Застереження.

За наявності будь-яких захворювань / факторів ризику, наведених нижче, слід індивідуально зважити користь та можливий ризик при застосуванні КОК перед початком їх прийому. У разі погіршення стану або появи будь-якого із цих факторів ризику потрібно звернутися до лікаря для вирішення питання про доцільність припинення застосування препарату.

Ризик виникнення ВТЕ.

Застосування комбінованих гормональних контрацептивів несе підвищений ризик розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ). Рішення про застосування препарату «Левомін^® 30» слід приймати тільки після обговорення з жінкою, під час якого необхідно забезпечити, щоб вона зрозуміла таке:

- ризик виникнення ВТЕ при застосуванні препарату «Левомін^® 30»;

- як впливають наявні індивідуальні фактори ризику жінки;

- підвищений ризик виникнення ВТЕ є найвищим протягом першого року застосування комбінованого протизаплідного засобу.

Існують докази того, що ризик збільшується, якщо застосування КГК відновлюється після паузи 4 тижні або більше.

У жінок, які не застосовують КГК і не є вагітними, частота венозної тромбоемболії (ВТЕ) становить 2 на 100 000 жінок на рік. Проте у будь-якої окремої жінки ризик може бути набагато вищим, залежно від її основних факторів ризику.

Частота венозної тромбоемболії (ВТЕ) у жінок, які застосовують горомональні контрацептиви, що містять левоноргестрел, становить близько 61 випадку на 100 000 жінок на рік.

Частота венозної тромбоемболії (ВТЕ) при застосування КОК із низьким вмістом естрогенів є меншою, ніж ризик виникнення ВТЕ під час вагітності або в післяпологовий період.

ВТЕ призводить до летального результату в 1–2% випадків.

Кількість випадків ВТЕ на 10 000 жінок за рік

Надзвичайно рідко повідомлялося про виникнення тромбозу в інших кровоносних судинах, наприклад артеріях і венах печінки, нирок, мезентеріальних судинах, судинах сітківки у жінок, які застосовували гормональні контрацептиви.

Фактори, що підвищують ризик виникнення ВТЕ у жінок, які застосовують КОК.

Ризик виникнення ВТЕ у жінок, які застосовують КГК, істотно збільшується, якщо наявні додаткові фактори ризику (див. таблицю нижче). «Левомін^® 30» протипоказаний, якщо жінка має множинні фактори ризику, які створюють для неї високий ризик венозного тромбозу (див. розділ «Протипоказання»). Якщо у жінки існує більш ніж один фактор ризику, можливо, що зростання ризику буде більше, ніж сума окремих факторів — у цьому випадку слід розглянути загальний ризик ВТЕ. Якщо співвідношення користі/ризику вважається негативним, КОК призначати не слід (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця. Фактори ризику виникнення ВТЕ

Фактори ризику	Коментарі
Ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м²).	Ризик значно збільшується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо значний при наявності інших факторів ризику.
Тривала іммобілізація, обширні хірургічні втручання, будь-які хірургічні операції на нижніх кінцівках, значні травми. Примітка: тимчасова іммобілізація, у тому числі повітряний переліт більше 4 годин, також може бути фактором ризику ВТЕ, особливо для жінок з іншими факторами ризику.	У цих випадках рекомендується припинити застосування таблеток (при планових операціях — щонайменше за чотири тижні до проведення) і не починати їх приймати знову раніше як через два тижні після повного відновлення рухливості. Для уникання небажаної вагітності слід використовувати інший метод контрацепції. Слід розглянути доцільність застосування антитромботичної терапії, якщо застосування препарату не було призупинено заздалегідь.
Ускладнений сімейний анамнез (наприклад випадки венозної тромбоемболії у братів чи сестер або батьків у відносно молодому віці, наприклад до 50 років).	Якщо існує або підозрюється спадкова схильність, рекомендується звернутися за консультацією до лікаря перед початком застосування будь-якого КГК.
Інші захворювання, пов’язані з ВТЕ.	Рак, системний червоний вовчак, гемолітико-уремічний синдром, хронічні запальні захворювання кишечнику (хвороба Крона або виразковий коліт) та серпоподібноклітинна анемія.
Вік понад 35 років.

Немає єдиної думки щодо можливої ролі варикозних вен і поверхневого тромбофлебіту у розвитку венозної тромбоемболії.

