Холестеатома

Определение

Холестеатома — это четко очерченное доброкачественное кистозное поражение, которое является результатом аномального развития ороговевающего плоского эпителия в височной кости.

Холестеатома состоит из 2 частей — матрикса и центральной белой массы. Матрикс включает ороговевающий плоский эпителий, лежащий на тонкой строме фиброзной ткани. Центральная белая масса состоит из кератиновых остатков, которые продуцирует матрикс. Этот аберрантный рост является инвазивным локально и может привести к облитерации структур среднего уха. Кроме того, плоский эпителий может стать деструктивным при персистирующей инфекции, усиливая остеолитические последствия холестеатомы.

Термин «холестеатома» является некорректным, так как ни холестерина («chole»), ни жира («steat») в этом образовании не выявляют. Название было предложено Иоганном Мюллером (Johannes Müller) в 1863 г. на основании ошибочного представления о природе этих опухолей (Pachpande T.G. et al., 2022).

Несмотря на отсутствие злокачественности, холестеатома может вызывать значительное разрушение слуховых косточек, поражать лицевой нерв и даже головной мозг.

Холестеатома долгое время не считалась наследственным заболеванием, однако, согласно результатам исследования, у пациентов, ближайшие родственники которых перенесли операцию по поводу холестеатомы, риск ее развития возрастает в около 4 раза.

В развитых странах заболеваемость холестеатомой составляет 6–9 случаев на 100 000 населения, причем чаще всего патологию диагностируют у детей. Особенно уязвимы пациенты с врожденной расщелиной неба, у которых отмечается повышенный риск формирования холестеатомы. Соотношение преобладания холестеатомы у мужчин и женщин — 1,4:1 (Bonnard A. et al., 2023).

Важную роль в распространенности холестеатомы играет социально-экономическое положение пациентов. Среди возможных факторов, обусловливающих различия в заболеваемости, выделяют:

• более широкое применение шунтирующих трубок (вентиляционных трубок) при лечении экссудативного среднего отита и хронического среднего отита с дисфункцией евстахиевой трубы;
• проведение аденоидэктомии;
• доступность отомикроскопии;
• своевременная и целенаправленная антибактериальная терапия среднего отита (Kennedy K.L. et al., 2024).

Классификация холестеатомы

Холестеатома классифицируется по типу и степени тяжести, согласно классификации Европейской академии отологии и нейротологии/Японского отологического общества (European Academy of Otology and Neurotology/Japan Otological Society (EAONO/JOS)):

• врожденная — развивается из эмбриональных остатков эпителия в среднем ухе без связи с ретракционным карманом или перфорацией барабанной перепонки. Обычно локализуется в передневерхней части барабанной полости. Эти очаги могут позже трансформироваться в эпидермоидные кисты;
• первично приобретенная (ретракционная) — формируется из ретракционного кармана в результате дисфункции евстахиевой трубы. Ретракционный карман — это патологическое состояние барабанной перепонки, при котором часть ее втягивается в полость среднего уха, особенно ненатянутая ее часть — pars flaccida, образуя углубление или «карман». Со временем в ретракционном кармане накапливается кератин, формируя белесое перламутровое образование, которое постепенно расширяется и разрушает окружающие ткани (слуховые косточки и эрозии верхней костной стенки сосцевидного отростка височной кости (tegmen mastoideum)). Типы ретракционных холестеатом — аттическая холестеатома (pars flaccida), ретракционная холестеатома натянутой части (вовлечение всей pars tensa) и холестеатома синуса (задне-верхняя ретракция с распространением в барабанную пазуху). Патология может развиваться после хронического среднего отита;
• вторично приобретенная (неретракционная) — развивается вследствие прямого повреждения барабанной перепонки — как правило, после инфекции или травмы. Повреждение создает условия для внедрения плоского эпителия внутрь барабанной полости, где он начинает пролиферировать и кератинизироваться;
• неуточненная — когда невозможно точно определить врожденный или приобретенный характер из-за недостатка данных (например при отсутствии анамнеза).

Классификация холестеатомы по стадиям (STAM-система):

• S (Supratympanic) — поражение надбарабанного пространства (attic), ненатянутой части барабанной перепонки, или шрапнеллевой мембраны (pars flacida):
  • S1 — холестеатома ограничена надбарабанным пространством;
  • S2 — распространение патологического процесса за пределы надбарабанного пространства, но без вовлечения сосцевидного отростка;
• T (Tympanic) — поражение барабанной полости (среднее ухо):
  • T1 — холестеатома ограничена барабанной полостью без разрушения слуховых косточек;
  • T2 — поражение слуховых косточек или других структур среднего уха;
• A (Antrum mastoideum) — вовлечение пещеры сосцевидного отростка:
  • A1 — ограниченное поражение пещеры сосцевидного отростка;
  • A2 — распространение на ячейки сосцевидного отростка;
• M (Mastoid) — поражение сосцевидного отростка и прилегающих структур:
  • M1 — ограниченное поражение сосцевидного отростка;
  • M2 — распространение на соседние структуры (например лабиринт, черепные ямки) (James A. et al., 2024).

