Определение
Анаэробные микроорганизмы составляют основную часть естественной микрофлоры ротовой полости, значительно превышая по численности аэробные бактерии. Инфекции нижних отделов дыхательной системы нередко развиваются в результате аспирации содержимого изо рта. В состав этого содержимого могут входить не только бактерии, но и остатки пищи или кислое желудочное содержимое.
Существует ряд факторов, повышающих риск развития аспирационной пневмонии. К ним относятся пожилой возраст, состояния, сопровождающиеся потерей сознания (например эпилептический припадок, черепно-мозговая травма, интоксикация лекарственными средствами, алкогольное отравление, кома или наркоз), а также нарушения глотания, развивающиеся при таких заболеваниях, как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, миастения или патология пищевода (ахалазия, новообразования, поражения при системной склеродермии).
К дополнительным факторам риска относят выраженный кариес, воспалительные заболевания пародонта, недостаточный уровень гигиены ротовой полости, паралич голосовых связок и продолжительную рвоту.
Заражение анаэробной микрофлорой
Заражение анаэробной микрофлорой дыхательных путей может происходить при различных патологических состояниях, связанных с аспирацией.
- Химическая пневмония часто предшествует развитию бактериальной формы и проявляется внезапным снижением уровня кислорода в крови, лихорадкой, одышкой, кашлем и плевритической болью в груди. Тяжесть бактериального заражения зависит от состава попавшего в легкие содержимого. Радиологически чаще выявляются перибронхиальные, а не лобарные инфильтраты. Особенно часто изменения локализуются в сегментах, предрасположенных к аспирации: задний сегмент верхней доли (S2) и верхний сегмент нижней доли (S6) правого легкого. Аспирация желудочного содержимого может также спровоцировать острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
- Диагностировать аспирационную пневмонию сложно, поскольку ее симптомы могут имитировать другие типы воспаления легких. Быстрое появление инфильтратов на рентгенограмме может быть признаком аспирации. Важными лабораторными маркерами являются повышенные уровни амилазы и пепсиногена в бронхоальвеолярном лаваже, указывающие на желудочное происхождение аспирированного материала.
- Аспирационная плевропневмония характеризуется развитием гнойного воспаления и тканевого некроза в легочной паренхиме, как правило, через 1–2 нед после эпизода аспирации. При этом состоянии требуются своевременное распознавание и интенсивная терапия.
Клиническая картина
Клинические проявления аспирации во многом зависят от объема и характера попавшего в дыхательные пути содержимого. У пациентов с незначительной аспирацией, например с диагностированным рассеянным склерозом и нарушениями глотательного рефлекса, симптомы могут быть смазанными и хроническими. Часто отмечаются субфебрилитет, выделение гнойной мокроты и постепенное уменьшение массы тела.
При массивной аспирации развивается острое состояние, напоминающее пневмококковую пневмонию. В таких случаях фиксируют высокую температуру тела, продуктивный кашель с гнойной мокротой и выраженный лейкоцитоз. У около 50% пациентов мокрота имеет зловонный, гнилостный запах, что указывает на активность анаэробной микрофлоры.
Если в аспирированном содержимом выявляют твердые частицы — такие как фрагменты костей, элементы зубных протезов или куски пищи — они могут блокировать крупные бронхи. Это приводит к резкой одышке, посинению кожи (цианозу) и развитию острой дыхательной недостаточности. При таком состоянии необходимо экстренное вмешательство, в том числе бронхоскопия или хирургическое удаление инородного тела.
Более мелкие частицы могут частично перекрывать просвет мелких бронхов, вызывая ателектазы и хроническое воспаление, спровоцированное микроорганизмами смешанной бактериальной микрофлоры.
Диагностика
Диагностика аспирационной пневмонии зависит от формы течения заболевания. При хроническом процессе на рентгенограмме грудной клетки обычно выявляются множественные очаги затемнений, напоминающие бронхопневмонию. В остром случае, напротив, чаще отмечается однородный инфильтрат, расположение которого зависит от положения пациента в момент аспирации.
Так, аспирация у бодрствующего человека в вертикальном положении, особенно во время приема пищи, ведет к попаданию содержимого преимущественно в базальные сегменты нижней доли, чаще правого легкого. Если же аспирация происходит в положении лежа на спине — как это часто бывает у пациентов без сознания — воспаление формируется в задних сегментах верхней доли.
Такие инфильтраты могут подвергаться некрозу, что приводит к образованию легочного абсцесса — обычно в течение 1–2 нед после аспирационного эпизода. У 1/3 пациентов возможное осложнение — развитие эмпиемы плевры.
Для установления причины пневмонии используется микроскопическое исследование окрашенной по Граму мокроты. В мазке выявляются множественные нейтрофильные лейкоциты, а также грамположительные и грамотрицательные бактерии. При этом бакпосев мокроты, как правило, не обладает высокой диагностической ценностью. При выделении конкретного возбудителя необходимо получение инвазивного материала из нижних дыхательных путей, а также строгих условий транспортировки и культивирования.
Среди типичных анаэробных возбудителей чаще всего выявляют грамотрицательные бактерии Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, а также грамположительные анаэробы: Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium. Одновременно с ними могут культивироваться и аэробные микроорганизмы, включая Streptococcus spp., а при тяжелых формах — Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.
Лечение
При лечении аспирационной пневмонии необходим комплексный подход, в основе которого лежит рациональный выбор антибиотикотерапии с точной дозой препарата, учитывающей предполагаемую микрофлору, тяжесть состояния и индивидуальные особенности пациента.
Важным диагностическим и лечебным этапом является бронхоскопия, которую необходимо проводить во всех случаях. С ее помощью возможно исключить или подтвердить наличие инородного тела в дыхательных путях. Даже небольшие объекты, оставшиеся в бронхах, могут стать причиной серьезных осложнений. Их наличие часто вызывает формирование грануляционной ткани, что приводит к сужению просвета бронха, развитию ателектаза в пораженной доле легкого и рецидивированию пневмонии в одной и той же анатомической зоне.
Без устранения механического фактора воспаление приобретает хронический характер и может привести к цирротическим изменениям в легочной ткани, значительно ухудшая дыхательную функцию и качество жизни пациента.