Боль

Содержание

Что такое боль?

Боль — это самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Выделяют острую и хроническую (длительностью более 3 мес, то есть отмечаемую сверх обычного периода заживления поврежденных тканей) боль.

Эффективное лечение боли часто включает сочетание фармакологической терапии и нефармакологических вмешательств. Мультимодальное комбинированное лечение обеспечивает более значительное уменьшение выраженности боли, чем применение только одного метода терапии.

Сопутствующая депрессия и тревожность часто сопровождают хроническую боль и зачастую остаются недиагностированными и нелечеными.

Какие бывают виды боли в зависимости от ее длительности?

Острой называют боль, которая развивается вследствие активации ноцицепторов при повреждении ткани, пропорциональна степени тяжести повреждения ткани, а ее длительность соответствует продолжительности воздействия повреждающих факторов / существования повреждения. Острая боль регрессирует после заживления.

Хроническая боль — это состояние, охватывающее широкий спектр постоянного дискомфорта, длящегося более 3–6 мес, и возникающее вследствие различных причин, включая травмы, болезни или неизвестные причины. Может сопровождаться аллодинией и гипералгезией. Хроническая боль может значительно снизить качество жизни человека, приводит к физическим ограничениям, эмоциональному стрессу и социальной изоляции.

Виды боли

Четыре основных патогенетических вида боли — нейропатическая, мышечно-скелетная, механическая и воспалительная.

Боль: причины различных ее видов

Ноцицептивная боль является физиологической. Этот вид боли возникает при активации болевых рецепторов (ноцицепторов).

Хроническая боль является патологической, в ее патогенезе начинает играть роль не только первичный соматогенный патологический процесс, но и функциональные сдвиги в нервной системе и даже изменения в психоэмоциональной сфере.

Нейропатическая боль распределяется на 2 группы:

• периферическая нейропатическая боль: постгерпетическая невралгия и диабетическая нейропатия.
• Центральная нейропатическая боль: последствия церебральных сосудистых катастроф.

Ноцицептивная боль: боль вследствие повреждений тканей, таких как ожоги, ушибы, растяжения, а также хирургические раны.

Скелетно-мышечная боль (боль в спине, включая радикулярную боль, в соответствующем дерматоме, миофасциальная боль).

Воспалительная боль развивается, например, при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите, фибромиалгии и подагре).

Психогенная боль — вызванная психологическими факторами, такими как головная боль или боль в животе, вызванные эмоциональными, психологическими или поведенческими причинами.

Механическая боль — связанная с растущими злокачествеными новообразованиями или доброкачественными опухолями, асцитом, переломами и т.д.

Отраженная боль ощущается вдали от места возникновения причинного патологического процесса. Например, боль в нижней челюсти и левой руке при стенокардии или инфаркте миокарда.

Что вызывает боль?

Острая боль — ноцицептивная боль. Этот тип боли развивается при раздражении болевых рецепторов. Импульс проходит через синапсы в заднем роге спинного мозга, затем болевые импульсы перемещаются по спиноталамическому тракту до синапсов в таламусе. Когда болевой сигнал достигает центральной нервной системы при достижении порога возникновения потенциала действия возникает боль. Боль является адаптивной реакцией на болевой стимул.

Как связаны боль и воспаление? Боль при различных воспалительных процессах является примером ноцицептивной боли. Повреждение клеток и воспаление приводят к росту концентрации провоспалительных медиаторов (гистамина, брадикинина, простагландинов), которые способствуют повышению передачи болевых импульсов по сенсорным афферентным волокнам.

Боль может стать централизованной при хронизации. При централизованной боли необходим более низкий порог для ее ощущения. Более низкий порог для боли субъективно означает, что боль может ощущаться от неболевых стимулов (аллодинии) или умеренно болезненные стимулы могут ощущаться как значительно выраженная боль (гипералгезия). Централизованная боль является неадаптивной формой боли.

Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая боль является дисфункцией соматосенсорного тракта нервной системы, а не спиноталамического. Централизованная и невропатическая боль часто совпадают, но не являются взаимоисключающими. Нейропатическая боль может быть как периферической, так и централизованной.

Диагностика боли

Тщательный сбор анамнеза является первым шагом в диагностике, дифференциации и оценке пациентов с болевым синдромом.

Анамнез должен включать дату возникновения, описание боли (например жгучая, пульсирующая, корешковая, поверхностная или глубокая), потенциальные механизмы травмы, локализацию боли и степень ее тяжести. Кроме того, важно определить факторы, которые уменьшают ее выраженность или увеличивают. Также следует выяснить, является ли боль постоянной или возникает периодически.

