Что такое гастринома?

Гастринома — это функциональная нейроэндокринная опухоль, которая автономно секретирует гастрин. При этом развивается устойчивая, не зависящая от ацидности желудочного сока гипергастринемия и последующая чрезмерная выработка желудочной кислоты и развитие синдрома Золлингера — Эллисона. Гастриномы преимущественно развиваются в пределах «гастриномного треугольника» — области, ограниченной сверху местом впадения пузырного желчного протока в общий желчный проток, снизу — второй и третьей частями двенадцатиперстной кишки, а медиально — шейкой поджелудочной железы. Зачастую гастриномы сочетаются со множественной эндокринной неоплазией 1-го типа (МЭН1).

Более 60% гастрином являются злокачественными.

Причины гастриномы

Гастриномы развиваются из энтероэндокринных G-клеток в большинстве случаев спорадически. В то же время 20–30% случаев связаны с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН1), аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутациями в гене — супрессоре опухолей МЭН1.

По оценкам экспертов, в развитии и прогрессировании опухоли играют роль нарушение регуляции пути MEN1, хромосомная нестабильность и изменения в ключевых сигнальных путях.

Патогенез

Гастриномы автономно секретируют значительно повышенные уровни гастрина. Гипергастринемия стимулирует париетальные клетки желудка посредством активации рецепторов холецистокинина B (CCK-B) для усиления выработки соляной кислоты. При этом развиваются тяжелая язвенная болезнь желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс и диарея. Развитие диареи преимущественно объясняется опосредованной кислотой инактивацией ферментов поджелудочной железы и желчных солей, что нарушает переваривание и всасывание липидов. Важно, что гастриномы секретируют гастрин независимо от pH просвета желудка, таким образом развивается устойчивая гиперацидность.

При синдроме множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (MEN1) гастриномы обычно развиваются вторично вследствие мутаций с потерей функции в гене — супрессоре опухолей MEN1, что приводит к неопластической трансформации. Со временем хроническая гиперсекреция кислоты вызывает гиперплазию париетальных клеток дна желудка. Кроме того, избыточное кислотообразование ослабляет защитные функции слизистой оболочки стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Это приводит к развитию рефрактерных язв, перфорации пептической язвы, желудочно-кишечному кровотечению и может приводить к метастазированию опухоли.

Как диагностировать гастриному?

Важно учитывать данные анамнеза и клинические особенности гастрином.

У пациентов с гастриномами обычно проявляется клинический синдром Золлингера — Эллисона:

рефрактерная язвенная болезнь желудка;
гастроэзофагеальный рефлюкс;
секреторная диарея.

Кроме того, развивается синдром мальабсорбции.

Гастринома: симптомы

Боль в животе;
изжога;
диарея;
стеаторея;
диспепсия;
желудочно-кишечное кровотечение;
непреднамеренное уменьшение массы тела, часто значительное.

Болевой синдром обычно выраженный.

Язвы могут образовываться в любом отделе желудочно-кишечного тракта от подвздошной кишки до пищевода. Наиболее часто они локализуются в желудке и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки.

Первоначально выраженность симптомов может уменьшаться при терапии ингибиторами протонной помпы. В дальнейшем характерно рецидивирование симптомов на фоне консервативной терапии.

У пациентов с МЭН1 при гастриноме часто отмечается гиперкальциемия, связанная с первичным гиперпаратиреозом.

Гастринома: признаки, выявляемые при физическом осмотре

Болезненность в эпигастральной области при пальпации;
признаки недоедания;
гепатомегалия.

Дополнительные методы обследования

Уровень гастрина в плазме крови натощак. Очень важно прекратить прием ингибиторов протонной помпы как минимум за 1 нед и антагонистов H₂-рецепторов за 48 ч до лабораторных исследований, чтобы предотвратить фармакологическое воздействие на уровень гастрина. Уровень гастрина, превышающий 1000 пг/мл (в 10 раз выше верхней границы нормы), является диагностическим признаком гастриномы.
Измерение pH желудка.
Тест стимуляции секретином.
Уровень хромогранина А.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: множественные язвы, особенно язвы двенадцатиперстной кишки.
Визуализация рецепторов соматостатина: позитронно-эмиссионная томография с ⁶⁸Ga-дотатом.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Тонкоигольная аспирация.

Как лечить гастриному?

Лечение гастриномы комплексное:

хирургическое удаление опухоли;
медикаментозная терапия;
таргетное лечение.

Хирургическая резекция является основным методом лечения локализованных гастрином. При крупных или обширных опухолях могут проводиться обширные вмешательства, например панкреатодуоденэктомия.

При MEN1, проявляющемся синдромом Золлингера — Эллисона и первичным гиперпаратиреозом, рекомендуется сопутствующая паратиреоидэктомия.

Медикаментозное лечение

Высокие дозы ингибиторов протонной помпы (например омепразол 60 мг/сут) являются краеугольным камнем медикаментозной терапии.

Аналоги соматостатина (например октреотид и ланреотид) снижают секрецию гастрина. Их применение особенно эффективно у пациентов с положительными результатами визуализации рецепторов соматостатина.

Химиотерапия показана в случаях метастатического или неоперабельного заболевания. Применяют стрептозоцин, 5-флуороурацил или схемы на основе темозоломида.

Таргетная терапия (эверолимус и сунитиниб) применяются для лечения распространенных нейроэндокринных опухолей, включая гастриномы.

Радионуклидная терапия пептидных рецепторов (PRRT) с использованием радиоактивно меченных аналогов соматостатина (например, ¹⁷⁷Lu-дотатата) может применяться при прогрессирующем метастатическом заболевании, наличии экспрессии высоких уровней рецепторов соматостатина.

Дифференциальная диагностика

Атрофический гастрит;
аутоиммунный гастрит;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
язвенная болезнь желудка;
инфекция Helicobacter pylori;
гиперплазия G-клеток в антральном отделе желудка;
обструкция выходного отдела желудка.

Прогноз

Существует высокий риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы, печень или отдаленные органы и летального исхода.

Гастринома после удаления может рецидивировать, поэтому показано последующее наблюдение.

Гастринома: осложнения

Тяжелое течение язвенной болезни;
мальабсорбция и дефицит нутриентов;
кишечное кровотечение;
перфорация язвы желудка;
стеноз после заживления язвы;
тромбоэмболические осложнения;
метастазирование.