Вінниця
Нозологічний довідник лікаря

Болезнь Альцгеймера

Содержание

Что такое болезнь Альцгеймера?

Болезни Альцгеймера — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с постепенным началом и прогрессирующим нарушением поведенческих и когнитивных функций. Эти функции включают память, понимание, речь, внимание, рассуждение и суждение. Болезнь Альцгеймера является наиболее распространенным типом деменции, составляющим до 2/3 всех случаев деменции у лиц в возрасте 65 лет и старше.

Деменция — это общий термин, используемый для описания значительного снижения когнитивных способностей, которое нарушает повседневную деятельность человека.

Ранняя форма болезни Альцгеймера развивается у лиц в возрасте младше 65 лет и фиксируется в около 5% случаев заболевания. При этом часто выявляют атипичные симптомы и более тяжелое течение патологии.

Симптомы болезни Альцгеймера могут различаться в зависимости от стадии заболевания.

Почему развивается болезнь Альцгеймера?

Болезнь Альцгеймера характеризуется постепенной и прогрессирующей нейродегенерацией, вызванной гибелью нейронных клеток. Нейродегенеративный процесс обычно начинается в энторинальной коре в гиппокампе.

Болезнь Альцгеймера является многофакторным состоянием, связанным со многими факторами риска.

  • Наиболее значимым фактором является возраст, причем основным является пожилой возраст.
  • Важную роль играют генетические факторы. Например, трисомия 21 является фактором риска, связанным с ранним началом деменции.
  • Сердечно-сосудистые заболевания повышают риск развития болезни Альцгеймера и других типов деменции, например, сосудистой.
  • Ожирение.
  • Сахарный диабет.

Потенциальные факторы риска развития болезни Альцгеймера включают черепно-мозговую травму, депрессию, более высокий возраст родителей при рождении ребенка, курение, семейный анамнез деменции, повышенный уровень гомоцистеина.

Также были выявлены факторы, которые могут потенциально снизить риск развития болезни Альцгеймера. К ним относятся высшее образование, досуговые мероприятия, такие как чтение или игра на музыкальных инструментах, поддержание здорового питания, регулярные аэробные упражнения, применение препаратов эстрогена у женщин и противовоспалительных средств.

Что происходит при болезни Альцгеймера?

Для болезни Альцгеймера характерно накопление аномальных невритических бляшек и нейрофибриллярных клубков в головном мозге. Эти патологические изменения сопровождаются потерей нейронов, особенно холинергических нейронов в базальном переднем головном мозге и неокортексе.

Предположительно, снижение уровня ацетилхолина в головном мозге, развивающееся в результате потери нейронов в базальном ядре Мейнерта, играет важную роль в развитии этого заболевания. По оценкам экспертов, бета-амилоид отрицательно влияет на холинергическую функцию, вызывая потерю холинергических синапсов и нарушение высвобождения ацетилхолина. Антихолинергические препараты также отрицательно влияют на память у лиц пожилого возраста.

Амилоидный бета-пептид (Aβ) образуется из белка-предшественника амилоида под действием ферментов β- и γ-секретазы. Обычно белок-предшественник амилоида расщепляется либо альфа-, либо бета-секретазой, и формируемые при этом фрагменты не токсичны для нейронов, однако последовательное расщепление бета-, а затем гамма-секретазой приводит к формированию пептидов из 42 аминокислот (Aβ42). Повышение уровня Aβ42 приводит к образованию агрегированного фибриллярного амилоидного белка, что вызывает нейрональную токсичность.

Болезнь Альцгеймера: наследственность

Болезнь Альцгеймера может наследоваться как аутосомно-доминантное заболевание с почти полной пенетрантностью. Эта форма заболевания связана с мутациями в 3 генах: гене AAP на хромосоме 21, Presenilin1 (PSEN1) на хромосоме 14 и Presenilin 2 (PSEN2) на хромосоме 1.

Мутации APP могут приводить к повышенной выработке и накоплению Aβ. С другой стороны, мутации PSEN1 и PSEN2 мешают обработке гамма-секретазы, что приводит к агрегации Aβ в головном мозге.

Хотя эти мутации относительно редки (5–10% всех случаев болезни Альцгеймера), они связаны с ранними формами заболевания.

Аполипопротеин E (APOE) является регулятором липидного обмена со сродством к бета-амилоидному белку. Существует 3 аллеля гена аполипопротеина E: ε2, ε3 и ε4. Аллель ε4 гена APOE является значительным генетическим фактором риска развития болезни Альцгеймера.

Какие гистологические признаки болезни Альцгеймера?

