Что такое дистальный почечный тубулярный ацидоз?
Дистальные почечные тубулярные ацидозы (ДПТА) представляют собой группу врожденных или значительно чаще приобретенных нарушений, связанных с дефектом выведения ионов водорода (H⁺) клетками дистальных отделов почечных канальцев. Вследствие этого нарушается нормальная регуляция кислотно-щелочного равновесия. Вторичные формы заболевания диагностируют примерно в 10 раз чаще, чем первичные.
Классификация ДПТА
Классификация ДПТА зависит от состояния реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах. Если реабсорбция HCO₃⁻ в этих отделах нефрона сохранена, диагностируют ДПТА 1-го типа. В случаях, когда способность проксимальных канальцев к обратному всасыванию бикарбонатов снижена, говорят о ДПТА 3-го типа.
Первичный ДПТА может проявляться как наследственная (семейная) патология либо развиваться спорадически. Приобретенные формы чаще всего связаны с повреждением клеток дистальных канальцев при различных заболеваниях. К таким состояниям относятся аутоиммунные болезни, например, синдром Шегрена и системная красная волчанка, а также болезнь Вильсона — Коновалова, серповидноклеточная анемия, хроническая обструктивная нефропатия, поражение трансплантированной почки и губчатая почка. Кроме того, развитие ДПТА возможно под воздействием некоторых лекарственных средств или токсических факторов, включая препараты лития и фоскарнет.
Клиническая картина ДПТА
Характерной особенностью ДПТА является невозможность адекватного подкисления мочи. Даже на фоне выраженного метаболического ацидоза почки не способны снизить рН мочи <5,5, что считается постоянным диагностическим признаком этого нарушения.
Нарушение секреции ионов водорода в дистальных канальцах приводит к потере натрия с мочой. Уменьшение эффективного объема внеклеточной жидкости активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что, в свою очередь, увеличивает выделение калия почками и обусловливает развитие гипокалиемии.
Для этого состояния также типичны изменения обмена кальция и цитратов. Нередко выявляют гиперкальциурию и снижение экскреции цитратов с мочой (гипоцитратурия), что создает условия для формирования нефрокальциноза и формирования мочевых камней.
Лабораторно выявляется метаболический ацидоз с нормальным анионным промежутком и повышенным уровнем хлоридов в плазме крови, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу. Концентрация бикарбонатов в плазме крови может быть снижена в различной степени, чаще <16 ммоль/л, а в некоторых случаях может снижаться даже <10 ммоль/л. При этом рН свежевыделенной мочи обычно превышает 5,5.
Клинические проявления ДПТА варьируют в зависимости от степени тяжести канальцевого дефекта, а также нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного равновесия. Симптоматика во многом определяется развитием осложнений хронического ацидоза.
Одной из частых находок являются кальциевые отложения в мозговом веществе почек. Кроме того, у около 50% взрослых пациентов со временем формируется мочекаменная болезнь. Нарушение концентрационной способности почек приводит к развитию полиурии, которая считается ранним и практически постоянным признаком, нередко предшествующим развитию нефрокальциноза.
Снижение уровня калия в плазме крови обусловлено его повышенной потерей с мочой. Гипокалиемия может становиться более выраженной во время проведения щелочной терапии, что отмечается аналогично механизму, характерному для проксимального почечного тубулярного ацидоза.
Подозрение на ДПТА происходит у пациентов с метаболическим ацидозом при нормальном анионном промежутке плазмы крови, особенно если реакция мочи остается относительно щелочной (рН >5,5). Диагноз также следует рассматривать у больных с нефрокальцинозом неясной этиологии.
Дополнительные исследования при ДПТА
Для подтверждения заболевания могут применяться функциональные тесты, с помощью которых возможно оценить способность почек подкислять мочу. В случаях, когда предполагается врожденная форма патологии, информативным является генетическое исследование. Кроме того, пациентам рекомендуется проведение аудиометрии, поскольку некоторые наследственные варианты заболевания могут сопровождаться сенсоневральной тугоухостью.
Лечение ДПТА
Терапия направлена на коррекцию метаболического ацидоза и поддержание нормальной концентрации бикарбонатов в плазме крови. Для этого применяют растворы натрия бикарбоната или препараты цитрата. При ДПТА 1-го типа суточная доза обычно составляет около 0,5–1,0 ммоль/кг массы тела (в отдельных случаях может повышаться до 3,0 ммоль/кг массы тела). При ДПТА 3-го типа необходимы более высокие дозы — около 5–10 ммоль/кг/сут. Одновременно, как правило, следует корректировать дефицит калия, который развивается вследствие его повышенной почечной экскреции.