Мастит

Что такое мастит?

Мастит — это заболевание грудной железы, характеризующееся развитием инфекционного или неинфекционного воспаления. Чаще всего отмечается у женщин репродуктивного возраста, но риск развития этого заболевания существует независимо от возраста. Воспаление грудной железы также может развиваться у мужчин.

Мастит: формы

Наиболее частой формой мастита является лактационный, развивающийся у кормящих грудью. Развитие такой формы мастита обычно связано с застоем молока и инфицированием через поврежденную кожу (например трещины сосков). Чаще всего диагностируют в течение первых 6 нед после родов. Симптомы: локальное покраснение, боль, отек, лихорадка. По оценкам экспертов, лактационный мастит развивается у около 30% кормящих грудью.

Нелактационные маститы:

• перидуктальный мастит — это сложное доброкачественное воспалительное заболевание грудной железы с длительным течением и высоким риском рецидива после лечения;
• идиопатический гранулематозный мастит — редкое, длительно протекающее воспалительное заболевание грудной железы. Оно характеризуется формированием болезненного образования в груди, которое постепенно увеличивается в размерах. Это доброкачественная патология.

Нелактационные маститы — это хронические воспалительные заболевания.

Мастит: причины

Почему развивается лактационный мастит?

Лактационный мастит обычно вызывается застоем молока, который возникает, когда молоко плохо удаляется из груди. Развитие лактационного мастита обусловливают травмы соска, трудности с прикладыванием к груди младенца, избыток молока, пропуск кормлений или использование накладок на соски. В то же время мастит вызывается не только ретроградным распространением бактерий через трещины сосков. Также играет роль дисбиоз грудной железы.

Лактационный мастит — это многофакторное заболевание.

В развитии перидуктального и идиопатического гранулематозного мастита играют роль сложные взаимодействия обструкции протоков, инфекции и иммунных реакций. В то же время их точная этиология на сегодня остается не до конца исследованной.

Перидуктальный мастит (синонимы: плазмоклеточный или периареолярный мастит) — это хронический воспалительный процесс, преимущественно в периареолярной области, при котором часто развиваются нелактационные субареолярные абсцессы.

Факторы риска развития перидуктального мастита:

• курение;
• ожирение;
• втяжение сосков;
• гиперпролактинемия;
• позднее начало менструации;
• увеличение возраста первых родов.

Вероятна роль бактериальной флоры и особенно иммунных реакций, возникающих в ответ на бактериальную инфильтрацию. По оценкам экспертов, иммунная дисрегуляция, особенно опосредованная Т-хелперными клетками (Th2 и Th27), увеличивает выраженность воспаления при перидуктальном мастите.

По оценкам экспертов, закупорка грудных протоков приводит к их постепенному расширению и повреждению из-за накопления секрета и клеточного детрита, а затем разрывам и проникновению аэробных и анаэробных бактерий. В последующем развивается воспаление, распространяющееся на интерстициальную ткань вокруг протока, формируются воспалительные массы и абсцессы, особенно субареолярные, и свищи.

Идиопатический гранулематозный мастит — это редкое воспалительное заболевание грудной железы. При этом типе мастита характерно формирование неказеозных гранулем внутри долек грудной железы. Выделяют специфический и неспецифический гранулематозный мастит. При специфическом гранулематозном мастите удается идентифицировать причину его развития (инфекции или системные аутоиммунные заболевания). Некоторые эксперты выделяют кистозный нейтрофильный гранулематозный мастит, который связан с инфекцией Corynebacterium.

Риск развития идиопатического гранулематозного мастита связан с такими факторами, как период беременности и кормления грудью (в связи с остаточным застоем молока, который повреждает дольки и вызывает гиперчувствительность или иммунные реакции), гиперпролактинемия, травма, сахарный диабет, прием гормональных контрацептивов. Эти факторы обусловливают повышение секреции молока в грудной железе или нарушению иммунной микросреды, вызывая местное воспаление. Также вероятна роль аутоиммунного воспаления и дефицита альфа-1-антитрипсина.