Необхідно враховувати підвищений ризик тромбоемболії під час вагітності та 6-тижневого післяпологового періоду (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Симптоми ВТЕ (тромбоз глибоких вен і емболія легеневої артерії). У випадку появи симптомів жінці рекомендується невідкладно звернутися до лікаря та інформувати медичних працівників, що вона приймає КГК.

Виникнення одного чи кількох цих симптомів може бути причиною для негайного припинення застосування лікарського засобу «Левомін^® 30».

Симптомами тромбозу глибоких вен можуть бути:

незвичайний однобічний набряк нижньої кінцівки та/або вени нижньої кінцівки;
біль у нозі, яка може відчуватись лише під час стояння чи ходьби;
підвищення температури ураженої ноги; почервоніння або збліднення шкіри ноги.

Симптомами емболії легеневої артерії можуть бути:

раптове настання незрозумілої задишки або швидкого дихання;
раптовий кашель, можливо з кровохарканням;
різкий біль у грудях;
запаморочення;
швидке або нерегулярне серцебиття.

Деякі з цих симптомів (наприклад, задишка, кашель) не є специфічними і можуть неправильно трактуватися як більш поширені та менш тяжкі явища (наприклад, інфекції дихальних шляхів).

Інші ознаки оклюзії судин можуть включати раптовий біль або набряк, а також слабке посиніння кінцівок.

Якщо оклюзія судин відбувається в оці, симптоми можуть варіюватися від безболісної нечіткості зору до повної втрати зору. У деяких випадках втрата зору може статися дуже раптово.

Ризик виникнення артеріальної тромбоемболії (АТЕ).

Дані епідеміологічних досліджень також пов’язують застосування КГК із підвищенням ризику виникнення інфаркту міокарда, транзиторної ішемічної атаки та інсульту. Артеріальна тромбоемболія може мати фатальні наслідки.

Фактори, що підвищують ризик виникнення артеріальної тромбоемболії (АТЕ) у жінок, які застосовують КОК.

Ризик виникнення АТЕ у жінок, які застосовують КГК, істотно збільшується, якщо наявні додаткові фактори ризику (див. таблицю нижче). Наявність одного серйозного фактора ризику або кількох факторів ризику захворювання артерій чи вен може бути протипоказанням (див. розділ «Протипоказання»). Якщо співвідношення ризику і користі є несприятливим, не слід застосовувати КГК (див. розділ «Протипоказання»).

Таблиця. Фактори ризику виникнення АТЕ

Фактори ризику	Коментарі
Вік понад 35 років.	–
Куріння.	Жінкам наполегливо радять не курити, якщо вони бажають приймати КГК. Жінкам віком понад 35 років, які продовжують палити, наполегливо радять застосовувати інший метод контрацепції.
Гіпертензія.
Ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м2).	Ризик значно збільшується при збільшенні індексу маси тіла. Особливо значний при наявності інших факторів ризику.
Ускладнений сімейний анамнез (будь-які випадки артеріальної тромбоемболії у братів чи сестер або батьків у відносно молодому віці, наприклад до 50 років).	Якщо існує або підозрюється спадкова схильність, рекомендується звернутися за консультацією до лікаря перед початком застосування будь-якого КГК.
Мігрень.	Підвищення частоти або тяжкості мігрені під час застосування КГК (що може передувати цереброваскулярним порушенням) може бути причиною негайного припинення застосування КГК.
Інші захворювання, пов’язані з АТЕ.	Цукровий діабет, гіпергомоцистеїнемія, порок серця та фібриляція передсердь, дисліпопротеїнемія та системний червоний вовчак.

Симптоми АТЕ.

У випадку появи симптомів жінці рекомендується невідкладно звернутися до лікаря та інформувати медичних працівників, що вона приймає КГК.

У разі порушення мозкового кровообігу можуть виникнути такі симптоми:

раптове оніміння або дуже виражена слабкість обличчя, руки або ноги, особливо з одного боку або однієї частини тіла;
раптове порушення моторики, запаморочення, втрата балансу або порушення координації;
раптове порушення мовлення або афазія;
раптова часткова або повна втрата зору;
раптовий, сильний або тривалий головний біль без причини;
втрата свідомості із судомами або без них.