Холестеатома может быть:

• экстракраниальной — преимущественно поражает среднее ухо, однако может распространяться на любые анатомические структуры пирамиды височной кости, включая наружный слуховой проход, сосцевидный отросток и верхушку пирамиды;
• интракраниальной — известна как эпидермоидная киста.

Причины холестеатомы

Среди предполагаемых механизмов формирования холестеатом выделяют:

• имплантацию или миграцию плоского эпителия;
• эмбриональные аномалии развития;
• метаплазию слизистой оболочки среднего уха.

В развитии приобретенной холестеатомы участвует комплекс факторов:

• хроническое воспаление;
• нарушение вентиляции среднего уха;
• локальные изменения давления;
• дисфункция евстахиевой трубы;
• влияние грануляционной ткани;
• экспрессия определенных цитокератинов;
• выработка тканевых ферментов и медиаторов, приводящих к резорбции кости.

В отоларингологии выделяют 3 основные теории образования вторично приобретенных холестеатом:

• согласно теории эпителиальной миграции ороговевающий плоский эпителий наружного слухового прохода может мигрировать через дефект барабанной перепонки в полость среднего уха, формируя холестеатому;
• согласно теории плоскоклеточной метаплазии хроническое воспаление вызывает метапластическое перерождение слизистой оболочки среднего уха в кератинизирующий эпителий даже до образования перфорации;
• теория базальноклеточной гиперплазии предполагает, что в области пространства Пруссака формируются микроцисты или эпителиальные «выросты», содержащие кератин, происходящие из базального слоя эпителия.

Эти механизмы могут действовать одновременно, и на практике часто бывает трудно определить ведущий патогенетический путь (Pachpande T.G. et al., 2022).

Морфологически холестеатома представляет собой кистозное образование, выстланное ороговевающим многослойным плоским эпителием и состоящее из концентрических слоев кератина. Толщина ее стенки может варьировать, а само образование сопровождается локальной и регионарной воспалительной реакцией.

Точные механизмы клеточной пролиферации, инвазивного роста и рецидивирования холестеатом до конца не известны. Основным фактором разрушения костной ткани считается процесс резорбции и ремоделирования под механическим давлением растущей массы. Дополнительную роль играет воспалительная реакция: под действием провоспалительных цитокинов активизируются остеокласты, что усиливает ферментативное разрушение костных структур (Kennedy K.L. et al., 2024).

Симптомы холестеатомы

Холестеатома может длительное время иметь бессимптомное течение или сопровождаться неспецифическими симптомами — тугоухостью, отореей, периодической болью.

Клинические проявления холестеатомы:

• прогрессирующее снижение слуха. Степень потери слуха может быть сложно оценить из-за разрушения цепи слуховых косточек и механического нарушения звукопроведения вследствие скопления кератина и эпителиальных масс при крупной холестеатоме;
• устойчивая, безболезненная, зловонная оторея, плохо поддающаяся медикаментозному лечению. Оторея может быть постоянной или рецидивирующей;
• чувство давления или полноты в ухе;
• шум в ушах;
• боль в ухе (редко, но возможна);
• головокружение — может свидетельствовать о поражении внутреннего уха и подозрении на лабиринтный свищ, обусловленный эрозией костей лабиринта;
• паралич мимических мышц (при поражении лицевого нерва) — в 1–3,4% случаев. Паралич лицевого нерва может развиваться вследствие прямого сдавления холестеатомой, отека и воспаления, действия бактериальных или нейротоксических агентов; остеита или костной эрозии вдоль канала нерва;
• нарушения равновесия;
• в редких случаях — внутричерепные осложнения (менингит, абсцесс головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса).

В 85% случаев холестеатома развивается односторонне (Kennedy K.L. et al., 2024).

Диагностика холестеатомы

При оценке пациента с подозрением на холестеатому следует собрать полную историю болезни, результаты предыдущих методов визуализации и обратить внимание на следующие ключевые симптомы и данные:

• длительность и характер ушных симптомов;
• одно- или двустороннее поражение;
• эпизоды отита и схемы лечения (назначение антибиотиков местно или перорально);
• наличие предыдущих хирургических вмешательств (например тимпаностомия);
• травмы ушей.

При подозрении на холестеатому неоходимо провести полное обследование головы и шеи, включая отомикроскопию, если доступна. Для диагностики холестеатомы лабораторные тесты и биопсия обычно не требуются.

