Вплив топірамату на інші протиепілептичні препарати.

Одночасний прийом топірамату та інших протиепілептичних препаратів (фенітоїну, карбамазепіну, вальпроєвої кислоти, фенобарбіталу, примідону) не впливає на значення їх сталих концентрацій у плазмі крові, за винятком окремих хворих, у яких одночасний прийом топірамату і фенітоїну може спричинити підвищення концентрації фенітоїну у плазмі крові. Це може бути пов’язано з пригніченням специфічної поліморфної ізоформи ферменту (CYP2C19). У кожного хворого, який приймає фенітоїн і в якого розвиваються клінічні ознаки або симптоми інтоксикації, необхідно контролювати рівень фенітоїну у плазмі крові.

Дослідження фармакокінетичних взаємодій у пацієнтів з епілепсією показало, що додавання топірамату до ламотриджину не впливає на показник сталої концентрації ламотриджину у плазмі крові при дозах топірамату від 100 до 400 мг на добу. Крім того, не було виявлено змін у показниках сталої концентрації топірамату у плазмі крові протягом або після відміни лікування ламотриджином (середня доза — 327 мг на добу).

Топірамат інгібує фермент CYP2C19 і може інтерферувати з іншими речовинами, які метаболізуються цим ферментом (наприклад з діазепамом, іміпраміном, моклобемідом, прогуанілом, омепразолом).

Вплив інших протиепілептичних препаратів на лікарський засіб Топіромакс.

Фенітоїн і карбамазепін знижують концентрації топірамату у плазмі крові. Додавання (або відміна) фенітоїну або карбамазепіну до лікування топірамактом може вимагати зміни доз останнього. Дозу слід підбирати, орієнтуючись на досягнення необхідного терапевтичного ефекту.

Додавання (або відміна) вальпроєвої кислоти не спричиняє терапевтично значущих змін концентрації топірамату у плазмі і, відповідно, не потребує зміни доз топірамату.

Вплив фенобарбіталу і примідону на концентрацію топірамату не досліджували.

Таблиця 1.

ПЕП, що додається	Концентрація ПЕП	Концентрація топірамату
Фенітоїн	^↔**	↓
Карбамазепін	↔	↓
Вальпроєва кислота	↔	↔
Ламотриджин	↔	↔
Фенобарбітал	↔	НД
Примідон	↔	НД

↔ = відсутність впливу (зміна ≤ 15%);

** = підвищення концентрації в окремих пацієнтів;

¯ = зниження концентрації у плазмі крові;

НД = не досліджувалися;

ПЕП = протиепілептичний препарат.

Інші лікарські взаємодії.

Дигоксин. Відомо, що під час досліджень із застосуванням одноразової дози площа під кривою «концентрація–час» дигоксину у плазмі крові (AUC) при одночасному прийомі топірамату зменшувалася на 12%. Клінічне значення цього спостереження не з’ясоване. При призначенні або відміні топірамату пацієнтам, які приймають дигоксин, особливу увагу необхідно приділяти регулярному моніторуванню концентрації дигоксину у сироватці крові.

Засоби, що пригнічують центральну нервову систему (ЦНС). Наслідки одночасного застосування топірамату з алкоголем або іншими речовинами, що пригнічують функції ЦНС, не вивчали. Не рекомендується приймати топірамат одночасно з вживанням алкоголю і препаратами, які спричиняють пригнічення функції ЦНС.

Препарати звіробою (Hypericum perforatum). При одночасному застосуванні топірамату і препаратів звіробою існує імовірність виникнення ризику зменшення плазмових концентрацій топірамату і відповідно — зниження ефективності. Але клінічних досліджень цієї потенційної взаємодії не проводили.

Системні гормональні контрацептиви. Клінічне значення змін, що спостерігаються, невідоме. У пацієнток, які приймають системні гормональні контрацептиви з лікарським засобом Топіромакс слід враховувати можливість зниження ефективності контрацепції та посилення проривних кровотеч. Пацієнток слід попросити повідомляти про будь-які зміни в характері кровотеч. Ефективність контрацепції може знижуватися навіть за відсутності проривних кровотеч. Жінкам, які застосовують системні гормональні контрацептиви, слід рекомендувати також використовувати бар'єрний метод контрацепції.