Симптоми, які свідчать про транзиторну ішемічну атаку.

У разі інфаркту міокарда можуть виникнути такі симптоми:

біль, дискомфорт, тиск, важкість, відчуття важкості або розпирання в грудях, руках або нижче грудини;
дискомфорт, що поширюється на спину, щелепу, горло, руку, шлунок;
відчуття важкості, порушення травлення або задуха;
пітливість, нудота, блювання або запаморочення;
крайня слабість, тривога або задишка;
швидке або нерегулярне серцебиття.

Пухлини.

Результати деяких епідеміологічних досліджень вказують на підвищення ризику розвитку раку шийки матки при тривалому застосуванні КОК, проте це твердження все ще суперечливе, оскільки остаточно не з’ясовано, наскільки результати досліджень враховують супутні фактори ризику, наприклад статеву поведінку та інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ).

Рак молочної залози

Левоноргестрел/етинілестрадіол протипоказаний жінкам з раком молочної залози, в тому числі в анамнезі, оскільки рак молочної залози може бути гормонально чутливим (див. розділ «Протипоказання»).

Епідеміологічні дослідження не виявили послідовного зв’язку між застосуванням комбінованих оральних контрацептивів (КОК) і ризиком раку молочної залози. Дослідження не показують зв’язку між поточним або минулим застосуванням КОК і ризиком раку молочної залози. Проте деякі дослідження повідомляють про невелике збільшення ризику раку молочної залози серед тих, хто приймають КОК або нещодавно приймали (менше 6 місяців з моменту останнього застосування) (див. розділ «Побічні реакції»).

Метааналіз 54 епідеміологічних досліджень вказує на незначне підвищення відносного ризику (ВР = 1,24) розвитку раку молочної залози у жінок, які застосовують КОК. Цей підвищений ризик поступово нівелюється протягом 10 років після закінчення приймання КОК. Оскільки рак молочної залози у жінок віком до 40 років зустрічається рідко, збільшення частоти діагностики раку молочної залози у жінок, що застосовують або нещодавно застосовували КОК, є незначним щодо загального ризику раку молочної залози.

У поодиноких випадках у жінок, які застосовують КОК, спостерігалися доброякісні, а ще рідше — злоякісні пухлини печінки. В окремих випадках ці пухлини призводили до небезпечної для життя внутрішньочеревної кровотечі. У разі виникнення у жінок, які приймають КОК, скарг на сильний біль в епігастральній ділянці, при збільшенні печінки або ознаках внутрішньочеревної кровотечі при диференційній діагностиці необхідно розглядати наявність пухлини печінки.

Інші стани.

Жінки з гіпертригліцеридемією або з таким порушенням у сімейному анамнезі належать до групи ризику розвитку панкреатиту при застосуванні КОК.

Хоча повідомлялося про незначне підвищення артеріального тиску у багатьох жінок, що приймають будь-який КОК, повідомлення про клінічно значуще підвищення артеріального тиску були поодинокими. Тільки у рідкісних випадках виправданою є відміна застосування КОК. Системний взаємозв’язок між застосуванням КОК і гіпертензією з клінічними проявами не встановлений. Якщо під час прийому КОК у жінки з гіпертензією в анамнезі виникає тривала клінічно виражена гіпертензія або ж значні підвищення артеріального тиску не піддаються адекватно гіпотензивній терапії, КОК слід відмінити. Якщо це доцільно, застосування КОК може бути відновлено після досягнення нормотонії за допомогою антигіпертензивної терапії.

Повідомлялося про виникнення або загострення зазначених нижче захворювань під час вагітності та при застосуванні КОК, але їх зв’язок із застосуванням КОК не є остаточно з’ясованим: жовтяниця та/або свербіж, пов’язаний з холестазом; утворення каменів у жовчному міхурі; порфірія; системний червоний вовчак; гемолітико-уремічний синдром; хорея Сиденгама; герпес вагітних; втрата слуху, пов’язана з отосклерозом, депресивний настрій.

Екзогенні естрогени можуть викликати або посилити симптоми спадкового або набутого ангіоневротичного набряку.

