усі застереження щодо застосування окремих компонентів препарату стосуються лікарського засобу Біс-Алітер.
Артеріальна гіпотензія
Інгібітори АПФ можуть спричинити різке зниження АТ. Симптоматична гіпотензія спостерігається рідко у пацієнтів із неускладненою АГ та більш імовірна у пацієнтів із гіповолемією, наприклад у тих, хто приймає діуретики, дотримується дієти з обмеженням кількості солі, у пацієнтів на діалізі, у пацієнтів із діареєю або блюванням та у пацієнтів із тяжкою ренінозалежною АГ (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ і ПОБІЧНА ДІЯ). Симптоматична артеріальна гіпотензія більш імовірна у пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю, із супутньою нирковою недостатністю або без неї. Виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії найбільш імовірне у пацієнтів із більш тяжким ступенем серцевої недостатності, які приймають великі дози петльових діуретиків, мають гіпонатріємію або ниркову недостатність функціонального характеру. Пацієнтам із підвищеним ризиком розвитку симптоматичної артеріальної гіпотензії на початку терапії та на етапі підбору дози необхідний ретельний нагляд лікаря. Ці застереження стосуються також пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями, у яких надмірне зниження АТ може призвести до інфаркту міокарда або інсульту. У разі розвитку артеріальної гіпотензії пацієнта необхідно перевести у горизонтальне положення та за необхідності ввести в/в розчин натрію хлориду 9 мг/мл (0,9%). Транзиторна гіпотензія не є протипоказанням для подальшого застосування препарату, який зазвичай можна застосовувати без будь-яких перешкод після відновлення ОЦК та підвищення АТ. У деяких пацієнтів із застійною серцевою недостатністю з нормальним або зниженим АТ периндоприл може спричинити додаткове зниження системного АТ. Такий ефект є очікуваним і зазвичай не потребує припинення лікування. Якщо артеріальна гіпотензія стає симптоматичною, може з’явитися необхідність зниження дози або поступової відміни лікування із застосуванням окремих компонентів.
Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк
Повідомлялося про рідкісні випадки розвитку ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, слизових оболонок, язика, голосової щілини та/або гортані у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, включаючи периндоприл (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Це може статися будь-коли під час лікування. У таких випадках необхідно негайно припинити застосування лікарського засобу Біс-Алітер. Терапію блокатором β-адренорецепторів слід продовжувати. Необхідно встановити належний нагляд за станом пацієнта до повного зникнення симптомів. У тих випадках, коли набряк поширювався тільки на обличчя та губи, стан пацієнта зазвичай поліпшувався без лікування, однак призначення антигістамінних препаратів може бути корисним для зменшення симптомів. Ангіоневротичний набряк, пов’язаний із набряком гортані, може призвести до летального наслідку. Якщо набряк поширюється на язик, голосову щілину або гортань, що може призвести до обструкції дихальних шляхів, необхідно терміново провести невідкладну терапію, яка може включати введення адреналіну та/або підтримання прохідності дихальних шляхів. Пацієнт повинен перебувати під постійним медичним наглядом до повного та стійкого зникнення симптомів. Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі, який не був пов’язаний з терапією інгібіторами АПФ, мають підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Повідомлялося про рідкісні випадки виникнення інтестинальної ангіоедеми у пацієнтів під час лікування інгібіторами АПФ. У таких пацієнтів спостерігався абдомінальний біль (з нудотою та блюванням чи без них); у деяких випадках не спостерігалося попереднього ангіоневротичного набряку обличчя і рівень С-1 естерази був у нормі. Діагноз інтестинальної ангіоедеми було встановлено під час комп’ютерної томографії або ультразвукового дослідження чи під час хірургічного втручання. Після відміни інгібітору АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. Під час проведення диференційного діагнозу абдомінального болю, що виникає у пацієнтів на тлі застосування інгібіторів АПФ, необхідно враховувати можливість виникнення інтестинальної ангіоедеми.
