Лікування необхідно розпочинати та контролювати під наглядом лікарів, які мають досвід лікування множинної мієломи.

Застосування певної дози продовжується або змінюється на підставі клінічних та лабораторних результатів.

Комбінована терапія

Помалідомід у поєднанні з бортезомібом і дексаметазоном

Рекомендована початкова доза помалідоміду становить 4 мг перорально один раз на добу з 1-го по 14-й день із повторним циклом через 21 день.

Помалідомід застосовують у комбінації з бортезомібом і дексаметазоном (див. таблицю 1). Початкова доза бортезомібу становить 1,3 мг/м², вводять внутрішньовенно або підшкірно один раз на добу у дні, зазначені в таблиці 1. Рекомендована доза дексаметазону становить 20 мг перорально один раз на добу у дні, зазначені в таблиці 1. Лікування помалідомідом у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном слід проводити до прогресування захворювання або до появи токсичності.

Таблиця 1

Рекомендована схема дозування препарату Помалідомід-Віста у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном

Цикли 1–8

День (з 21-денного циклу)

Помалідомід (4 мг)

•

Бортезоміб (1,3 мг/м²)

•

Дексаметазон (20 мг)*

•

*Для пацієнтів >75 років див. «Особливі групи населення».

Зміна дози або припинення застосування помалідоміду

Для того, щоб почати новий цикл помалідоміду, число нейтрофілів повинно становити > 1 х 10⁹/л, а кількість тромбоцитів повинна становити > 50 х 10⁹/л.

Інструкції щодо призупинення терапії або зменшення виникнення побічних реакцій, пов’язаних із помалідомідом, наведені в таблиці 2, а рівні дози визначені в таблиці 3.

Таблиця 2

Інструкція зі зміни дозування помалідоміду

Токсичність	Зміна дозування
Нейтропенія* АКН < 0,5 х 10⁹/л або фебрильна нейтропенія (гарячка ≥ 38,5 °С і АКН< 1 х 10⁹/л)	Переривання лікування помалідомідом до завершення циклу. Проводити ЗАК*** щотижня.
Повернення рівня АКН** до ≥ 1 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Для кожного наступного зниження < 0,5 x 10⁹/л	Переривання лікування помалідомідом.
Повернення рівня АКН** до ≥ 1 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Тромбоцитопенія Вміст тромбоцитів < 25 x 10⁹/л	Переривання лікування помалідомідом до завершення циклу. Проводити ЗАК*** щотижня.
Повернення рівня до ≥ 50 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Для кожного наступного зниження < 25 x 10⁹/л	Переривання лікування помалідомідом.
Повернення рівня до ≥ 50 x 10⁹/л	Відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Висипання Висипання 2–3-го ступеня	Обміркувати зміну дозування або припинення застосування помалідоміду.
Висипання 4-го ступеня або пухирі (включаючи ангіоневротичний набряк, анафілактична реакція, ексфоліативні або бульозні висипання, або якщо підозрюється синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (ТЕН) або лікарська реакція з еозинофілією та системними симптомами (DRESS))	Назавжди припинити лікування.
Інше Інші побічні реакції, пов’язані з помалідомідом ≥ 3-го ступеня	Переривання лікування помалідомідом до завершення циклу. У наступному циклі відновити лікування помалідомідом у дозі, нижчій за попередню на один рівень (побічні реакції повинні бути усунені або покращені ≤ 2-го рівня перед відновленням терапії).

“Інструкції щодо зміни дози в цій таблиці застосовуються для помалідоміду в поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном та для помалідоміду в поєднанні з дексаметазоном.

*У випадку нейтропенії лікар повинен розглянути питання про використання факторів росту.

**АКН — абсолютна кількість нейтрофілів.

***ЗАК — загальний клінічний аналіз крові.

Таблиця 3

Зниження дози помалідоміду

Рівень дози	Пероральна доза помалідоміду
Початкова доза	4 мг
Рівень дози — 1	3 мг
Рівень дози — 2	2 мг
Рівень дози — 3	1 мг

Інструкції щодо зміни дози в цій таблиці застосовуються для помалідоміду в поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном та для помалідоміду в поєднанні з дексаметазоном.

Якщо побічні реакції з’являються після зниження дози до 1 мг, то застосування лікарського засобу необхідно припинити.

Сильні інгібітори CYP1A2

Якщо сильні інгібітори CYP1A2, такі як ципрофлоксацин, еноксацин і флувоксамін, застосовують разом із помалідомідом, необхідно знизити дозу помалідоміду на 50%.

Корекція дози або припинення застосування бортезомібу

Для отримання інструкцій щодо тимчасового припинення терапії або зменшення дози для бортезомібу лікарі повинні звернутися до відповідної інструкції для медичного застосування лікарського засобу з діючою речовиною бортезоміб.

