При наявності будь-якого із зазначених нижче станів / факторів ризику перед призначенням лікарського засобу ПолаРінг потрібно зважити всі переваги і ризики для кожної жінки окремо та обговорити їх із жінкою. У разі загострення, посилення або появи вперше будь-якого з цих станів жінка повинна звернутися до лікаря. Лікар визначає, чи потрібно припинити застосування лікарського засобу ПолаРінг.

Порушення кровообігу

Ризик розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ)

Застосування будь-якого КГК підвищує ризик розвитку венозної тромбоемболії (порівняно з ризиком, коли КГК не застосовують). Препарати, що містять левоногестрел, норгестимат або норетистерон, асоційовані з мінімальним ризиком розвитку ВТЕ. Інші препарати, такі як ПолаРінг, можуть підвищувати ризик в 2 рази. Рішення про застосування будь-якого контрацептиву, який не є препаратом з мінімальним ризиком розвитку ВТЕ, можна приймати тільки після обговорення з жінкою та інформування її про ризики розвитку ВТЕ при застосуванні лікарського засобу ПолаРінг, про те, як її індивідуальні фактори ризику вплинуть на цей ризик, а також про те, що ризик розвитку ВТЕ є максимальним упродовж першого року застосування лікарського засобу. Також ризик підвищується у разі відновлення застосування КГК, якщо перерва становила 4 тижні або більше.
Серед жінок, які не застосовують КГК і не вагітні, у двох із 10 000 розвиватиметься ВТЕ упродовж одного року. Проте у кожної окремої жінки ризик може бути набагато вищий, залежно від основних факторів ризику.
Встановлено, що з 10 000 жінок, які застосовують низькодозовий КГК, що містить левоногестрел, ВТЕ виникатиме у 6^[1] жінок протягом 1 року. Зафіксовано суперечливі результати щодо виникнення ВТЕ при використанні лікарського засобу ПолаРінг порівняно з такими при застосуванні КГК, що містять левоногестрел (відносний ризик виникнення оцінюється як відсутність збільшення ризику, ВР = 0,96 до збільшення ризику у 2 рази, ВР = 1,90): від 6 до 12 випадків виникнення ВТЕ на рік на 10 000 жінок, які використовують ПолаРінг.
В обох вищезазначених випадках кількість випадків ВТЕ на рік менша, ніж очікувана кількість у жінок при вагітності і в післяпологовий період.
ВТЕ може бути летальною в 1–2% випадків.

Кількість випадків ВТЕ на 10 000 жінок за 1 рік

^[1] Середній діапазон від 5 до 7 на 10 000 жінко-років встановлено за відносним ризиком при застосуванні КГК, що містять левоногестрел, в порівнянні з діапазоном від 2,3 до 3,6, коли препарат не застосовують.

Дуже рідко повідомлялося про тромбоз, який виникав в інших кровоносних судинах, наприклад печінкових, мезентеріальних, ниркових, мозкових або ретинальних венах і артеріях, у жінок, що застосовували КГК.

Фактори ризику розвитку ВТЕ

При застосуванні КГК ризик ВТЕ ускладнень істотно підвищуватиметься у жінок з додатковими факторами ризику, особливо за наявності множинних ризиків (див. таблицю 2).
Лікарський засіб ПолаРінг протипоказаний жінкам із множинними факторами ризику розвитку венозного тромбозу (див. розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки кілька факторів ризику, загальний ризик може бути більшим, ніж сума окремих факторів ризику. У такому разі слід зважити загальний ризик розвитку ВТЕ у жінки. Якщо співвідношення переваг і ризиків є негативним, не слід призначати КГК (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця 2

Фактори ризику ВТЕ

Фактор ризику	Коментар
Ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м²).	Ризик істотно підвищується при збільшенні ІМТ. Особливо важливо враховувати наявність інших факторів ризику.
Тривала іммобілізація, обширне хірургічне втручання, будь-яке хірургічне втручання на ногах або органах таза, нейрохірургія, велика травма. Примітка: тимчасова іммобілізація, зокрема авіаперельоти тривалістю більше 4 годин, також може бути фактором ризику розвитку ВТЕ, особливо у жінок з іншими факторами ризику.	У таких ситуаціях рекомендовано припинити використання кільця (у разі елективної хірургії — як мінімум за 4 тижні до її проведення) і не поновлювати раніше ніж через 2 тижні після повного відновлення рухливості. Для запобігання вагітності слід використовувати інші засоби контрацепції. Варто розглянути питання про антитромботичну терапію, якщо застосування лікарського засобу ПолаРінг не було припинено заздалегідь.
Відповідний сімейний анамнез (венозна тромбоемболія у брата/сестри або батьків, особливо у відносно ранньому віці, тобто до 50 років).	Якщо підозрюється наявність природженої схильності, перед ухваленням рішення про застосування КГК жінку слід направити на консультацію до фахівця.
Інші медичні стани, які супроводжуються ВТЕ.	Рак, системний червоний вовчак, гемолітичний уремічний синдром, хронічне запальне захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт) і серпоподібноклітинна анемія.
Вік	Особливо після 35 років.