  • Нейритические бляшки — это сферические микроскопические поражения, в которых ядро представляет собой внеклеточный амилоидный бета-пептид (Aβ), окруженный увеличенными аксональными окончаниями. Эти отложения Aβ формируются вокруг менингеальных и мозговых сосудов, а также внутри коркового серого вещества. Отложения в сером веществе головного мозга являются многоочаговыми и сливаются в миллиарные структуры, называемые бляшками.
  • Нейрофибриллярные клубки: в норме основная функция белка тау заключается в стабилизации аксональных микротрубочек. При болезни Альцгеймера агрегация внеклеточного бета-амилоида приводит к гиперфосфорилированию тау. Вследствие этого тау формирует внутрицитоплазматические агрегаты — нейрофибриллярные клубки внутри нейронов. На начальных стадиях заболевания нейрофибриллярные клубки выявляются в гиппокампе, на поздних — по всей коре головного мозга.
  • Кортикальная нейрональная дегенерация: характерна грануляционно-вакуолярная дегенерация пирамидальных нейронов гиппокампа. По оценкам экспертов, именно эти изменения наиболее значительно влияют на снижение когнитивных функций.

Болезнь Альцгеймера: диагностика

Важнейшее значение имеет тщательный сбор анамнеза с получением информации от семьи и лиц, осуществляющих уход за пациентом. Так, необходимо получить информацию о начале, характере и скорости прогрессирования заболевания

Необходимо провести оценку функциональных способностей, включая базовые действия повседневной жизни. Важно оценить, насколько сохранны такие навыки, как планирование, умение делать покупки, управлять своим финансовым состоянием, подачей налоговых деклараций, приготовлением пищи и ведением домашнего хозяйства.

Важно собрать детальный медикаментозный анамнез, поскольку ряд лекарственных средств, например, препараты с антихолинергическим эффектом, могут оказывать негативное влияние на когнитивную функцию.

Также важно уточнить анамнез употребления алкоголя и запрещенных наркотиков.

Как определить болезнь Альцгеймера?

Диагноз является преимущественно клиническим.

Комплексное физическое обследование, включая подробное неврологическое обследование и оценку психического состояния, необходимо провести для исключения других возможных причин деменции и оценки стадии болезни Альцгеймера.

Для когнитивно-неврологического обследования применяются:

  • минимальный тест психического состояния (Mini-mental Status Exam — MMSE);
  • Монреальский тест когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment Exam — MoCA);
  • тест Mini-Cog (эффективный инструмент скрининга).

Как проявляется болезнь Альцгеймера?

Болезнь Альцгеймера: симптомы

  • Нарушение памяти;
  • нарушение концентрации внимания;
  • аносмия;
  • апраксия;
  • афазия;
  • примитивные рефлексы;
  • пациенты могут не реагировать на словесные просьбы.

Как прогрессирует болезнь Альцгеймера?

Заболевание является неуклонно прогрессирующим.

Особенности симптоматики в зависимости от стадии патологии.

Болезнь Альцгеймера: проявления на ранней стадии

  • Пациенту трудно вспомнить новые или недавние события.
  • Сложно усваивать и запоминать новую информацию.
  • Может быть необходима помощь в решении финансовых вопросов.
  • Неврологические симптомы отсутствуют.

С другой стороны, на ранней стадии болезни Альцгеймера пациент обычно может самостоятельно принимать пищу, проводить гигиенические процедуры, одеваться.

По мере прогрессирования заболевания:

  • постепенно забываются более старые воспоминания.
  • Фиксируются трудности с выражением мыслей в устной форме, выполнением простых инструкций и повседневных действий (помыться, одеться, приготовить пищу), распознаванием знакомых лиц или других хорошо знакомых предметов.
  • Пациент может быть не в состоянии планировать прием пищи, распоряжаться деньгами, помнить о необходимости держать двери запертыми, помнить о приеме лекарственных средств, сохранять чувство направления даже в знакомом районе.
  • Могут проявляться нарушения походки (затруднения при инициации ходьбы, медленная шаркающая походка), брадикинезия, спастичность, патологические стопные знаки, миоклонии.
  • На поздней стадии могут отмечаться мутизм, спастическая параплегия с фиксацией ног в согнутом положении.
  • Эпилептические припадки.

Болезнь Альцгеймера: проявления по мере прогрессирования заболевания могут включать:

  • выраженные когнитивные нарушения, пациент может не узнавать близких;
  • бредовые идеи. Это иррациональные убеждения, особенно связанные с преследованием или кражей имущества.
  • Галлюцинации.
  • Неспровоцированную агрессивность.
  • Уходят из дома, если остаются одни.

Дополнительные методы обследования

Лабораторные исследования показаны для исключения других потенциально курабельных причин деменции и включают:

  • общий анализ крови;
  • биохимический анализ крови;
  • уровни тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы;
  • уровень витамина B12.