Препарати літію. Відомо, що у здорових добровольців спостерігалося зниження (до 18%) AUC літію під час одночасного застосування топірамату у дозі 200 мг на добу. У пацієнтів із біполярними розладами фармакокінетика літію залишалася незміненою під час одночасного лікування топіраматом у дозах 200 мг на добу, тоді як при застосуванні топірамату у дозах 600 мг на добу спостерігалося збільшення AUC літію до 26%. Рекомендується проводити моніторинг рівня літію при одночасному застосуванні з топіраматом.

Рисперидон. Відомо, що дослідження взаємодії, що проводили із застосуванням разових доз за участю здорових добровольців і багаторазових доз за участю пацієнтів з біполярними розладами, показали схожі результати. При одночасному застосуванні з топіраматом у зростаючих дозах 100, 250 та 400 мг на добу спостерігалося зниження площі під кривою «концентрація-час» (AUC) рисперидону, призначеного у дозах 1–6 мг на добу, до 16% та 33% для дозувань 250 і 400 мг топірамату на добу відповідно. Однак відмінності в AUC для загальних активних метаболітів при застосуванні тільки рисперидону або у комбінації з топіраматом не є статистично значущими. Спостерігалися мінімальні зміни у фармакокінетиці активних метаболітів (рисперидон + 9-гідроксирисперидон), і жодних змін не спостерігалося щодо 9-гідроксирисперидону. Також не спостерігалися клінічно значущі зміни у фармакокінетиці активних метаболітів як рисперидону, так і топірамату. Після доповнення топірамату (250–400 мг на добу) до терапії рисперидоном (1–6 мг на добу) спостерігалося підвищення частоти проявів побічних реакцій порівняно з періодом лікування до включення топірамату (90% і 54% відповідно). Найчастішими побічними реакціями після включення топірамату до лікування рисперидоном були: сонливість, парестезії і нудота.

Гідрохлоротіазид. Відомо, що у дослідженні взаємодії у здорових добровольців оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій гідрохлоротіазиду (25 мг кожні 24 години) і топірамату (96 мг кожні 12 годин) при монотерапії та одночасному застосуванні. Результати дослідження показали, що при одночасному прийомі топірамату та гідрохлоротіазиду показники C_max та AUC топірамату збільшуються на 27% та 29% відповідно. Клінічне значення цих змін невідоме. Призначення гідрохлоротіазиду пацієнтам, які приймають топірамат, може вимагати коригування дози топірамату. Фармакокінетичні параметри гідрохлоротіазиду не піддавалися значним змінам при супутній терапії топіраматом. Дослідження показали зниження рівня калію у сироватці крові при застосуванні топірамату або гідрохлоротіазиду, яке було суттєвішим при застосуванні топірамату та гідрохлоротіазиду у комбінації.

Метформін.

У дослідженні взаємодії у здорових добровольців оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій метформіну та топірамату у плазмі крові при монотерапії метформіном та одночасному застосуванні метформіну та топірамату. Результати дослідження показали, що середні значення C_max та AUC_0–12h метформіну збільшувалися на 18% та 25% відповідно, тоді як середнє значення CL/F зменшувалося на 20% при застосуванні метформіну одночасно з топіраматом. Топірамат не впливав на t_max метформіну. Клінічне значення впливу топірамату на фармакокінетику метформіну невідоме. При пероральному застосуванні кліренс топірамату з плазми крові знижується при одночасному застосуванні з метформіном. Рівень зміни кліренсу невідомий. Клінічне значення впливу метформіну на фармакокінетику топірамату невідоме.

У випадках призначення або відміни топірамату пацієнтам, які лікуються метформіном, слід регулярно контролювати їх діабетичний статус.

Піоглітазон.

У дослідженні взаємодії у здорових добровольців оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій топірамату та піоглітазону у плазмі крові при монотерапії піоглітазоном та одночасному застосуванні піоглітазону та топірамату. Спостерігалося зниження AUC_τ,ss піоглітазону на 15% без змін C_max,ss. Результат не є статистично значущим. Крім того, спостерігалося зниження C_max,ss та AUC_τ,ss активного гідроксиметаболіту на 13% та 16% відповідно та зниження C_max,ss та AUC_τ,ss активного кетометаболіту на 60%. Клінічне значення цих результатів не встановлене. При одночасному призначенні пацієнтам топірамату та піоглітазону необхідно регулярно контролювати їх діабетичний статус.