Одночасне застосування інгібіторів mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус): у пацієнтів, які одночасно застосовують інгібітори mTOR, збільшується ризик розвитку ангіоневротичного набряку (зокрема набряку дихальних шляхів або язика, з порушенням функції дихання або без) (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Одночасне застосування периндоприлу з сакубітрилом/валсартаном протипоказане через підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Розпочинати застосування сакубітрилу/валсартану слід не раніше ніж через 36 год після прийому останньої дози периндоприлу. У разі припинення лікування сакубітрилом/ валсартаном терапію периндоприлом слід розпочинати не раніше ніж через 36 годин після прийому останньої дози сакубітрилу/валсартану (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Одночасне застосування інших інгібіторів нейтральної ендопептидази (НЕП) (наприклад, рацекадотрил) та інгібіторів АПФ також підвищує ризик розвитку ангіоневротичного набряку (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Тому перед початком лікування інгібіторами НЕП (наприклад, рацекадотрил) у пацієнтів, які застосовують периндоприл, слід провести ретельну оцінку співвідношення користь/ризик. Слід з обережністю розпочинати лікування рацекадотрилом, інгібіторами mTOR (наприклад, сиролімус, еверолімус, темсиролімус) та гліптинами (наприклад, лінагліптин, саксагліптин, ситагліптин, вільдагліптин) пацієнтів, які вже застосовують інгібітори АПФ.
Порушення функції печінки
Рідко застосування інгібіторів АПФ було пов’язане із синдромом, який розпочинається з холестатичної жовтяниці та переходить у швидкоплинний некроз печінки, іноді з летальним наслідком. Механізм виникнення цього синдрому невідомий. Пацієнти, у яких на тлі застосування інгібіторів АПФ розвивається жовтяниця або значно підвищується рівень печінкових ензимів, повинні припинити застосування інгібітору АПФ і пройти відповідне медичне обстеження та лікування (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Расові особливості
Інгібітори АПФ частіше спричиняють ангіоневротичний набряк у пацієнтів негроїдної раси, ніж у пацієнтів інших рас. Як і інші інгібітори АПФ, периндоприл менш ефективно знижує АТ у пацієнтів негроїдної раси з АГ, ніж у пацієнтів інших рас, що, можливо, пояснюється низьким рівнем реніну у крові цих пацієнтів.
Кашель
Повідомлялося про виникнення кашлю під час застосування інгібіторів АПФ. Цей кашель є непродуктивним, стійким та припиняється після відміни препарату. Слід ураховувати кашель, викликаний інгібітором АПФ, при встановленні диференційного діагнозу кашлю.
Гіперкаліємія
У деяких пацієнтів на тлі застосування інгібіторів АПФ, включаючи периндоприл, відзначалося збільшення концентрації калію у плазмі крові. Інгібітори АПФ можуть викликати гіперкаліємію, оскільки пригнічують вивільнення альдостерону. У пацієнтів із нормальною функцією нирок цей ефект зазвичай незначний. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії належать: ниркова недостатність, погіршення функції нирок, вік >70 років, цукровий діабет, інтеркурентні стани, такі як дегідратація, гостра серцева декомпенсація, метаболічний ацидоз, одночасне застосування калійзберігаючих діуретиків (таких як спіронолактон, еплеренон, триамтерен або амілорид), харчових добавок, що містять калій, замінників солі з калієм або застосування інших препаратів, які підвищують концентрацію калію у плазмі крові (зокрема гепарин, котримоксазол, також відомий як триметоприм/сульфаметоксазол), особливо антагоністів альдостерону і блокаторів рецепторів ангіотензину. Застосування харчових добавок, що містять калій, калійзберігаючих діуретиків або замінників солі з калієм, особливо