Атипичная фиброксантома
Содержание
Определение
Атипичная фиброксантома — это редкая поверхностная низкозлокачественная саркома кожи.
Атипичная фиброксантома чаще всего развивается на голове и шее у лиц пожилого возраста, преимущественно европеоидной расы. Менее распространенные участки поражения — туловище, плечи, верхние конечности и тыльная поверхность кистей.
Очаги на голове и шее чаще диагностируют у пациентов пожилого возраста (средний возраст — 69 лет). Поражения туловища и конечностей чаще диагностируют у молодых пациентов, средний возраст — 39 лет.
Согласно результатам исследования, 76% опухолей были диагностированы у мужчин. В редких случаях атипичную фиброксантому диагностировали у пациентов в возрасте младше 20 лет, в том числе в возрасте старше 13 лет, при наличии наследственных предрасполагающих синдромов, таких как синдром Ли — Фраумени или пигментная ксеродерма.
Распространенность атипичной фиброксантомы у пациентов с иммуносупрессией, особенно после трансплантации органов, составляет 78:100 000 (Kolb L. et al., 2022).
Исторические данные
Атипичная фиброксантома впервые была описана Е.Б. Хелвигом (E.B. Helwig) в начале 1960-х годов. В ее наблюдении участвовали 20 пациентов с опухолями размером 1–12 см, локализованными преимущественно на лице и коже головы, реже — на конечностях. Гистологически атипичная фиброксантома представляла собой узловую инфильтрацию дермы плеоморфными, в том числе многоядерными клетками с атипичными митозами. Хелвиг предположил, что опухоль происходит из фибробластов, трансформированных в гистиоцитарные клетки. Несмотря на доброкачественное течение, он не исключал гетерогенность случаев и недостаточную длительность наблюдения.
В 1964 г. Р.Л. Кемпсон (R.L. Kempson) и соавт. проанализировали 21 случай атипичной фиброксантомы у пациентов пожилого возраста с новообразованиями на хронически облучаемой солнцем коже. В большинстве случаев диагноз ошибочно устанавливался как базальноклеточная или плоскоклеточная карцинома, саркома или меланома. Метастазов не выявлено. Авторы охарактеризовали атипичную фиброксантому как гистологически злокачественную, но клинически доброкачественную патологию с возможным реактивно-репаративным характером.
Параллельно были описаны схожие опухоли мягких тканей у более молодых пациентов, склонные к рецидивам и агрессивному течению, для которых использовали термин «злокачественная фиброксантома», позднее — «злокачественная фиброзная гистиоцитома» (ЗФГ).
В 1992 г. С.Д. Флетчер (C.D. Fletcher) предложил пересмотреть понятие ЗФГ, рассматривая ее как собирательную категорию плохо дифференцированных мезенхимальных опухолей. С развитием иммуногистохимии и электронной микроскопии большинство из них были переклассифицированы как отдельные нозологии (липосаркомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы). Для оставшихся неопределенных новообразований введен термин «недифференцированная плеоморфная саркома» (Ziemer M., 2012).
Причины атипичной фиброксантомы
Этиология атипичной фиброксантомы остается не до конца изученной, однако существует ряд факторов, которые участвуют в ее развитии:
- клеточное происхождение — опухоль может развиваться из миофибробластов или фибробластоподобных клеток дермы;
- ультрафиолетовое (УФ) излучение — атипичная фиброксантома имеет выраженную склонность к локализации на участках кожи, подверженных солнечному воздействию. У пациентов с пигментной ксеродермой, у которых нарушен механизм репарации УФ-индуцированных пиримидиновых димеров, также часто диагностируют атипичную фиброксантому. Кроме того, в тканях опухоли были выявлены циклобутановые пиримидиновые димеры, формирующиеся под действием УФ-излучения;
- генетические факторы — делеции хромосом 9p и 13q. 9p — включает локус гена CDKN2A, который кодирует белки p16INK4a и p14ARF, играющие ключевую роль в регуляции клеточного цикла и апоптоза. Потеря этого участка может приводить к неконтролируемому делению клеток. 13q — может включать ген RB1 (ретинобластомы), который также регулирует клеточный цикл. Его утрата может способствовать опухолевому росту;
- мутации гена р53 — как соматические (приобретенные), так и в редких случаях — герминальные (врожденные). Это связано с воздействием УФ-излучения, которое вызывает возникновение пиримидиновых димеров — повреждений ДНК, приводящих к мутациям р53.
Другие факторы риска развития атипичной фиброксантомы:
- хронические повреждения кожи (включая предшествующую травму);
- ионизирующее излучение (в анамнезе — лучевая терапия);
- иммуносупрессия, обусловленная ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, приемом иммуносупрессивной терапии (например после трансплантации органов) (Kolb L. et al., 2022).
Симптомы атипичной фиброксантомы
Атипичная фиброксантома обычно проявляется в виде хорошо очерченных узелков или бляшек красного или розового цвета. Поверхность новообразования может быть изъязвленной, покрытой коркой или шелушащейся. Как правило, размеры поражения небольшие: средний диаметр составляет около 1 см, и только <5% очагов превышают 2 см. Поражения, как правило, развиваются быстро, но не сопровождаются болью или зудом.
Более 90% случаев атипичной фиброксантомы локализуются на коже головы и шеи, преимущественно у лиц пожилого возраста; реже — на конечностях и туловище (Kolb L. et al., 2022).
