Фармакодинаміка.

Механізм дії

Кладрибін є нуклеозидним аналогом дезоксіаденозину. Заміщення на атом хлору у пуриновому кільці захищає кладрибін від розкладу аденозиндезаміназою, збільшуючи час внутрішньоклітинного перебування проліків кладрибіну. Подальше фосфорилювання кладрибіну з утворенням його активної форми у вигляді трифосфату — 2-хлордезоксіаденозин-трифосфату (Cd-ATP) — особливо ефективно досягається у лімфоцитах завдяки тому, що в них наявні постійно високі рівні дезоксицитидинкінази (DCK) та відносно низькі рівні 5'-нуклеотидази (5'-NTази). Високе співвідношення DCK до 5'-NTази сприяє кумуляції Cd-ATP, що робить лімфоцити особливо чутливими до клітинної смерті. Внаслідок нижчого співвідношення DCK/5'-NTаза інші клітини, що походять зі спинного мозку, вражаються меншою мірою, ніж лімфоцити. DCK є ферментом, який обмежує швидкість перетворення кладрибіну в його активну трифосфатну форму, що призводить до селективного вичерпання Т- та В-клітин, які діляться та не діляться.

Основний механізм дії Cd-ATP, що індукує апоптоз, має безпосередній та опосередкований вплив на синтез ДНК та функцію мітохондрій. У клітинах, що діляться, Cd-ATP впливає на синтез ДНК шляхом інгібування рибонуклеотид-редуктази та конкурує з дезоксіаденозин-трифосфатом за вбудовування у ДНК за участю ДНК-полімераз. У клітинах, що знаходяться у стані спокою, кладрибін спричиняє одноланцюжковий розрив ДНК, швидке вичерпання нікотинамід-аденін-динуклеотиду, розщеплення АТФ та клітинну смерть. Існує доказ, що кладрибін також може спричиняти безпосередній, залежний та незалежний від каспази, апоптоз шляхом вивільнення цитохрому С та фактора, що індукує апоптоз, у цитозоль клітин, що не діляться.

Патогенез розсіяного склерозу (РС) залучає комплексний каскад явищ, у яких важливу роль відіграють різні типи імунних клітин, включаючи аутореактивні Т- та В-клітини. Механізм терапевтичної дії кладрибіну при РС ще повністю не вивчений, але вважається, що його основний вплив на В- та Т-лімфоцити перериває каскад імунних явищ, що мають вирішальне значення для РС.

Різні рівні експресії DCK та 5'-NTази у підтипах імунних клітин можуть пояснювати різницю у чутливості імунних клітин до кладрибіну. Завдяки цим рівням експресії клітини уродженої імунної системи менш вражаються, ніж клітини набутої імунної системи.

Фармакодинамічні ефекти

Було показано, що кладрибін проявляє тривалий ефект, переважно впливаючи на лімфоцити та аутоімунні процеси, залучені до патофізіології РС.

У дослідженнях найбільша частка пацієнтів з лімфопенією 3 або 4 ступеня (від < 500 до 200 клітин/мм³ або < 200 клітин/мм³) виявлялась через 2 місяці після прийому першої дози кладрибіну кожного року, що вказує на наявність часового проміжку між перебуванням кладрибіну у плазмі та максимальним гематологічним ефектом.

Дані, одержані у клінічних дослідженнях запропонованої кумулятивної дози 3,5 мг/кг маси тіла, вказують на поступове відновлення медіанної кількості лімфоцитів до нормального діапазону на 84-му тижні після прийому першої дози кладрибіну (приблизно через 30 тижнів після прийому останньої дози кладрибіну). Кількість лімфоцитів у понад 75% пацієнтів поверталась до нормального діапазону до 144-го тижня після прийому першої дози кладрибіну (приблизно через 90 тижнів після прийому останньої дози кладрибіну).

Лікування пероральним препаратом кладрибіну призводить до швидкого зменшення у кровотоці CD4+ та CD8+ Т-клітин. Для CD8+ T-клітин відбувається менш виражене зменшення і швидше відновлення, ніж для CD4+ T-клітин, що призводить до тимчасового зменшення співвідношення CD4 до CD8. Кладрибін зменшує кількість CD19+ B-клітин та клітин природних кілерів CD16+/CD56+, кількість яких також швидше відновлюється, ніж кількість CD4+ T-клітин.