пацієнтам із порушенням функції нирок, може призвести до значного підвищення рівня калію у плазмі крові. Гіперкаліємія може спричинити виникнення серйозної, іноді летальної аритмії. Пацієнтам, які застосовують інгібітори АПФ, слід з обережністю застосовувати калійзберігаючі діуретики і блокатори рецепторів ангіотензину, а також проводити ретельний моніторинг рівня калію у плазмі крові та функції нирок. Якщо одночасне застосування периндоприлу та будь-якої з вищезазначених речовин вважається доцільним, таке застосування потребує обережності та частого контролю рівня калію у плазмі крові (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Комбінації з літієм
Одночасне застосування літію і периндоприлу зазвичай не рекомендоване (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Комбінації з калійзберігаючими препаратами, харчовими добавками, що містять калій, або замінниками солі з калієм
Одночасне застосування периндоприлу з калійзберігаючими препаратами або харчовими добавками, що містять калій, або замінниками солі з калієм зазвичай не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Подвійна блокада РААС
Існують дані, що одночасне застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену підвищує ризик виникнення артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та зниження функції нирок (у тому числі гострої ниркової недостатності). Тому застосування подвійної блокади РААС внаслідок одночасного застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену не рекомендоване (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Якщо ж терапія подвійною блокадою РААС вважається абсолютно необхідною, то її слід проводити тільки під наглядом спеціаліста і за умови ретельного моніторингу функції нирок, рівня електролітів та АТ. Пацієнтам із діабетичною нефропатією не слід застосовувати одночасно інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.
Комбінації з антагоністами кальцію, антиаритмічними препаратами I класу та антигіпертензивними засобами центральної дії
Одночасне застосування бісопрололу з антагоністами кальцію типу верапаміл або дилтіазем, з антиаритмічними препаратами I класу та антигіпертензивними засобами центральної дії зазвичай не рекомендується (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Припинення лікування
Необхідно уникати різкої відміни лікування блокатором β-адренорецепторів, особливо пацієнтам з ішемічною хворобою серця, оскільки це може призвести до транзиторного погіршення функції серця. Дозування слід знижувати поступово, із застосуванням окремих компонентів, бажано протягом двох тижнів, і за необхідності розпочати замісну терапію.
Брадикардія
Якщо під час лікування ЧСС у стані спокою знижується до <50– 55 уд/хв і у пацієнта спостерігаються симптоми, що вказують на наявність брадикардії, дозу лікарського засобу Біс-Алітер слід знизити із застосуванням окремих компонентів препарату. Бісопролол потрібно застосовувати у відповідній дозі.
Атріовентрикулярна блокада І ступеня
Враховуючи негативну дромотропну дію блокаторів β-адренорецепторів, слід призначати їх з обережністю пацієнтам із атріовентрикулярною блокадою І ступеня.
Стеноз аортального та мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія
Як і інші інгібітори АПФ, периндоприл слід призначати з обережністю пацієнтам зі стенозом мітрального клапана та обструкцією виходу з лівого шлуночка (аортальний стеноз або гіпертрофічна кардіоміопатія).
Стенокардія Принцметала
Застосування блокаторів β-адренорецепторів може збільшити кількість та тривалість нападів у хворих на стенокардію Принцметала. Застосування селективних блокаторів β₁-адренорецепторів є можливим при легких формах захворювання і тільки у комбінації з вазодилататорами.