Немає єдиної думки про можливу роль варикозу вен і поверхневого тромбофлебіту у виникненні або прогресуванні венозного тромбозу.

Слід брати до уваги підвищений ризик тромбоемболії в період вагітності, особливо протягом 6 тижнів після пологів (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Симптоми ВТЕ (тромбоз глибоких вен і емболія легеневих судин)

У разі виникнення симптомів жінка повинна негайно звернутися по медичну допомогу, повідомивши лікаря про те, що вона приймає КГК.

Серед симптомів тромбозу глибоких вен (ТГВ) такі, як:

односторонній набряк ноги та/чи стопи або набряк по ходу вени;
біль або болючість у нозі, яка відчувається тільки при стоянні або ходьбі;
тепліша на дотик уражена кінцівка; почервоніння або зміна кольору шкіри ноги.

Серед симптомів емболії легеневих судин (ЕЛС) такі, як:

раптова задишка або швидке дихання;
раптовий кашель, який може супроводжуватися кровохарканням;
гострий біль у грудній клітці;
сильне головокружіння або запаморочення;
швидке або нерегулярне серцебиття.

Деякі з цих симптомів (наприклад задишка, кашель) є неспецифічними і можуть бути помилково інтерпретовані як часті або як менш тяжкі (наприклад при інфекції респіраторного тракту).

Іншими ознаками оклюзії судин можуть бути: раптовий біль, набряклість і злегка синюшний відтінок шкіри кінцівки.

Якщо відбувається оклюзія судин ока, симптоми можуть варіювати від болючої нечіткості зору до втрати зору. Іноді втрата зору може відбутися практично відразу.

Ризик артеріальної тромбоемболії (АТЕ)

Епідеміологічні дослідження встановили зв’язок між застосуванням КГК і підвищеним ризиком розвитку артеріальної тромбоемболії (інфаркт міокарда) або порушенням мозкового кровообігу (наприклад транзиторне порушення мозкового кровообігу, інсульт). Артеріальні тромбоемболічні реакції можуть бути летальними.

Фактори ризику розвитку АТЕ

Ризик розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень або порушення мозкового кровообігу при застосуванні КГК підвищується у жінок з факторами ризику (див. таблицю 3). Лікарський засіб ПолаРінг протипоказаний жінкам з одним серйозним або з множинними факторами ризику розвитку АТЕ, які спричиняють високий ризик артеріального тромбозу (див. розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки кілька факторів ризику, загальний ризик може бути більшим, ніж сума окремих факторів ризику. У такому разі слід зважити загальний ризик для жінки. Якщо вважається, що співвідношення переваг і ризиків є негативним, КГК призначати не слід (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця 3

Фактори ризику розвитку АТЕ

Фактор ризику	Коментар
Вік	Особливо після 35 років.
Куріння	Під час застосування КГК жінці рекомендується припинити курити. Жінкам у віці понад 35 років, які продовжують курити, наполегливо рекомендується застосовувати інший спосіб контрацепції.
Артеріальна гіпертензія.	—
Ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м²).	Ризик істотно підвищується при збільшенні ІМТ. Особливо важливо враховувати наявність інших факторів ризику.
Відповідний сімейний анамнез (артеріальна тромбоемболія у брата/сестри або батьків, особливо у відносно ранньому віці, тобто до 50 років).	Якщо підозрюється наявність вродженої схильності, перед ухваленням рішення про застосування КГК жінку слід направити на консультацію до фахівця.
Мігрень	Підвищення частоти або тяжкості мігрені під час застосування КГК (що може бути продромальним симптомом при порушенні мозкового кровообігу) може вимагати негайного припинення застосування лікарського засобу.
Інші медичні стани, які супроводжуються побічними реакціями з боку судин.	Цукровий діабет, гіпергомоцистеїнемія, захворювання клапанів серця, фібриляція передсердя, дисліпопротеїнемія і системний червоний вовчак.