Клінічна ефективність та безпека

РС з рецидивуюче-ремітуючим перебігом

Ефективність та безпека перорального застосування кладрибіну оцінювалися у рандомізованому подвійно сліпому плацебо-контрольованому клінічному дослідженні (CLARITY) за участю 1326 пацієнтів з рецидивуюче-ремітуючим перебігом РС. Метою дослідження була оцінка ефективності кладрибіну порівняно з плацебо у зменшенні перерахованої на рік частоти рецидивів (ARR) (первинна кінцева точка), сповільненні прогресування інвалідизації та зменшенні активних вогнищ за даними МРТ.

Пацієнти приймали або плацебо (n = 437), або кумулятивну дозу кладрибіну 3,5 мг/кг (n = 433) чи 5,25 мг/кг маси тіла (n = 456) протягом 96-тижневого (2-річного) періоду досліджень, що складався з 2 лікувальних курсів. Пацієнтів у рандомізований спосіб розподіляли для прийому кумулятивної дози 3,5 мг/кг протягом першого курсу лікування на тижнях 1 та 5 першого року та другого курсу лікування на тижнях 1 та 5 другого року. Пацієнтів у рандомізований спосіб розподіляли для прийому кумулятивної дози 5,25 мг/кг протягом додаткового періоду лікування на тижнях 9 та 13 першого року. Більшість пацієнтів у групі плацебо (87,0%) та групах лікування кладрибіном у дозах 3,5 мг/кг (91,9%) та 5,25 мг/кг (89,0%) завершили повний 96-тижневий період дослідження.

Пацієнти повинні були мати щонайменше 1 рецидив у попередні 12 місяців. У загальній досліджуваній популяції медіанний вік пацієнтів становив 39 років (діапазон від 18 до 65 років), а співвідношення жінок до чоловіків − приблизно 2 : 1. Середня тривалість захворювання на РС перед включенням у дослідження становила 8,7 року, а медіанний вихідний показник неврологічної інвалідизації, встановлений в усіх групах лікування за розширеною шкалою статусу інвалідизації Куртцке (EDSS), становив 3,0 бала (діапазон від 0 до 6,0 бала). Понад дві третини пацієнтів до дослідження не приймали препаратів, що модифікують перебіг РС. Решта пацієнтів раніше лікувались інтерфероном бета-1а, інтерфероном бета-1b, глатирамеру ацетатом або наталізумабом.

У пацієнтів з рецидивуюче-ремітуючим перебігом РС, які приймали кладрибін у дозі 3,5 мг/кг, спостерігалось статистично значуще покращення порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо, щодо перерахованої на рік частоти рецидивів, частки пацієнтів без рецидивів протягом 96 тижнів, частки пацієнтів без стійкої інвалідизації протягом 96 тижнів та часу до 3-місячного прогресування EDSS (див. таблицю 1).

Таблиця 1 Клінічні результати дослідження CLARITY (96 тижнів)
Параметр	Плацебо (n = 437)	Кумулятивна доза кладрибіну
Параметр	Плацебо (n = 437)	3,5 мг/кг (n = 433)	5,25 мг/кг (n = 456)
Перерахована на рік частота рецидивів (95% ДІ)	0,33 (0,29; 0,38)	0,14* (0,12; 0,17)	0,15* (0,12; 0,17)
Відносне зменшення (кладрибін порівняно з плацебо)		57,6%	54,5%
Частка пацієнтів без рецидивів протягом 96 тижнів	60,9%	79,7%	78,9%
Час до 3-місячного прогресування EDSS, 10-й процентиль (місяців)	10,8	13,6	13,6
Співвідношення ризику (95% ДІ)		0,67 (0,48; 0,93) p = 0,018	0,69 (0,49; 0,96) p = 0,026
ДІ — довірчий інтервал * p < 0,001 порівняно з плацебо.