Инструментальные методы диагностики:

• аудиометрия. Аудиологическое обследование проводится до и после операции и включает определение порогов воздушной и костной проводимости; исследование порогов восприятия речи и различения речи, тимпанометрию, оценку акустических рефлексов; регистрацию слуховых вызванных потенциалов головного мозга у маленьких детей и пациентов с ограниченными возможностями;
• отоскопия (включает видеоотоскопию, отомикроскопию и видеотелескопию). Перед отоскопией слуховой проход должен быть полностью очищен от всех материалов, таких как ушная сера, корки, грануляционная ткань, чтобы осмотреть скрытые области и предотвратить ошибочную диагностику холестеатомы. При отоскопии холестеатома чаще всего визуализируется как белая перламутровая или желтоватая масса в ретракционном кармане, обычно в задневерхнем квадранте барабанной перепонки. Часто ее маскирует зловонное отделяемое белого или желтого цвета. Также характерно втяжение перепонки, перфорации (Pachpande T.G. et al., 2022);
• компьютерная томография (КТ) височной области. КТ височной кости с тонкими срезами без контрастирования предпочтительна для оценки костных дефектов, разрушения цепи слуховых косточек и структурных особенностей лабиринта и сосцевидного отростка. Однако с помощью КТ невозможно точно отличить грануляционную ткань, кератинизированный эпителий и жидкость;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) височной области показана при наличии признаков инвазии твердой мозговой оболочки; субдурального/эпидурального абсцесса, энцефалоцеле, воспаления лабиринта или лицевого нерва, тромбоза сигмовидного синуса или менингита. На Т₁-взвешенных изображениях без контрастирования холестеатома изоинтенсивна с паренхимой головного мозга. На Т₂-взвешенных изображениях холестеатома выглядит гиперинтенсивной, на диффузионно-взвешенных изображениях (DWI) холестеатома сохраняет гиперинтенсивность (Vaid S. et al., 2011).

Даже при тщательной предоперационной диагностике хирург должен быть готов к непредвиденным интраоперационным находкам, включая такие:

• объемная холестеатома с более выраженным деструктивным компонентом;
• значительное разрушение слуховых косточек;
• лабиринтный свищ;
• эрозия костных структур;
• аномалии или зияние канала лицевого нерва;
• выступающий сигмовидный синус, узкий синусный угол.

Некоторые отоларингологи предпочитают отказаться от предоперационной КТ, если очевиден диагноз, заболевание ограничено, понятны анатомические ориентиры и нет подозрений на врожденные аномалии (например атрезия слухового прохода, краниофациальная патология).

Микроскопическая аспирация отделяемого улучшает обзор и позволяет оценить:

• перфорацию барабанной перепонки и ее особенности;
• целостность слуховых косточек;
• признаки деструкции сосцевидной кости.

Важно также оценить двигательную функцию лица и задокументировать ее. У детей и лиц с когнитивными или физическими нарушениями полноценное обследование может быть затруднено или невозможно (Kennedy K.L. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика холестеатомы

При подозрении на холестеатому необходимо исключить другие виды патологии со схожей клинической картиной (таблица).

Лечение холестеатомы

Системная медикаментозная терапия (антибиотики, глюкокортикостероиды, антимикотики) малоэффективна, поскольку холестеатома имеет ограниченное кровоснабжение. Консервативная терапия может использоваться только в случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано, например, при тяжелой кардиопульмональной патологии, повышающей риск общей анестезии.

Основной метод лечения — хирургическое удаление. Необходимы тщательная санация полости среднего уха и постоянное наблюдение для исключения рецидива.

Основные задачи хирургического лечения:

• устранение очага инфекции и деструктивного процесса;
• сохранение или улучшение слуха (пациента следует предупредить о возможном его ухудшении);
• достижение сухого и безопасного уха (возможность принимать водные процедуры);
• обеспечение приемлемого косметического результата.

Наиболее распространенным хирургическим подходом является тимпаномастоидэктомия, которая включает:

• тимпанопластику — реконструкцию барабанной перепонки;
• мастоидэктомию — удаление патологических тканей в сосцевидном отростке;
• оссикулопластику — при необходимости восстановление слуховых косточек.

При S1, T1 стадиях по STAM-системе возможна тимпанопластика. При  A2, M2 — необходима мастоидэктомия (James A. et al., 2024).

Хирургический доступ чаще всего осуществляется через заушный разрез с возможностью двух основных подходов:

• с сохранением задней стенки слухового прохода (canal wall up — CWU);
• с удалением задней стенки слухового прохода (canal wall down — CWD) и формированием открытой полости.

Преимущества CWU — лучший косметический результат, минимальное вмешательство в анатомию уха, возможность контакта с водой и ношения слуховых аппаратов. Недостатки — более высокий риск рецидива, возможная необходимость второй ревизионной операции, сложность удаления холестеатомы в труднодоступных зонах.