Порушення функції нирок
У разі порушення функції нирок добова доза лікарського засобу Біс-Алітер має базуватися на кліренсі креатиніну (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Звичайне медичне спостереження таких пацієнтів повинно включати контроль рівня креатиніну та калію (див. ПОБІЧНА ДІЯ). У пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю гіпотензія, яка виникає на початку лікування інгібіторами АПФ, може призвести до подальшого погіршення функції нирок. Повідомлялося про гостру ниркову недостатність, яка, як правило, є оборотною. У деяких пацієнтів із двобічним стенозом ниркової артерії або стенозом артерії єдиної нирки при застосуванні інгібіторів АПФ спостерігалося підвищення концентрації сечовини в крові та креатиніну у плазмі крові, які зазвичай поверталися до норми після припинення лікування. Це більш характерно для пацієнтів із нирковою недостатністю. Наявність реноваскулярної гіпертензії підвищує ризик виникнення тяжкої гіпотензії та ниркової недостатності. Лікування таких пацієнтів слід починати під ретельним спостереженням лікаря, з низьких доз та з обережним їх титруванням. З огляду на вищезазначене, діуретики можуть сприяти виникненню артеріальної гіпотензії, тому їх потрібно відмінити та проводити моніторинг функції нирок у перші тижні застосування лікарського засобу Біс-Алітер. У деяких пацієнтів із АГ, у яких до початку лікування не було виявлено реноваскулярних захворювань, відмічалося незначне тимчасове підвищення рівня сечовини в крові та креатиніну у плазмі крові, особливо при одночасному застосуванні периндоприлу з діуретиком. Виникнення такого стану більш імовірне у пацієнтів із вже наявною нирковою недостатністю. Може бути необхідним зниження дози та/або відміна діуретика і/або периндоприлу.
Реноваскулярна гіпертензія
У пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки під час лікування інгібіторами АПФ підвищується ризик виникнення артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ). Застосування діуретиків може бути сприятливим фактором. Зниження функції нирок може супроводжуватись лише незначними змінами рівня креатиніну у плазмі крові навіть у пацієнтів з однобічним стенозом ниркової артерії.
Трансплантація нирки
Немає досвіду застосування периндоприлу терт-бутиламіну пацієнтам із недавно перенесеною трансплантацією нирки.
Пацієнти, які знаходяться на гемодіалізі
У пацієнтів, які перебували на діалізі з використанням високопроточних мембран та приймали одночасно інгібітори АПФ, спостерігалися анафілактоїдні реакції. Необхідно прийняти рішення щодо використання для таких пацієнтів іншого типу діалізних мембран або іншого класу антигіпертензивних препаратів.
Анафілактоїдні реакції під час аферезу ЛПНЩ
Повідомлялося про рідкісні випадки виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій у пацієнтів, які приймали інгібітори АПФ, під час проведення аферезу ЛПНЩ із використанням декстрансульфату. Розвитку анафілактоїдних реакцій можна уникнути, якщо перед проведенням кожного аферезу тимчасово припиняти лікування інгібіторами АПФ.
Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізувальної терапії
У пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ під час десенсибілізувального лікування (наприклад, препаратами, що містять бджолину отруту), можуть виникати анафілактоїдні реакції. Цих реакцій можна уникнути при тимчасовому припиненні застосування інгібіторів АПФ, але реакції можуть виникнути знову при необережному поновленні лікування. Як і інші блокатори β-адренорецепторів, бісопролол може як підсилювати чутливість до алергенів, так і збільшувати тяжкість анафілактоїдних реакцій. У таких випадках лікування епінефрином не завжди дає очікуваний терапевтичний ефект.
Нейтропенія/агранулоцитоз/тромбоцитопенія/анемія
Серед пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, було зареєстровано випадки нейтропенії/агранулоцитозу, тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок і при відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозами, під час терапії імунодепресантами, алопуринолом чи прокаїнамідом або при поєднанні цих обтяжливих факторів, особливо за наявності порушення функції нирок. У деяких із таких пацієнтів відмічався розвиток серйозних інфекційних захворювань, у декількох випадках — резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. При призначенні периндоприлу таким пацієнтам рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові, також пацієнти мають знати, що про будь-який прояв інфекційного захворювання (зокрема біль у горлі, підвищення температури тіла) необхідно повідомляти лікаря.
Бронхоспазм (БА, обструктивні захворювання дихальних шляхів)
При БА або інших хронічних обструктивних захворюваннях легень, що можуть викликати симптоми бронхоспазму, показана супутня терапія бронходилататорами. У деяких випадках на тлі застосування блокаторів β-адренорецепторів пацієнти з БА через підвищення тонусу дихальних шляхів можуть потребувати більш високих доз β₂-симпатоміметиків.