Понимание того, является ли боль постоянной или прерывистой (прорывная боль), или сочетанием того и другого, помогает определить соответствующие варианты лечения.

Для оценки степени тяжести боли обычно применяется вербальная числовая шкала оценки или шкала интенсивности боли в диапазоне 0–10.

Острая боль: симптомы

Острая боль имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию.

Может сопровождаться такими симптомами, как:

• учащенное сердцебиение;
• повышенное потоотделение;
• повышение артериального давления;
• бледность кожных покровов;
• бессонница.

Какие симптомы могут сопровождать хроническую боль?

• Мышечные спазмы;
• изменения температуры тела;
• ограниченный диапазон движений;
• утренняя скованность;
• слабость, изменения мышечной силы;
• изменения чувствительности;
• аномалии кожи, волос или ногтей;
• депрессия, тревога;
• бессонница.

Важно оценить, как хроническая боль влияет на повседневное функционирование и качество жизни пациента. Понимание того, как боль воздействует на отношения, хобби и эмоциональное благополучие, имеет жизненно важное значение. Важно задать вопросы о качестве сна, переносимости физических нагрузок, производительности труда и способности выполнять основные задачи, такие как посещение туалета, одевание, купание, ходьба или прием пищи без ограничений. Эти факторы имеют отношение ко всестороннему пониманию состояния пациента.

Физикальное обследование должно включать тщательное неврологическое обследование.

Оценка боли

Краткий опросник боли (Brief Pain Inventory — BPI) — это ценный инструмент для оценки восприятия боли пациентами и ее влияния на их повседневную жизнь.

Опросник боли Макгилла (McGill Pain Questionnaire — SF-MPQ-2) включает рисунок локализации боли, вопросы относительно предыдущего применения обезболивающих препаратов и анамнеза боли.

Нейропатическую боль можно оценить с помощью шкалы нейропатической боли.

Лабораторные анализы и визуализация (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная, магнитно-резонансная томография) могут быть рекомендованы при подозрении на конкретные причины развития хронического болевого синдрома.

Кроме того, лабораторные исследования могут быть рекомендованы для оценки функции печени на фоне применения лекарственных средств с потенциальными побочными эффектами на печень.

Психиатрические расстройства и эмоциональные нарушения могут приводить к увеличению выраженности болевых симптомов.

Большое депрессивное расстройство и генерализованные тревожные расстройства являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с хронической болью. Кроме того, у лиц с хронической болью повышен риск суицидальных мыслей.

Пациентам, испытывающим хроническую боль, рекомендуется пройти скрининг на депрессию. Основными инструментами оценки, используемыми для этой цели, являются Миннесотский многофазный личностный опросник II (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-II — MMPI-2) и шкала депрессии Бека (Beck Depression Scale).

Лечение боли

Выбор тактики лечения острой боли проводится с учетом степени тяжести болевого синдрома и его этиологии.

При незначительной и умеренной форме боли применяют парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При тяжелой форме боли можно принимать опиоидные препараты.

Также при умеренной и выраженной боли можно применять адъюванты — вещества, влияющие на моторные и мотивационно-когнитивные компоненты боли: финлепсин, баклофен, тизанидин и др.

Адекватное лечение и оценка острой боли являются основными методами профилактики хронической боли.

Хроническая боль: терапия

Как лечат хроническую боль зависит как от характеристик самой боли, причин ее развития, так и от наличия сопутствующих психоэмоциональных расстройств. Важно не только купировать боль, но и скорректировать сопутствующие состояния, особенно психические расстройства. По оценкам экспертов, устранение как боли, так и психических расстройств обусловливает более значительное снижение степени тяжести боли и связанных с ней симптомов.

Важный аспект контроля боли — это роль гигиены сна, стресса, физических упражнений и диеты в восстановлении после травм.

Фармакологическое лечение боли

Обычно применяются неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол и ацетилсалициловая кислота).

В случае их неэффективности применяются трамадол, опиоиды и противоэпилептические препараты (габапентин или прегабалин), антидепрессанты, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), местные анальгетики, миорелаксанты, антагонисты рецепторов N-метил-d-аспартата (NMDA) и агонисты альфа-2-адренорецепторов.

Хроническая мышечно-скелетная боль, характеризующаяся как ноцицептивная, обычно лечится поэтапно. Препаратами первой линии являются парацетамол и НПВП. Применение этих лекарственных средств эффективно в купировании боли при остеоартрите и хронической боли в спине. НПВП относительно противопоказаны лицам с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний, перенесенным инфарктом миокарда, заболеваний почек, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки или тем, кто принимает антикоагулянты. При отсутствии эффективности парацетамола и различных НПВП можно рассмотреть применение опиоидных анальгетиков.