Дифференциальная диагностика атипичной фиброксантомы
Дифференциальный диагноз (таблица) включает:
- базальноклеточную карциному;
- плоскоклеточную карциному;
- карциному Меркеля;
- амеланотическую меланому кожы;
- лейомиосаркому;
- атипичную (псевдосаркоматозную) дерматофиброму;
- плеоморфную дермальную саркому;
- метастазы злокачественных опухолей внутренних органов (Zwald F. et al., 2024).
| Заболевание | Клинические особенности | Локализация | Гистология / особенности | Отличия от атипичной фиброксантомы |
| Базальноклеточная карцинома | Медленно растущие, часто с центральной язвой, перлинчатые края | Голова, шея | Пальцеобразные тяжи, клетки базального типа | Медленный рост, менее выраженный плеоморфизм |
| Плоскоклеточная карцинома | Чешуйчатые, иногда язвенные бляшки, может кровоточить | Голова, шея, кисти | Кератиновые жемчужины, межклеточные мостики | Более выраженный кератинизирующий компонент |
| Карцинома Меркеля | Быстро растущий узел, часто на лице, красно-синюшного цвета | Голова, шея | Малые круглые синие клетки, выраженный митоз | Быстрый рост, нейроэндокринная дифференцировка |
| Амеланотическая меланома | Быстро растущий узел без пигментации | Вся кожа | Атипичные меланоциты, выраженный митоз | Позитивна к маркерам меланоцитов (S100, HMB-45) |
| Лейомиосаркома | Узел с плотной консистенцией, часто болезненный | Кожа, подкожная клетчатка | Веретеноклеточные саркомы с выраженным мускулатурным дифференцированием | Мышечная дифференцировка, десмин-позитивность |
| Атипичная (псевдосаркоматозная) дерматофиброма | Медленно растущий узел, обычно на конечностях | Конечности | Фибробластоподобные клетки, лимитированная плеоморфия | Медленный рост, отсутствие агрессивности |
| Плеоморфная дермальная саркома | Крупные, быстро растущие опухоли, часто рецидивируют | Голова, шея, туловище | Выраженная плеоморфия, высокая митотическая активность | Более агрессивное течение, частые метастазы |
| Метастазы злокачественных опухолей внутренних органов | Могут быть множественными узлами, быстрый рост | Различные участки кожи | Гистология зависит от первичной опухоли | Связь с известным первичным раком |
Диагностика атипичной фиброксантомы
Пациенты с диагнозом атипичной фиброксантомы должны пройти полное обследование кожи, которое включает осмотр места опухоли для оценки ее клинической распространенности и пальпацию региональных лимфатических узлов. Осмотр кожи также служит для выявления наличия других злокачественных новообразований кожи.
Биопсия кожи является золотым стандартом диагностики атипичной фиброксантомы. При дерматоскопическом исследовании для атипичной фиброксантоме типичны полиморфные сосуды (линейные, точечные, петлеобразные, древовидные или значительно извитые, радиально направленные к центру опухоли, с участками белесого цвета между ними).
Для подтверждения диагноза широко применяется иммуногистохимическое исследование, позволяющее отличить атипичную фиброксантому от других кожных опухолей с похожей морфологией. При атипичной фиброксантоме диагностируют положительную реакцию на веретенообразные клетки, а также на маркеры кластер дифференцировки 163 (CD163), CD68 и виментин.
CD163 является ценным маркером для идентификации клеток моноцитарно-макрофагальной линии как в норме, так и при неопластических процессах. Обычно карциномы и эпителиальные опухоли не экспрессируют CD68 и CD163, однако в некоторых случаях отмечается отклонение от этой типичной картины.
Виментин ассоциирован с процессами регенерации тканей и эпителиально-мезенхимальным переходом, что свидетельствует о мезенхимальной природе клеток опухоли.
Таким образом, положительное окрашивание на CD163, CD68 и виментин подтверждает гистиоцитарную дифференцировку атипичной фиброксантомы с наличием инфильтрующих макрофагов и мезенхимальных клеточных характеристик (Woodson J. et al., 2024).
В случаях, когда очаги атипичной фиброксантомы метастазировали или располагаются в труднодоступных зонах (например подногтевой области), важным может быть магнитно-резонансное исследование (МРТ). При атипичной фиброксантоме на МРТ диагностируют сигнал средней интенсивности на T1— и T2-взвешенных изображениях, что отличает ее от опухолей с высоким сигналом, таких как плоскоклеточная карцинома и меланома (Kolb L. et al., 2022).
Лечение атипичной фиброксантомы
Стандартом терапии атипичной фиброксантомы является хирургическое иссечение. Ранее применяли отступ в 1 см от границ опухоли, но в настоящее время предпочтение отдается микрографической хирургии по Моосу в сочетании с регулярным наблюдением. Такой подход позволяет добиться очень низких показателей рецидива (0,0–6,9%).
Альтернативные методы лечения атипичной фиброксантомы
У пациентов, которым не показана операция, возможно использование электронной брахитерапии, которая особенно эффективна после предварительного уменьшения объема опухоли (дебалкинга).
При медленно растущих опухолях <1 см возможно проведение электродессикации с кюретажем как вариант малоинвазивного лечения (Zwald F. et al., 2024).
Прогноз атипичной фиброксантомы
При своевременном обращении и адекватном удалении атипичная фиброксантома редко вызывает осложнения.
Атипичная фиброксантома редко метастазирует и рецидивирует лишь в 6–10% случаев.
Факторы риска метастазирования включают:
- иммунодефицитные состояния (например после трансплантации органов);
- глубокую инвазию опухоли;
- сосудистую или периневральную инвазию;
- наличие опухолевого некроза.
Наиболее частыми местами метастазирования являются околоушная железа, лимфатические узлы и подкожная жировая клетчатка. Метастазы обычно проявляются в течение 12–24 мес после установления диагноза (Kolb L. et al., 2022).