Мастит: патогенез

Лактационный мастит — это воспалительное заболевание грудной железы, развивающееся во время кормления грудью. Это одна из наиболее частых причин прекращения кормления грудью. Мастит развивается вследствие застоя молока, гиперлактации и инфицирования. Застой молока может обусловливать сужение протоков. К закупорке протока может приводить повышенное образование грудного молока и недостаточное опорожнение при кормлении. Гиперемия и отек стромы, связанные с гиперлактацией, могут усугубить обструкцию протоков, создавая условия для роста бактерий. При лактационном мастите существует высокий риск формирования абсцессов грудной железы, особенно при наличии травмы тканей (трещин сосков или травм при интенсивном массаже груди или сцеживании). Внешними факторами риска развития застоя молока и мастита также являются ношение тесного бюстгальтера или использование тугого ремня безопасности в автомобиле.

Перидуктальный мастит часто связан с обструкцией протоков, вызванной метаплазией, при которой цилиндрический эпителий замещается плоским ороговевающим и кератинизированные массы блокируют грудные протоки. Эта закупорка может привести к расширению протоков, застою и последующему разрыву, вызывая воспаление, инфекцию и формирование свища.

Идиопатический гранулематозный мастит развивается вследствие повреждения эпителиальной выстилки грудных протоков, что приводит к утечке их содержимого в прилегающую соединительную ткань долек. Это может вызвать локализованную воспалительную реакцию, характеризующуюся миграцией лимфоцитов и макрофагов в перидуктальные области, что приводит к возникновению неказеозных гранулем. Эти гранулемы, сконцентрированные в дольках, состоят из иммунных клеток, таких как гигантские клетки Лангерганса, плазматические клетки, лимфоциты и эпителиоидные гистиоциты. Возможно формирование абсцессов.

Мастит: диагностика

Лактационный мастит: течение заболевания

Лактационному маститу часто предшествует либо нагрубание грудных желез, либо очаговая закупорка протока.

Лактационный мастит: симптомы

• Очаговое, плотное, отечное и болезненное поражение одной грудной железы;
• покраснение кожи, часто в виде клиновидных пятен;
• пальпирумое уплотнение в груди;
• кожа груди горячая на ощупь;
• боль в груди (масталгия) или жжение, выраженность которых увеличивается во время кормления ребенка;
• фебрильная лихорадка;
• тахикардия;
• озноб;
• миалгия;
• общее недомогание, немотивированная усталость.

Нелактационный мастит: клинические проявления

Перидуктальный мастит: симптомы

• Периареолярное или субареолярное образование;
• боль;
• покраснение;
• втяжение соска;
• густые выделения из соска;
• абсцесс грудной железы;
• дренирующие свищи.

Клинические проявления варьируют в зависимости от длительности заболевания. При остром перидуктальном мастите пораженная грудная железа эритематозная, отечная, теплая и болезненная, часто формируются абсцессы. Характерны лихорадка и недомогание. При подостром течении системные симптомы обычно устраняются, но локальные признаки сохраняются. Может определяться пальпируемое образование, кожа над которым имеет темно-красный цвет. При хроническом течении определяются глубоко расположенные образования, часто в области ареолы. Характерны обострения и ремиссии. При этом могут развиться хронические свищи и постоянно гноящиеся раны.

Идиопатический гранулематозный мастит: клиническая картина

• Болезненное эритематозное одностороннее мягкое образование в грудной железе (в любом квадранте грудной железы, за исключением области под ареолой);
• выделения из соска;
• изменения кожи (язвы, возникновение свищей);
• увеличение подмышечных лимфатических узлов;
• возможны отек суставов, боль в суставах и узловатая эритема нижних конечностей.

Какие формы имеет идиопатический гранулематозный мастит (таблица) 

Таблица. Формы идиопатического гранулематозного мастита

Дополнительные методы обследования: как подтверждается диагноз мастита?

Лактационный мастит

• Диагноз лактационного мастита устанавливается в первую очередь на основании анамнеза и клинических данных.
• Ультразвуковое исследование грудной железы (нерегулярные гипоэхогенные скопления гнойного содержимого).
• Бакпосев грудного молока для выявления резистентных патогенов (например метициллин-резистентного золотистого стафилококка) у пациентов без уменьшения выраженности симптомов через 48 ч после старта антибиотикотерапии.
• Пункционная биопсия под контролем ультразвука.
• Бакпосевы крови следует проводить при клиническом подозрении на бактериемию.