Результати лікування кладрибіном у дозі 3,5 мг/кг статистично значуще переважали плацебо щодо кількості та відносного зменшення T1 Gd+ вогнищ, активних T2 вогнищ та комбінованих унікальних вогнищ на томограмі мозку протягом повних 96 тижнів дослідження. Пацієнти, які приймали кладрибін, порівняно з групою плацебо мали відносне зменшення на 86% середньої кількості вогнищ T1 Gd+ (відкоригована середня кількість для групи кладрибіну 3,5 мг/кг та групи плацебо становила 0,12 та 0,91 відповідно), відносне зменшення на 73% середньої кількості активних T2 вогнищ (відкоригована середня кількість для групи кладрибіну 3,5 мг/кг та групи плацебо становила 0,38 та 1,43 відповідно) та відносне зменшення на 74% середньої кількості комбінованих унікальних вогнищ в перерахунку на томограму пацієнта (відкоригована середня кількість для групи кладрибіну 3,5 мг/кг та групи плацебо становила 0,43 та 1,72 відповідно) (p < 0,001 за усіма 3 результатами МРТ).

Ретроспективний аналіз часу до 6-місячного підтвердженого прогресування за EDSS виявив зменшення на 47% ризику прогресування інвалідизації у групі, що приймала кладрибін у дозі 3,5 мг/кг, порівняно з групою плацебо (коефіцієнт ризику 0,53; 95% ДІ [0,36; 0,79], p < 0,05). У групі плацебо 10-й процентиль для прогресування інвалідизації був досягнутий через 245 днів, тоді як у групі кладрибіну 3,5 мг/кг він не був досягнутий протягом усього терміну дослідження.

Як показано у таблиці 1, вищі кумулятивні дози кладрибіну не надавали жодних клінічно значущих переваг, але були пов’язані з більшою частотою лімфопенії ступеня ≥ 3 (44,9% у групі 5,25 мг/кг порівняно з 25,6% у групі 3,5 мг/кг).

Пацієнти, які завершили участь у дослідженні CLARITY, могли бути включені до дослідження CLARITY Extension, первинною метою якого була оцінка безпеки. У цьому розширеному дослідженні 806 пацієнтів приймали або плацебо, або кумулятивну дозу кладрибіну 3,5 мг/кг (за режимом, подібним до того, який застосовувався у CLARITY) протягом періоду 96 тижнів.

Величина ефекту щодо зменшення частоти рецидивів та уповільнення прогресування інвалідизації у пацієнтів, які приймали дозу 3,5 мг/кг протягом 2 років, підтримувалася на 3 та 4 роках.

Ефективність лікування пацієнтів з високою активністю захворювання

Ретроспективно був проведений аналіз ефективності у підгрупах пацієнтів з високою активністю захворювання, які перорально приймали кладрибін у рекомендованій кумулятивній дозі 3,5 мг/кг. Ці підгрупи включали:

пацієнтів з 1 рецидивом протягом попереднього року та щонайменше 1 вогнищем T1 Gd+ або 9 чи більше вогнищами T2 під час терапії іншими препаратами, модифікуючими перебіг захворювання,
пацієнтів з 2 або більше рецидивами протягом попереднього року незалежно від того, перебували вони на терапії препаратами, модифікуючими перебіг захворювання, чи ні.

Аналіз даних, одержаних у дослідженні CLARITY, показав подібний вплив лікування на частоту рецидивів, причому перерахована на рік частота рецидивів знаходилась у діапазоні від 0,16 до 0,18 у групах кладрибіну та від 0,47 до 0,50 у групі плацебо (p < 0,0001). Порівняно із загальною популяцією спостерігався більший вплив лікування на величину періоду до 6-місячної стійкої інвалідизації, коли кладрибін зменшував ризик прогресування інвалідизації на 82% (коефіцієнт ризику 0,18; 95% ДІ [0,07; 0,47]). У групі плацебо 10-й процентиль для прогресування інвалідизації був досягнутий між 16 та 23 тижнями, тоді як у групах кладрибіну він не був досягнутий протягом усього терміну дослідження.

