощью возможно выявить только один серотип pneumophila.
Лечение
Терапия тяжелой пневмонии, вызванной L. pneumophila
При тяжелых или угрожающих жизни формах этого вида пневмонии препаратами выбора считаются фторхинолоны. Наибольшее количество клинических данных подтверждает эффективность левофлоксацина, однако также могут применяться офлоксацин, а при невозможности их применения — моксифлоксацин.
Макролидные антибиотики рассматриваются как альтернатива. В случаях тяжелого течения заболевания в первые дни терапии целесообразно рассмотреть комбинированное лечение — фторхинолон сочетанно с макролидом или рифампицином (600 мг/сут). При этом рифампицин не рекомендуется применять в качестве монотерапии.
Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от выбранного препарата и состояния пациента, но обычно составляет 10–14 дней.