При гострих або хронічних порушеннях функції печінки може виникнути необхідність припинити застосовування КОК доти, доки показники функції печінки не повернуться до норми. При рецидиві холестатичної жовтяниці та/або свербежу, пов’язаного із холестазом, що вперше виникли під час вагітності або попереднього застосування статевих гормонів, приймання КОК слід припинити.

Хоча КОК можуть впливати на периферичну інсулінорезистентність і толерантність до глюкози, немає даних щодо потреби змінювати терапевтичний режим у жінок з діабетом, які приймають низькодозовані КОК. Проте жінки, які страждають на цукровий діабет, повинні бути під ретельним наглядом, особливо на ранніх стадіях прийому КОК.

Повідомляють про випадки погіршення ендогенної депресії, епілепсії, хвороби Крона та виразкового коліту під час застосування КОК.

Іноді може виникати хлоазма, особливо у жінок з хлоазмою вагітних в анамнезі. Жінки, схильні до виникнення хлоазми, повинні уникати дії прямих сонячних променів або ультрафіолетового опромінювання під час приймання КОК.

Погіршення настрою та депресія — добре відомі побічні реакції під час застосування гормональних контрацептивів (див. розділ «Побічні реакції»). Депресія може бути серйозною, і це відомий фактор ризику суїцидальної поведінки та суїциду. Жінки повинні звернутися до лікаря у випадку змін настрою і депресивних симптомів, в тому числі невдовзі після початку лікування.

Медичне обстеження/консультації.

Перед початком чи відновленням застосування лікарського засобу «Левомін^® 30» необхідно ретельно вивчити анамнез пацієнтки, включаючи сімейний, а також виключити вагітність. Слід також виміряти артеріальний тиск і провести фізикальне обстеження, беручи до уваги протипоказання (див. розділ «Протипоказання») та особливі застереження (див. розділ «Особливості застосування»). Необхідно уважно прочитати інструкцію для медичного застосування та дотримуватися зазначених у ній рекомендацій. Важливо звернути увагу жінки на інформацію про венозний і артеріальний тромбоз, зокрема ризик при застосуванні лікарського засобу «Левомін^® 30» порівняно з іншими КГК, симптоми ВТЕ і АТЕ, відомі фактори ризику і дії у випадку підозри на тромбоз. Частота і характер обстежень повинні ґрунтуватися на чинних нормах медичної практики з урахуванням індивідуальних особливостей кожної жінки. Слід попередити, що оральні контрацептиви не захищають від ВІЛ-інфекції (СНІДу) та інших захворювань, що передаються статевим шляхом.

Зниження ефективності.

Ефективність КОК може знижуватися, наприклад, у разі пропуску прийому таблеток, блювання, діареї або одночасного прийому інших лікарських засобів.

Зниження контролю за циклом.

При прийомі всіх КОК можуть спостерігатися міжменструальні кровотечі (невеликі кров’янисті виділення або проривні кровотечі), особливо протягом перших місяців застосування препарату. Враховуючи це, обстеження при появі будь-яких нерегулярних кровотеч слід проводити тільки після періоду адаптації організму до препарату, що становить приблизно три цикли.

Міжменструальні кровотечі (невеликі кров’янисті виділення або проривна кровотеча) спостерігаються у більш ніж 50% жінок, які використовують оральні контрацептиви, що містять етинілестрадіол/левоноргестрел, протягом перших шести циклів.

Якщо нерегулярні кровотечі продовжуються або виникають після декількох нормальних циклів, необхідно розглянути питання про негормональні причини і провести відповідні діагностичні заходи для виключення злоякісних новоутворень або вагітності. Вони можуть включати кюретаж.

У деяких жінок може не настати менструальна кровотеча під час перерви в прийомі КОК. Якщо КОК приймали згідно із вказівками розділу «Спосіб застосування та дози», то вагітність малоймовірна. Проте, якщо застосування контрацептиву здійснювалося нерегулярно або якщо менструальна кровотеча відсутня протягом двох циклів перед продовженням застосування КОК, необхідно виключити вагітність.

«Левомін^® 30» містить 54,72 мг лактози. Пацієнткам із рідкісними спадковими порушеннями, пов’язаними з непереносимістю галактози, недостатністю лактази або порушенням всмоктування глюкози-галактози, не слід застосовувати цей лікарський засіб.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг) натрію на таблетку, тобто практично вільний від натрію.

Діагнози, при яких застосовують Левомін 30