Симптоми АТЕ

У разі виникнення симптомів АТЕ жінка повинна негайно звернутися за медичною допомогою, повідомивши лікаря про те, що вона приймає КГК.

Симптомами порушення мозкового кровообігу можуть бути:

раптове оніміння або слабкість в ділянці обличчя, в руці або нозі, особливо з одного боку тіла;
раптове порушення ходи, запаморочення, порушення рівноваги або координації;
раптова сплутаність свідомості, порушення мовлення або розуміння;
раптове порушення зору в одному оці або в обох;
раптовий інтенсивний або тривалий головний біль, що виник без певної причини;
втрата свідомості або непритомність, із судомами чи без.

Тимчасові симптоми вказують на транзиторну ішемічну атаку.

Симптомами інфаркту міокарда можуть бути:

біль, дискомфорт, відчуття тиску, тяжкості, стискування або переповненості в грудній клітці, руці або нижче груднини;
дискомфорт з іррадіацією в спину, щелепу, горло, руку, шлунок;
відчуття переповненості шлунка, диспепсія або запор;
пітливість, нудота, блювання або запаморочення;
надзвичайна слабкість, тривожність або задишка;
швидке і нерегулярне серцебиття.

У разі підозри або підтвердження ВТЕ чи АТЕ прийом КГК слід припинити. Адекватну контрацепцію призначають через тератогенність антикоагулянтної терапії (кумаринів).

Пухлини

Епідеміологічні дослідження показали, що тривале застосування КПК спричиняє ризик розвитку раку шийки матки у жінок із вірусом папіломи людини (ВПЛ), проте, як і раніше, існує невизначеність щодо ступеня обумовлення цього захворювання супутніми ефектами, наприклад кількістю сексуальних партнерів або використанням бар’єрних контрацептивів. Епідеміологічні дані щодо ризику раку шийки матки в осіб, які використовують ПолаРінг, відсутні (див. нижче «Медичний огляд/консультація»).

Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень дав змогу виявити дещо більший відносний ризик (ВР = 1,24) раку молочної залози, діагностованого у жінок, які застосовують КПК. Цей ризик поступово зникає упродовж 10 років після припинення прийому КПК. Оскільки рак молочної залози рідко спостерігається у жінок віком до 40 років, підвищення частоти встановлення діагнозу раку молочної залози у жінок, які приймають або нещодавно приймали КПК, є невеликою порівняно з загальним ризиком розвитку раку молочної залози. Рак молочної залози, що діагностують у жінок, які коли-небудь застосовували КПК, як правило, менш поширений, ніж клінічно діагностовані випадки раку у жінок, які ніколи не приймали КПК.

В іншому епідеміологічному дослідженні серед 1,8 млн жінок з Данії, за якими спостерігали в середньому 10,9 року, повідомлялось, що відносний ризик (ВР) виявлення раку молочної залози серед тих, хто застосовує КПК збільшується при тривалому їх застосуванні, порівняно з жінками, які ніколи не застосовували КПК (загальний ВР = 1,19; показник ВР був у діапазоні від 1,17 при застосуванні КПК від 1 до 5 років та до 1,46 при застосуванні КПК понад 10 років). Відома абсолютна різниця у ВР (кількість випадків виникнення раку молочної залози у жінок, які ніколи не застосовували КПК, порівняно з тими, хто застосовує КПК або нещодавно закінчили прийом) була невеликою: 13 на 100 000 пацієнто-років.

Епідеміологічні дослідження не надають доказів причинної обумовленості таких даних. Модель підвищеного ризику, яка спостерігається, може бути пов’язана з більш ранньою діагностикою раку молочної залози у жінок, що застосовували КПК, біологічними ефектами КПК або комбінацією обох чинників.

У рідкісних випадках повідомляли про появу доброякісних пухлин печінки і ще рідше — злоякісних пухлин печінки у користувачів КПК. В окремих випадках ці пухлини призвели до небезпечних для життя внутрішньочеревних кровотеч. Таким чином, слід враховувати можливість пухлини печінки при диференціальній діагностиці, якщо у жінок, які застосовують ПолаРінг, є скарги на тяжкий біль у верхній частині живота, спостерігаються збільшення печінки або ознаки внутрішньочеревного крововиливу.

Реакції гіперчутливості

Під час застосування лікарського засобу ПолаРінг повідомлялося про розвиток реакцій гіперчутливості — ангіоневротичного набряку та анафілаксії. Якщо є підозра на розвиток ангіоневротичного набряку та/або анафілаксії, застосування лікарського засобу ПолаРінг слід припинити та провести відповідне лікування.