Вторинно-прогресуючий РС з рецидивами

Додаткове дослідження прийому кладрибіну додатково до інтерферону бета порівняно з прийомом плацебо та інтерферону бета також включало обмежену кількість пацієнтів із вторинно-прогресуючим перебігом РС (26 пацієнтів). У цих пацієнтів лікування кладрибіном у дозі 3,5 мг/кг призвело до зменшення перерахованої на рік частоти рецидивів порівняно з такою при застосуванні плацебо (0,03 порівняно з 0,30; співвідношення ризику: 0,11; p < 0,05). Між пацієнтами з рецидивуюче-ремітуючим РС та пацієнтами з вторинно-прогресуючим перебігом РС з рецидивами не спостерігалось різниці у перерахованій на рік частоті рецидивів. У жодній з цих підгруп не було показано впливу препарату на прогресування інвалідизації.

Пацієнти з вторинно-прогресуючим перебігом РС були виключені з дослідження CLARITY. Однак ретроспективний аналіз змішаних груп пацієнтів з досліджень CLARITY та ONWARD, яких визначали за вихідним балом за шкалою EDSS ≥ 3,5 як індикатором РС з вторинно-прогресуючим перебігом, показав подібне зменшення перерахованої на рік частоти рецидивів порівняно з пацієнтами з балом за EDSS менше 3.

Фармакокінетика.

Кладрибін належить до проліків і має фосфорилюватися всередині клітини для того, щоб набути біологічної активності. Фармакокінетика кладрибіну досліджувалася після перорального та внутрішньовенного введення пацієнтам з РС та пацієнтам зі злоякісними новоутвореннями, а також на системах in vitro.

Абсорбція

Після перорального прийому кладрибін швидко абсорбується. Прийом 10 мг кладрибіну призводить до середньої C_max кладрибіну в діапазоні від 22 до 29 нг/мл та відповідного середнього значення AUC в діапазоні від 80 до 101 нг×год/мл.

При пероральному прийомі кладрибіну натще медіанне значення T_max становило 0,5 години (діапазон від 0,5 до 1,5 години). При прийомі з жирною їжею абсорбція кладрибіну відбувалась із затримкою (медіанне значення T_max 1,5 години, діапазон від 1 до 3 годин) і C_max зменшувалось на 29%, тоді як значення AUC залишалось незміненим. Біодоступність пероральної дози 10 мг кладрибіну становила приблизно 40%.

Розподіл

Кладрибін має великий об’єм розподілу, що вказує на його екстенсивний розподіл до тканин та внутрішньоклітинне поглинання. У дослідженнях було виявлено, що середній об’єм розподілу кладрибіну знаходиться в діапазоні від 480 до 490 л. Зв’язування з білками плазми становить 20% і не залежить від концентрацій кладрибіну у плазмі.

Розподіл кладрибіну крізь біологічні мембрани здійснюється різними транспортними білками, включаючи ENT1, CNT3 та BCRP.

У дослідженнях іn vitro було показано, що ефлюкс кладрибіну лише мінімально пов’язаний з P-gp, тому клінічно значущі взаємодії з інгібіторами P-gp не очікуються.

Дослідження іn vitro показали незначуще потрапляння кладрибіну до гепатоцитів людини, опосередковане транспортерами.

Кладрибін має потенціал проникати крізь гематоенцефалічний бар’єр. Невелике дослідження за участю пацієнтів, хворих на рак, показало, що співвідношення його концентрацій у спинномозковій рідині/плазмі становить приблизно 0,25.

Кладрибін та/або його фосфорильовані метаболіти значною мірою кумулюються та утримуються лімфоцитами людини. В умовах іn vitro було виявлено, що співвідношення внутрішньо- та зовнішньоклітинної кумуляції становить приблизно від 30 до 40 вже через 1 годину після початку експозиції.

Біотрансформація

Метаболізм кладрибіну вивчався у пацієнтів з РС після прийому однієї таблетки по 10 мг та разового внутрішньовенного введення дози 3 мг. Після як перорального, так і внутрішньовенного введення основним компонентом, який був виявлений у плазмі крові та сечі, була вихідна сполука кладрибіну. Вміст його метаболіту 2-хлораденіну як у плазмі крові, так і сечі був несуттєвим. У плазмі крові та сечі можна було знайти лише сліди інших метаболітів кладрибіну.

У печінкових системах in vitro спостерігався незначущий метаболізм кладрибіну (щонайменше 90% складав незмінений кладрибін).