Пацієнти з цукровим діабетом
Слід з обережністю застосовувати лікарський засіб Біс-Алітер хворим на цукровий діабет зі значним коливанням рівня глюкози у крові. Симптоми гіпоглікемії можуть бути замасковані на тлі застосування блокаторів β-адренорецепторів.
Сувора дієта
Слід з обережністю застосовувати лікарський засіб пацієнтам, що дотримуються суворої дієти.
Оклюзійне захворювання периферичних артерій
При застосуванні блокаторів β-адренорецепторів можливе загострення симптомів, особливо на початку лікування.
Анестезія
У пацієнтів, яким застосовують загальну анестезію, бета-блокада знижує частоту аритмії та ішемії міокарда під час індукції, інтубації та післяопераційного періоду. Рекомендується, щоб підтримка бета-блокади продовжувалась протягом періопераційного періоду. Анестезіолога необхідно попередити про бета-блокаду у зв’язку з потенційною взаємодією з іншими лікарськими засобами, яка може призвести до брадіаритмії, послаблення рефлекторної тахікардії та зниження рефлекторної здатності компенсувати втрату крові. Якщо вважається за необхідне припинити лікування блокатором β-адренорецепторів перед оперативним втручанням, це слід робити поступово та завершити приблизно за 48 год до анестезії. Якщо пацієнту планується хірургічне втручання або потрібна анестезія засобами, що викликають гіпотензію, периндоприл може блокувати утворення ангіотензину ІІ після компенсаторного вивільнення реніну. Лікування препаратом слід припинити за 1 день до хірургічного втручання. Якщо гіпотензія вже виникла і спричинена саме цим механізмом, корекція можлива шляхом збільшення ОЦК.
Псоріаз
Пацієнтам із псоріазом або псоріазом в анамнезі рекомендується призначати блокатори β-адренорецепторів лише після ретельної оцінки співвідношення користі/ризику.
Феохромоцитома
При наявності феохромоцитоми або підозрі на неї бісопролол слід завжди призначати у комбінації з блокаторами α-адренорецепторів.
Тиреотоксикоз
Застосування бісопрололу може маскувати симптоми тиреотоксикозу.
Первинний гіперальдостеронізм
Пацієнти з первинним гіперальдостеронізмом, як правило, не відповідають на лікування антигіпертензивними лікарськими засобами, які діють шляхом пригнічення ренін-ангіотензинової системи. Тому таким пацієнтам застосовувати цей лікарський засіб не рекомендується.
Серцева недостатність
Немає терапевтичного досвіду лікування бісопрололом серцевої недостатності у пацієнтів із такими захворюваннями та станами: інсулінозалежний цукровий діабет (І тип), тяжкі порушення функції нирок, тяжкі порушення функції печінки, рестриктивна кардіоміопатія, вроджені хвороби серця, гемодинамічно значущі органічні вади клапанів серця, інфаркт міокарда за останні 3 міс.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність. Застосування лікарського засобу Біс-Алітер протипоказано вагітним або жінкам, які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим лікарським засобом підтверджується вагітність, його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом, дозволеним до застосування у вагітних.
Годування груддю. Застосування лікарського засобу Біс-Алітер не рекомендоване у період годування груддю. У разі необхідності лікування слід вирішити питання про припинення грудного вигодовування.
Фертильність. Клінічні дані щодо впливу на фертильність комбінації бісопролол/периндоприл відсутні.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Лікарський засіб Біс-Алітер не має прямого впливу на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами. Однак у деяких пацієнтів при застосуванні лікарського засобу можуть виникати індивідуальні реакції, пов’язані зі зниженням АТ, особливо на початку лікування або при зміні лікування, а також у поєднанні з алкоголем. Як наслідок, здатність керувати транспортними засобами або працювати з механізмами може бути порушена.

Біс-Алітер (Bis-Aliter)