Підвищення рівня АЛТ

В ході клінічних досліджень комбінованої схеми лікування вірусу гепатиту С, яка включає омбітасвір/паритапревір/ритонавір, з дасабувіром або без нього, підвищення рівня АЛТ більше ніж в 5 разів вище верхньої межі норми (ВМН) достовірно частіше спостерігалося у жінок, що застосовували препарати, які містять етинілестрадіол (КГК). Також у жінок, що застосовували етинілестрадіол (КГК), спостерігали підвищення рівня АЛТ у разі одночасного застосування препаратів глекапревіру/пібрентасвіру.

Інші захворювання

Жінки з гіпертригліцеридемією або її наявністю у сімейному анамнезі мають підвищений ризик розвитку панкреатиту при застосуванні гормональних контрацептивів.
Хоча невелике підвищення артеріального тиску спостерігалося у багатьох жінок, які застосовують гормональні контрацептиви, клінічно значущі підвищення тиску виникають рідко. Остаточний зв’язок між застосуванням гормональної контрацепції і клінічною артеріальною гіпертензією не встановлений. Однак, якщо під час використання лікарського засобу ПолаРінг спостерігається стійка клінічно значима артеріальна гіпертензія, лікарю варто відмінити застосування кільця і призначити гіпотензивне лікування. Якщо доцільно, застосування лікарського засобу ПолаРінг можна поновити у разі нормалізації артеріального тиску за допомогою гіпотензивної терапії.
Повідомляли про виникнення або погіршення нижчезазначених станів як на фоні вагітності, так і при використанні гормональних контрацептивів, проте не отримано переконливих доказів зв’язку цих явищ із застосуванням гормональних контрацептивів: жовтяниця та/або свербіж, пов’язаний з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітично-уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху на тлі отосклерозу.
Екзогенні естрогени можуть викликати або посилити симптоми спадкового та набутого ангіоневротичного набряку.
Гострі або хронічні порушення функції печінки можуть вимагати припинення застосування лікарського засобу ПолаРінг до моменту нормалізації функціональних проб печінки. Рецидив холестатичної жовтяниці та/або свербежу, пов’язаного з холестазом, що вперше спостерігалися під час вагітності або попереднього застосування статевих гормонів, вимагає припинення використання кільця.
Хоча естрогени і прогестагени можуть впливати на периферичну інсулінорезистентність та толерантність до глюкози, немає доказів необхідності змінювати терапевтичний режим у діабетиків, які застосовують гормональну контрацепцію. Однак жінки з діабетом повинні перебувати під ретельним контролем під час використання лікарського засобу ПолаРінг, особливо у перші місяці.
Повідомляли про хворобу Крона і виразковий коліт у зв’язку з використанням гормональних контрацептивів.
Іноді може виникати хлоазма, особливо у жінок з хлоазмою вагітних в анамнезі. Жінкам зі схильністю до хлоазми слід уникати перебування на сонці чи ультрафіолетового випромінювання під час використання лікарського засобу ПолаРінг.
Якщо жінка має будь-який із зазначених нижче станів, вона може бути не в змозі правильно встановити ПолаРінг або може фактично втратити кільце: пролапс шийки матки, цистоцеле та/або ректоцеле, тяжкий або хронічний запор. Дуже рідко повідомляли про випадкове введення лікарського засобу ПолаРінг в уретру і, можливо, у сечовий міхур. Таким чином, при диференціальній діагностиці симптомів циститу слід враховувати можливість неправильного розташування кільця.
Під час використання лікарського засобу ПолаРінг жінки можуть періодично мати вагініт. Немає жодних свідчень про те, що лікування вагініту впливає на ефективність лікарського засобу ПолаРінг або що ПолаРінг впливає на лікування вагініту (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Інколи повідомляли, що кільце приєднувалося до тканини піхви, що вимагало втручання лікаря. В деяких випадках, коли спостерігалося вростання кільця в тканини піхви, його можна було видалити, розрізавши кільце, без надрізу тканини.
У деяких жінок може виникати аменорея або олігоменорея після припинення прийому КГК, особливо за умови, що хвороба була у минулому.
Деякі жінки, що використовували ПолаРінг, повідомляли про розвиток токсичного шокового синдрому (ТШС). ТШС асоціюється із застосуванням тампонів та певних бар’єрних контрацептивів. Зокрема, у деяких випадках жінки, що застосовували ПолаРінг, також користувалися тампонами. Причиновий зв’язок між використанням кільця ПолаРінг і ТШС не встановлений. Якщо у пацієнтки з’являються ознаки чи симптоми ТШС, слід врахувати можливість цього діагнозу та розпочати відповідне медичне обстеження та лікування.
Жінкам із депресією в анамнезі слід припинити використання лікарського засобу, якщо фіксується ускладнення депресії.