Нейровизуализация:

  • компьютерная томография (КТ) головного мозга. Могут быть выявлены признаки атрофии головного мозга и расширенный III желудочек.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Могут быть выявлены атрофия энторинальной коры, за которой следует атрофия медиальной височной коры или гиппокампа.

Также могут использоваться функциональные методы визуализации головного мозга, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), функциональная МРТ (фМРТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).

Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) — уже на доклинической стадии заболевания могут быть выявлены биомаркеры болезни Альцгеймера (бета-амилоид 42 (Aβ42), фосфорилированный тау (p-tau) и общий тау (t-tau). При болезни Альцгеймера отмечается снижение Aβ42 в СМЖ и повышение изоформ тау (p-tau, t-tau).

Нейропсихологическое тестирование является наиболее надежным методом выявления легких когнитивных нарушений на ранних стадиях заболевания.

Болезнь Альцгеймера: стадии

Доклиническая, или досимптоматическая — могут быть выявлены биомаркеры: низкие уровни амилоида и повышенные — тау-белков в ликворе.

Легкое когнитивное нарушение — отмечаются незначительные когнитивные нарушения, а также нарушения исполнительных способностей или речевой функции. Больные продолжают работать, общаться и функционировать независимо.

Стадия деменции — развивается инвалидизирующее нарушение памяти с заметными изменениями речи, включая аномию, парафазические ошибки, снижение спонтанной вербальной продукции и тенденцию к использованию иносказаний для компенсации забытых слов. Снижение зрительно-пространственных способностей приводит к трудностям в навигации в знакомой обстановке и конструктивной апраксии. Могут проявляться бред, галлюцинации (чаще зрительные). Обычно нарушается типичный циркадный режим сна и бодрствования, что приводит к фрагментарному сну.

Болезнь Альцгеймера: лечение

Не существует излечивающей терапии при болезни Альцгеймера.

Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов.

Для лечения болезни Альцгеймера применяются 2 категории препаратов: ингибиторы холинэстеразы и частичные антагонисты N-метил D-аспартата (NMDA).

  • Ингибиторы холинэстеразы способствуют повышению уровня ацетилхолина. Применяют донепезил, ривастигмин и галантамин. Препаратом выбора является донепезил, применяется (как и другие лекарства этой группы) при болезни Альцгеймера с легкой степенью деменции. Наиболее распространенными побочными эффектами ингибиторов холинэстеразы являются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. Из-за повышения тонуса блуждающего нерва эти препараты могут вызывать брадикардию, нарушения сердечной проводимости и обмороки. Они противопоказаны пациентам с тяжелыми нарушениями сердечной проводимости.
  • Частичный NMDA мемантин блокирует рецепторы NMDA, замедляя внутриклеточное накопление кальция. Применяется для лечения умеренной и тяжелой формы бронхиальной астмы. Препарат также уменьшает склонность больных к ажитации. Наиболее часто фиксируемыми побочными эффектами являются головокружение, боль в теле, головная боль и запор.

Мемантин можно сочетать с ингибиторами холинэстеразы, такими как донепезил, ривастигмин или галантамин, особенно у лиц с умеренной и тяжелой формой болезни Альцгеймера.

На сегодня разрабатываются новые и специфические методы лечения, изменяющие течение болезни. Так, моноклональные антитела (адуканемаб, леканемаб) способствуют удалению амилоида из головного мозга.

Важным в выборе тактики как лечить болезнь Альцгеймера является наличие сопутствующих симптомов. Для купирования сопутствующих тревоги, депрессии, психоза применяются немедикаментозные (комфортная среда, переключение внимания и т. д.) и медикаментозные методы.

Не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов из-за их антихолинергической активности, которая может усугубить когнитивные нарушения при болезни Альцгеймера.

Бензодиазепины не следует назначать, поскольку они могут увеличить выраженность делирия и ажитации.

Необходимо создать комфортную, узнаваемую среду для пациентов с болезнью Альцгеймера.

Так, рекомендуются знакомая обстановка, люди и привычный распорядок дня, поскольку слишком резкие перемены могут вызвать спутанность сознания и беспокойство.

Также могут быть рекомендованы соответствующие методы терапии, включая музыку, рисование и трудотерапию для стимуляции и улучшения контроля над мышцами.

Регулярные аэробные упражнения замедляют прогрессирование болезни Альцгеймера.

Дифференциальная диагностика

Прогноз

Болезнь Альцгеймера — неуклонно прогрессирующее заболевание, обусловливающее не только значительное снижение качества, но и сокращение продолжительности жизни.

Чем опасна болезнь Альцгеймера?

Заболевание приводит к выраженным когнитивным нарушениям, вследствие которых пациенты теряют способность работать, обслуживать себя и социальные навыки.

Возможные осложнения:

ГоловнаКошикОбране