Глібенкламід. У дослідженні взаємодії у пацієнтів з цукровим діабетом ІІ типу оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій глібенкламіду у дозі 5 мг на добу при монотерапії та одночасному застосуванні з топіраматом у дозі 150 мг на добу. Спостерігалося зниження AUC₂₄ глібенкламіду на 25% при одночасному застосуванні з топіраматом. Системний вплив активних метаболітів 4-транс-гідроксиглібенкламіду (М1) та 3-цис-гідроксиглібенкламіду (М2) знижувався на 13% та 15% відповідно. Одночасне лікування глібенкламідом не впливало на рівноважні концентрації топірамату.

При одночасному призначенні топірамату та глібенкламіду необхідно регулярно контролювати діабетичний статус пацієнтів.

Інші види взаємодій.

Лікарські засоби, що сприяють розвитку нефролітіазу.

Одночасне застосування топірамату та інших препаратів, що спричиняють виникнення нефролітіазу, може підвищувати ризик утворення конкрементів у нирках. Під час лікування топіраматом слід уникати застосування таких препаратів, оскільки вони можуть спричиняти фізіологічні зміни, які призводять до нефролітіазу.

Вальпроєва кислота. Одночасне застосування топірамату разом з вальпроєвою кислотою спричиняло гіперамоніємію з або без енцефалопатії у пацієнтів, які добре переносили монотерапію зазначеними препаратами. У більшості випадків симптоми зникали після припинення прийому одного з препаратів. Зазначена побічна дія не пов’язана із фармакокінетичною взаємодією.

Повідомляли про випадки гіпотермії, визначеної як мимовільне зниження температури тіла до < 35 ^оС, асоційованої з одночасним застосуванням вальпроєвої кислоти і топірамату як з гіперамоніємією, так і без неї. Ця побічна реакція у пацієнтів, які застосовують топірамат та вальпроєву кислоту одночасно, може виникнути як на початку лікування топіраматом, так і після збільшення добової дози.

Варфарин. Повідомлялося про зниження протромбінового часу/міжнародного нормованого відношення (ПТЧ/МНВ) у пацієнтів, які отримували топірамат у поєднанні з варфарином. Тому МНВ слід ретельно контролювати у пацієнтів, які одночасно отримували топірамат та варфарин.

Додаткові дослідження фармакокінетичної взаємодії лікарських засобів.

Для оцінки можливих варіантів фармакокінетичної взаємодії топірамату з іншими лікарськими засобами було проведено додаткові клінічні дослідження. Зміни показників C_max та AUC у результаті взаємодії наведено у таблиці 2. У першій колонці зазначено лікарський засіб, що застосовується під час супровідної терапії. У другій колонці описано зміни у концентрації лікарського засобу, що застосовується під час супровідної терапії, при додаванні топірамату. У третій колонці (концентрація топірамату) зазначено вплив одночасного застосування лікарського засобу на концентрацію топірамату.

Таблиця 2

ЛЗ , що додається	Концентрація ЛЗ^а	Концентрація топірамату^а
Амітриптилін	↔ 20% збільшення C_max та AUC метаболіту нортриптиліну	НД
Дигідроерготамін (перорально та підшкірно)	↔	↔
Галоперидол	↔ 31% збільшення AUC метаболіту	НД
Пропранолол	↔ 17% збільшення C_max 4-ОН пропранололу (топірамат 50 мг кожні 12 годин)	9% та 16% збільшення C_max і 9% та 17% збільшення AUC (пропранолол 40 мг та 80 мг кожні 12 годин відповідно)
Суматриптан (перорально та підшкірно)	↔	НД
Пізотифен	«	↔
Дилтіазем	25% зменшення AUC дилтіазему та 18% зменшення DEA, і ↔ для DEM^*	20% збільшення AUC
Венлафаксин	↔	↔
Флунаризин	16% збільшення AUC (топірамат 50 мг кожні 12 годин)^b	↔

^аВиражена у відсотках зміна значення C_max у плазмі крові або AUC порівняно з монотерапією.

↔ — відсутність впливу на C_max та AUC (не більше 15% від початкових даних).

НД — не досліджувалася.

*DEA — дезацетилдилтіазем, DEM — N-диметилдилтіазем.

^bAUC флунаризину зросла на 14% у пацієнтів, які приймали тільки флунаризин. Збільшення впливу може бути пов’язано з його накопиченням під час досягнення стану рівноважних концентрацій.

ПЕП, що додається

Концентрація ПЕП

Концентрація топірамату

ЛЗ , що додається

Концентрація ЛЗа

Концентрація топіраматуа

Концентрація ЛЗ^а

Концентрація топірамату^а

Діагнози, при яких застосовують Топіромакс