Корекція дози або припинення застосування дексаметазону

Інструкції щодо тимчасового припинення терапії або зменшення дози для дексаметазону наведені в таблицях 4 та 5 нижче. Однак рішення щодо тимчасового припинення терапії або відновлення дози лікарського засобу приймаються на розсуд лікаря відповідно до засобу відповідної інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

Таблиця 4

Інструкція щодо зміни дозування дексаметазону

Токсичність	Зміна дози
Диспепсія 1–2-го ступеня	Підтримувати дозу та лікуватися блокаторами H₂-гістамінових рецепторів або аналогами. Знизити на один рівень дозу, якщо симптоми зберігаються.
Диспепсія ≥ 3-го ступеня	Тимчасово перервати терапію лікарським засобом, поки симптоми не стануть контрольованими. Додати до терапії блокатори H₂-гістамінових рецепторів або аналоги та відновити дозу на один рівень нижчий від попередньої дози.
Набряки > 3-го ступеня	За необхідності додати до терапії діуретики та зменшити дозу лікарського засобу на один рівень від попередньої.
Дезорієнтація та зміни настрою ≥ 2-го ступеня	Перервати терапію лікарським засобом, поки симптоми не будуть усунені. Відновити лікування у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
М’язова слабкість ≥ 2-го ступеня	Перервати терапію лікарським засобом, поки симптоми м’язової слабкості стануть ≤ 1-го ступеня. Відновити лікування у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.
Гіперглікемія≥ 3-го ступеня	Знизити дозу лікарського засобу на один рівень. За потреби додати до терапії інсулін або пероральні гіпоглікемічні засоби.
Гострий панкреатит	Виключити дексаметазон зі схеми лікування.
Інші побічні реакції від дексаметазону ≥ 3-го ступеня	Припинити терапію дексаметазоном, допоки прояви побічних реакцій не стануть ≤ 2 ступеня. Відновити лікування у дозі, нижчій від попередньої на один рівень.

Якщо відновлення від токсичного ефекту триває понад 14 днів, доза дексаметазону буде відновлена на один рівень нижче від попередньої дози.

Таблиця 5

Зниження дози дексаметазону

Рівень дози	≤ 75 років Доза (цикли 1–8: день 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 із 21-денного циклу; цикл ≥ 9: день 1, 2, 8, 9 із 21-денного циклу)	75 років Доза (цикли 1–8: день 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 із 21-денного циклу; цикл ≥ 9: день 1, 2, 8, 9 із 21-денного циклу)
Початкова доза	20 мг	10 мг
Рівень дози —	12 мг	6 мг
Рівень дози — 2	8 мг	4 мг

Застосування дексаметазону слід припинити, якщо пацієнт не може переносити дозу 8 мг у віці ≤ 75 років або дозу 4 мг у віці >75 років.

У разі відміни будь-якого з компонентів схеми лікування подальше застосування решти лікарських засобів визначає лікар.

Помалідомід у поєднанні з дексаметазоном

Рекомендована початкова доза лікарського засобу Помалідомід-Віста становить 4 мг. Застосовують перорально 1 раз на день з 1-го по 21-й день із повторним циклом через 28 днів.

Рекомендована доза дексаметазону становить 40 мг перорально 1 раз на день на 1, 8, 15 та 22 день кожного 28-денного циклу лікування.

Лікування помалідомідом у поєднанні з дексаметазоном слід проводити до прогресування захворювання або до появи токсичних ефектів.

Корекція дози або припинення застосування помалідоміду

Інструкції щодо тимчасового припинення терапії або зменшення побічних реакцій, пов’язаних із помалідомідом, наведені в таблицях 2 та 3.

Корекція дози дексаметазону

Інструкції щодо зміни дози для зниження побічних реакцій, пов’язаних із дексаметазоном, наведені в таблиці 4. Інструкції щодо зниження дози для зменшення побічних реакцій, пов’язаних із дексаметазоном, наведені в таблиці 6. Однак рішення щодо припинення/відновлення дози приймаються на розсуд лікаря відповідно до поточної інструкції для медичного застосування лікарського засобу.

Таблиця 6

Зниження дози дексаметазону

Рівень дози	≤ 75 років День 1, 8, 15, 22 кожного 28-денного циклу	75 років День 1, 8, 15, 22 кожного 28-денного циклу
Початкова доза	40 мг	20 мг
Рівень дози — 1	20 мг	12 мг
Рівень дози — 2	10 мг	8 мг

Застосування дексаметазону слід припинити, якщо пацієнт не може переносити дозу 10 мг у віці ≤ 75 років або дозу 8 мг у віці >75 років.

Особливі групи населення

Пацієнти літнього віку

Корекція дози помалідоміду не потрібна.

Помалідомід у поєднанні з бортезомібом та дексаметазоном

Для пацієнтів >75 років початкова доза дексаметазону становить:

Доза з 1 по 8 цикл: по 10 мг 1 раз на день у 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 та 12 дні кожного 21-денного циклу.
Для 9 і наступних циклів: по 10 мг 1 раз на день у 1, 2, 8 і 9 дні кожного 21-денного циклу.

Помалідомід у поєднанні з дексаметазоном

Для пацієнтів >75 років початкова доза дексаметазону становить:

По 20 мг 1 раз на добу у 1, 8, 15 і 22 дні кожного 28-денного циклу.

Печінкова недостатність

Пацієнти із загальним білірубіном у сироватці крові > 1,5 x ВМН (верхня межа норми) були виключені з клінічних досліджень. Порушення функції печінки має незначний вплив на фармакокінетику помалідоміду. Не потрібно коригувати початкову дозу помалідоміду пацієнтам із порушеннями функції печінки, визначеними за критеріями Чайлда — П’ю. Однак пацієнтів із порушеннями функції печінки слід додатково контролювати щодо виникнення побічних реакцій, при необхідності зменшувати дозу або переривати терапію помалідомідом.

Ниркова недостатність

Коригування дози помалідоміду для пацієнтів із порушеннями функції нирок не є необхідним. У дні, коли пацієнти перебувають на гемодіалізі, дозу помалідоміду слід приймати після гемодіалізу.

Аналоги Помалідомід-Віста