Кладрибін не є значущим субстратом для ферментів цитохрому Р450 і він не виявляє значного потенціалу як інгібітор CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 та CYP3A4. Не очікується, що інгібування цих ферментів або генетичний поліморфізм (наприклад CYP2D6, CYP2C9 або CYP2C19) призводитиме до клінічно значущого впливу на фармакокінетику або експозицію кладрибіну. Кладрибін не має клінічно значущого індуктивного впливу на ферменти CYP1A2, CYP2B6 та CYP3A4.

Після потрапляння до клітин-мішеней кладрибін фосфорилюється за участю DCK (а також за участю дезоксигуанозин-кінази в мітохондріях) до кладрибіну монофосфату (Cd-AMP), а далі − до кладрибіну дифосфату (Cd-ADP) та кладрибіну трифосфату (Cd-ATP). Дефосфорилювання та дезактивація Cd-AMP каталізується цитоплазматичною 5'-NTазою. У дослідженні внутрішньоклітинної фармакокінетики Cd-AMP та Cd-ATP за участю пацієнтів із хронічною мієлогенною лейкемією рівні Cd-ATP становили приблизно половину рівнів Cd-AMP.

Внутрішньоклітинний період напіввиведення становив 15 годин для Cd-AMP і 10 годин для Cd-ATP.

Виведення

На підставі об’єднаних популяційних фармакокінетичних даних, зібраних у різних дослідженнях, медіанні значення виведення становили 22,2 л/год для ниркового кліренсу та 23,4 л/год для нениркового кліренсу. Нирковий кліренс перевищував швидкість клубочкової фільтрації, що вказує на активну ниркову канальцеву секрецію кладрибіну.

Нениркова частина виведення кладрибіну (приблизно 50%) включає незначущий печінковий метаболізм та екстенсивний внутрішньоклітинний розподіл і захоплення активного похідного кладрибіну (Cd-ATP) цільовим внутрішньоклітинним компартментом (тобто лімфоцитами) з подальшим виведенням внутрішньоклітинного Cd-ATP згідно з життєвим циклом та шляхами виведення з цих клітин.

За оцінкою кінцевий період напіввиведення у типового пацієнта з популяції, для якої проводилась оцінка фармакокінетичних параметрів, становить приблизно 1 добу. Однак це не призводить до будь-якої кумуляції лікарського засобу після щоденного прийому дози, оскільки цей період напіввиведення стосується лише невеликої частки AUC.

Залежність від дози та часу

Після перорального прийому кладрибіну в дозах від 3 до 20 мг C_max та AUC зростали залежно від дози, що дає змогу припустити, що для пероральних доз до 20 мг на абсорбцію не впливають процеси, які обмежують її швидкість або ємність.

Після прийому повторних доз значної кумуляції кладрибіну в плазмі крові не спостерігалось. Немає вказівок на те, що фармакокінетика кладрибіну після повторного прийому може змінюватися залежно від часу.

Окремі групи пацієнтів

Оцінка фармакокінетики кладрибіну у пацієнтів з РС літнього або дитячого віку не проводилась, як і у пацієнтів з ураженням ниркової або печінкової функції.

Популяційний аналіз кінетики не показав жодного впливу віку (діапазон від 18 до 65 років) або статі пацієнта на фармакокінетику кладрибіну.

Порушення ниркової функції

Було показано, що нирковий кліренс кладрибіну залежить від кліренсу креатиніну. На підставі аналізу популяційної фармакокінетики, який включав дані пацієнтів з нормальною нирковою функцією та легким ураженням нирок, очікується, що загальний кліренс кладрибіну у пацієнтів з легким ураженням нирок (CL_CR = 60 мл/хв) буде помірно зменшуватися, що призводитиме до зростання експозиції на 25%.

Порушення печінкової функції

Роль печінкової функції у виведенні кладрибіну вважається незначущою.

Фармакокінетичні взаємодії

Дослідження лікарських взаємодій у пацієнтів з РС показало, що біодоступність 10 мг кладрибіну при пероральному прийомі не змінюється при одночасному застосуванні з пантопразолом.

Аналоги Мавенклад®