Обследование при нелактационном мастите

• Лабораторные исследования (общий анализ крови, уровень С-реактивного белка).
• Ультразвуковое исследование. При передуктальном мастите характерны поражения неправильной формы, расширение протоков >3 мм с внутренними эхо-сигналами или подвижными выделениями. При идиопатическом гранулематозном мастите характерны гипоэхогенные, неправильной формы образования с трубчатым распространением, отек паренхимы, свищевые ходы к коже, расширение протоков и подмышечная лимфаденопатия.
• Маммография может быть рекомендована в качестве первоначального метода визуализации для небеременных и некормящих грудью в возрасте 30 лет и старше, у которых развились новые симптомы со стороны грудной железы, однако полученные данные при остром мастите, особенно у молодых женщин с плотной тканью грудной железы, часто неспецифичны.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Биопсия является золотым стандартом диагностики нелактационного мастита.
• Культуральное и микроскопическое исследование жидкости, аспирированной из абсцессов или образцов тканей.

Мастит: лечение

Лечение зависит от формы мастита.

Как лечить лактационный мастит?

Лечение лактационного мастита включает:

• отдых;
• достаточное потребление жидкости;
• продолжение кормления грудью по требованию, рекомендуется начинать кормление с пораженной стороны;
• отказ от использования накладок на соски;
• ношение поддерживающего бюстгальтера;
• лимфодренажный массаж, обратное размягчение давлением;
• при необходимости применение молокоотсосов;
• нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол;
• применение холодных компрессов;
• пробиотики;
• антибактериальную терапию.

Рекомендуется продолжить кормление грудью.

Пациенткам следует объяснять, что не следует:

• агрессивно массировать грудь.
• Использовать любые массажные приспособления.
• Делать компрессы на грудь.
• Прикладывать тепло.

Антибактериальная терапия при лактационном мастите:

• терапия первой линии: диклоксациллин, флуклоксациллин или цефалексин в течение 10–14 дней.
• В качестве терапии второй линии применяют клиндамицин 300 мг 4 раза в сутки в течение 10–14 дней или триметоприм-сульфаметоксазол.
• В тяжелых случаях применяется ванкомицин.

Основа лечения перидуктального мастита — хирургическое вмешательство (промывание грудных протоков и малоинвазивные методы иссечения, а в тяжелых случаях — обширное иссечение или пластическая хирургия). Реконструктивные методы: пересадка дермо-железистых лоскутов. В дополнение к хирургическому лечению проводится антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия.

Лечение идиопатического гранулематозного мастита: антибиотикотерапия, применение глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов, нестероидных противовоспалительных препаратов и хирургическое вмешательство. При гиперпролактинемии применяется бромокриптин.

В легких случаях с небольшими поражениями (<1–2 см) может быть рекомендована выжидательная тактика, поскольку идиопатический гранулематозный мастит может спонтанно разрешиться в течение 6–12 мес.

Дифференциальная диагностика

• Нагрубание грудных желез.
• Закупорка протока.
• Абсцесс грудной железы.
• Киста грудной железы.
• Галактоцеле.
• Флегмона грудной железы.
• Воспалительная карцинома грудной железы.
• Жировой некроз.
• Эктазия протока.
• Аутоиммунное заболевание (например гранулематоз Вегенера и артериит Такаясу).
• Туберкулезный мастит.
• Саркоидоз.
• Проказа.
• Болезнь кошачьих царапин.
• Грибковые инфекции (гистоплазмоз и криптококкоз).

Мастит: прогноз

Риск рецидива лактационного мастита составляет 6,5–8,5%.

Риск рецидива перидуктального мастита достигает 50%. Особенно высокий риск фиксируется у курящих женщин.

Идиопатический гранулематозный мастит также может рецидивировать. В то же время в около 50% случаев заболевание спонтанно регрессирует.

Мастит: осложнения

• Прекращение кормления грудью при лактационном мастите.
• Абсцесс грудной железы.
• Формирование свища.
• Рецидив мастита.
• Рубцевание и деформация тканей грудной железы.

Важно, что лактационный мастит не повышает риск развития рака грудной железы.

Мастит: профилактика

Профилактика мастита включает:

• повышение осведомленности о симптомах и признаках, раннее обращение за медицинской помощью для своевременной диагностики и лечения;
• отказ от курения;
• поддержание надлежащей гигиены груди;
• избегать ношения тесных бюстгальтеров;
• при кормлении грудью избегать использования накладок на соски или других приспособлений на груди;
• регулярное и полное опорожнение груди во время кормления грудью, чередование положений во время кормления для обеспечения надлежащего дренажа и своевременное устранение повреждений сосков для предотвращения инфекций.