Преимущества CWD — лучший контроль заболевания, ниже риск рецидива, облегчение последующего наблюдения. Недостатки — необходимость регулярной очистки полости, ограничение контакта с водой (риск головокружения), сложности с подбором слуховых аппаратов, возможное снижение слуха (Pachpande T.G. et al., 2022).

Показания к методу CWD:

• обширное поражение (включая барабанную и антральную области);
• значительная деструкция задней стенки слухового прохода;
• лабиринтный свищ;
• слабость лицевого нерва до операции;
• трудности с удалением холестеатомы из критических анатомических зон (например вблизи устья евстахиевой трубы).

Барабанную перепонку чаще всего реконструируют с использованием височной фасции и/или хряща. Для реконструкции слуховой цепи применяют аутологичный материал (например реконструированную наковальню) или искусственные протезы.

Для стабилизации тканей и предотвращения стеноза слухового прохода проводят его тампонаду. Удаление тампонады и начало послеоперационной аудиометрии проводятся по усмотрению хирурга. Повязку на ухо обычно оставляют на 24–48 ч.

Операции при холестеатоме технически сложны. По разным данным, неудовлетворительные результаты вмешательства диагностируют в 5–40% случаев. У детей риск рецидива в 2,6 раза выше, чем у взрослых (38% против 14% через 5 лет).

Возможные риски хирургического вмешательства:

• повреждение или паралич лицевого нерва (частота — 1–3,4%);
• ухудшение слуха вплоть до полной тугоухости;
• рецидив холестеатомы;
• хроническая оторея;
• инфекционные осложнения;
• нарушения равновесия;
• временная потеря вкуса на передней трети языка.

После проведенной операции необходимо динамическое наблюдение (отомикроскопия, аудиологическое обследование, радиологический контроль по показаниям — диффузионно-взвешенная МРТ для оценки остаточной или рецидивирующей холестеатомы):

• пациентам с «открытой» полостью (без задней стенки слухового прохода) рекомендован осмотр каждые 3 мес;
• пациентам после реконструкции задней стенки — осмотр 1 раз в 6–12 мес;
• при осложнениях, рецидиве или инфекции — осмотр в индивидуальном порядке.

Кроме того, после оперативного лечения рекомендована плановая ревизионная операция через 6–12 мес (Kennedy K.L. et al., 2024).

Осложнения холестеатомы

Холестеатома — прогрессирующее заболевание. Без адекватного лечения может привести к:

• перфорации барабанной перепонки;
• разрушению слуховых косточек и тугоухости;
• эрозии костной стенки барабанной полости среднего уха (tegmen tympani);
• повреждению лицевого нерва (парез/паралич);
• нарушениям равновесия и вестибулярной дисфункции;
• внутричерепным осложнениям — тромбозу венозных синусов, менингиту, абсцессу головного мозга.

Постоперационные осложнения холестеатомы:

• стеноз слухового прохода — может быть вызван избыточным образованием грануляционной ткани или инфекции. Может понадобиться аккуратная тампонада, в редких случаях — хирургическая ревизия;
• парез или паралич лицевого нерва — может быть временным при незначительной травме нерва. При подтвержденном повреждении — возможны хирургическая декомпрессия или анастомоз без натяжения. Если отмечается паралич лицевого нерва сразу после операции без выявленного повреждения лицевого нерва, лечение является клиническим и включает удаление тампона для снижения компрессии нерва;
• постоянная сенсоневральная тугоухость — может возникнуть при повреждении внутреннего уха, например, при лабиринтном свище. Патология обычно необратима;
• кондуктивная тугоухость — возможна при перфорации барабанной перепонки или неэффективной реконструкции слуховых косточек. Часто поддается коррекции;
• дисгевзия — временное изменение вкуса на передней ¹/₃ языка на стороне операции. В большинстве случаев — обратимо;
• перихондрит или хондрит — воспаление хряща ушной раковины или слухового прохода. Необходима местная и/или системная антибактериальная терапия;
• постоянная или рецидивирующая оторея — обычно связана с оститом или хронической инфекцией ушной полости. Показаны санация, местное лечение;
• инородные тела — металлические фрагменты, оставшиеся после работы бором. Обычно не вызывают симптомов, но при подозрении — удаляются (Kennedy K.L. et al., 2024).

Прогноз холестеатомы

При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении прогноз обычно благоприятный, с восстановлением слуха в течение 1–3 мес и предотвращением осложнений. Послеоперационные осложнения, как правило, редки и временные.

Без лечения или при поздней диагностике холестеатома может привести к разрушению слуховых косточек, потере слуха, внутричерепным осложнениям и даже угрожающим жизни состояниям.

Даже после операции рецидивы холестеатомы происходят в 10–50% случаев, особенно при неполной резекции, а также у детей (Kennedy K.L. et al., 2024).