Опиоиды являются средством второй линии для лечения боли. Они могут быть рекомендованы при значительно выраженной постоянной или нейропатической боли, вызванной злокачественной опухолью. По оценкам экспертов, при хронической мышечной боли обезболивающий эффект опиоидов не превосходит таковой неопиоидных анальгетиков.

Нейропатическая боль: лечение

Фармакологический подход первой линии к терапии нейропатической боли включает габапентин или прегабалин. Эти препараты применяют для купирования болевого синдрома при постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии и смешанной нейропатии. Карбамазепин показан для лечения невралгии тройничного нерва и других форм хронической нейропатической боли.

При нейропатической боли также могут быть рекомендованы крем с лидокаином, 5% лидокаиновый пластырь, крем с капсаицином.

Антидепрессанты применяют для терапии нейропатической боли, центральных болевых синдромов и хронической мышечно-скелетной боли.  Так, СИОЗСН дулоксетин эффективен при лечении хронической боли при остеоартрите и фибромиалгии. Также применяют венлафаксин и нортриптилин. Однако важно отметить, что терапевтический эффект ТЦА развивается через 6–8 нед приема.

Местные НПВП эффективны при симптоматическом лечении острой мышечно-скелетной боли, в то же время их эффективность при хронической боли ограничена. Местные НПВП можно применять при хронической боли, связанной с остеоартритом коленного сустава.

Кремы с капсаицином могут быть показаны при хронической нейропатической или мышечно-скелетной боли.

Лечение хронической боли всегда длительное, и выбор медикаментозной тактики проводится с учетом возможных побочных эффектов.

При выборе лечения следует помнить, что габапентин или прегабалин могут вызывать седацию, отек, изменение настроения, спутанность сознания и угнетение дыхания у лиц пожилого возраста. Их следует назначать с осторожностью пациентам пожилого возраста с диабетической нейропатией.

Дулоксетин может быть связан с развитием таких побочных эффектов, как изменение настроения, головная боль, тошнота и другие, и его применения следует избегать у лиц с заболеваниями почек или печени.

Осложнения опиоидной терапии включают зависимость, толерантность и передозировку, приводящую к дыхательной недостаточности, а также гипералгезию. Другие побочные эффекты применения опиоидов включают запор, тошноту, диспепсию, аритмию (пролонгацию интервала Q–T при лечении метадоном) и эндокринную дисфункцию, которая может обусловить развитие аменореи, импотенции, гинекомастии и снижения либидо.

Нефармакологическая медицинская помощь при боли

Спектр нефармакологических методов лечения хронической боли обширен и включает терапию теплом и холодом, когнитивно-поведенческую, релаксационную терапию, биологическую обратную связь, ультразвуковую стимуляцию, иглоукалывание, аэробные упражнения, хиропрактику, физиотерапию, остеопатическую манипулятивную медицину, трудотерапию и использование устройств для транскутанной электрической стимуляции нервов.

Интервенционные методы лечения хронической боли включают стимуляцию спинного мозга, эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов, радиочастотную абляцию нервов, инъекции ботулотоксина, блокады нервов (с применением лидокаина, глюкокортикостероидов и др.), интратекальные насосы и т.д.

Глубокую стимуляцию головного мозга проводят при постинсультной и лицевой боли, а также для выраженной боли, рефрактерной к другим методам лечения.

Стимуляторы спинного мозга могут быть рекомендованы при хронической боли вследствие неудачной операции на позвоночнике и при других причинах хронической боли, регионарном болевом синдроме, заболевании периферических сосудов, диабетической нейропатии, висцеральной абдоминальной и боли в зоне промежности.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика хронической боли представляет собой определение ее этиологии. Выявление основного повреждения или патологического процесса, вызывающего боль, имеет важное значение, поскольку эффективное лечение зависит от понимания этиологии. Например, необходимо различать периферическую и центральную нейропатическую боль, поскольку это определяет наиболее эффективный метод терапии.

Дифференциальная диагностика генерализованной хронической боли охватывает различные состояния, включая пациентов, у которых развивается аллодиния из-за хронического употребления опиоидов, вследствие большого депрессивного расстройства и других психических расстройств, таких как биполярное расстройство и шизофрения. Кроме того, причиной генерализованной хронической боли могут быть аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, псориатический артрит), фибромиалгия и центральные болевые синдромы.

Осложнения

Выделяют осложнения основного заболевания, приводящего к развитию болевого синдрома, и осложнения собственно боли. К последним относятся снижение качества жизни, депрессивные расстройства, повышенная тревожность и суицидальные тенденции.