Медичний огляд/консультація

Перед початком або відновленням застосування лікарського засобу ПолаРінг лікар повинен уважно ознайомитися з анамнезом жінки (включно із сімейним) та виключити вагітність. Потрібно виміряти артеріальний тиск та провести медичний огляд, зважаючи на протипоказання та застереження (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»). Жінці слід надати інформацію щодо венозного та артеріального тромбозу, включаючи дані про ризики при застосуванні лікарського засобу ПолаРінг у порівнянні із іншими КГК, щодо симптомів ВТЕ та АТЕ, відомих факторів ризику та щодо дій при підозрі на тромбоз.

Жінкам рекомендується уважно читати інструкцію та виконувати рекомендації. Періодичність та характер подальших перевірок повинні базуватися на встановленій клінічній практиці та бути адаптовані індивідуально.

Жінкам необхідно повідомляти, що ПолаРінг не захищає від ВІЛ-інфекцій (СНІДу) та інших хвороб, що передаються статевим шляхом.

Зменшення ефективності

Ефективність лікарського засобу ПолаРінг може зменшитись у разі недотримання режиму застосування (див. розділ «Спосіб застосування та дози») або при одночасному прийомі ліків, які знижують концентрацію етинілестрадіолу та/або етоногестрелу в плазмі крові (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Погіршення контролю менструального циклу

Під час застосування лікарського засобу ПолаРінг можуть спостерігатися нерегулярні кровотечі (незначні кров’янисті виділення або проривна кровотеча). Якщо нерегулярні кровотечі виникають після попередніх регулярних циклів під час застосування лікарського засобу ПолаРінг згідно з рекомендованим режимом, слід розглянути негормональні причини і призначити адекватну діагностику для виключення вагітності або злоякісної пухлини, що може включати кюретаж.

У деяких жінок кровотеча може не спостерігатися під час перерви у застосуванні кільця. Якщо ПолаРінг застосовувався відповідно до рекомендацій, наведених у розділі «Спосіб застосування та дози», ймовірність вагітності невелика. Проте якщо ПолаРінг застосовувався без дотримання таких рекомендацій перед першим випадком відсутності кровотечі в період без застосування кільця або якщо кровотечі відсутні двічі підряд, слід виключити вагітність перед продовженням застосування лікарського засобу ПолаРінг.

Вплив етинілестрадіолу та етоногестрелу на чоловіка

Ступінь і можливий фармакологічний вплив етинілестрадіолу та етоногестрелу на статевих партнерів шляхом абсорбції через слизову оболонку чоловічого статевого органа не вивчали.

Пошкодження кільця

У дуже поодиноких випадках повідомлялося про розрив кільця ПолаРінг при його використанні (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Жінці рекомендується видалити розірване кільце, якнайшвидше встановити нове кільце та на додаток застосовувати бар’єрний метод — чоловічий презерватив у наступні 7 днів. Повідомляли про вагінальне пошкодження внаслідок розриву кільця. Слід враховувати можливість вагітності, якщо потрібно — проконсультуватися з лікарем.

Випадання кільця

Іноді повідомляли про випадки випадання кільця ПолаРінг з піхви, наприклад при його неправильному введенні, при видаленні тампона, під час статевого акту, на тлі тяжкого або хронічного запору. Якщо пройшов тривалий період після випадання кільця, це може призвести до неефективності контрацепції та/або проривної кровотечі. У зв’язку з цим жінці доцільно регулярно перевіряти наявність кільця ПолаРінг у піхві (наприклад до і після статевого акту).

Якщо кільце було випадково видалене і залишалось поза піхвою менше 3 годин, контрацептивна ефективність не зменшується. В цьому разі кільце необхідно промити холодною або теплою водою (не гарячою) та ввести кільце знову якнайшвидше, але не пізніше ніж через 3 години.

Якщо кільце було поза піхвою більше 3 годин або є підозра на це, його контрацептивна ефективність може знизитись. У такому разі слід дотримуватися вказівок, викладених у розділі «Спосіб застосування та дози. Що робити, якщо кільце тимчасово було поза піхвою?».

Аналоги ПолаРінг