Антациди. Фосфалюгель

Антациди ― одні з найстаріших лікарських засобів, які застосовуються d медицині (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010). Фосфалюгель — антацид, який містить у якості діючої речовини фосфат алюмінію. Як і інші представники цього класу, він чинить кислотонейтралізуючу, обволікаючу та адсорбуючу дію.
Фосфалюгель не лише нейтралізує надлишково утворену парієтальними клітинами соляну кислоту, але й пригнічує протеолітичну активність пепсину. Пепсин виділяється у шлунок у неактивній формі та його активація відбувається у шлунку під впливом соляної кислоти. Таким чином, при зниженні кислотності шлункового вмісту під впливом Фосфалюгелю знижується активація пепсину. Також препарат зв’язує жовчні кислоти.
У той же час Фосфалюгель не порушує фізіологічний процес травлення їжі та не викликає вторинної гіперсекреції соляної кислоти (інструкція МОЗ України).
Ефект антацидів розвивається швидко ― початок дії становить у середньому близько 7 хв, тоді як для інгібіторів протонної помпи (ІПП) — 2,5 год (для омепразолу), 3,5 год (для рабепразолу) (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010), що дозволяє швидко купірувати больовий синдром та печію.

Фосфалюгель: місце антацидів у сучасній концепції лікування кислотозалежних захворювань ШКТ

Виразкова хвороба розповсюджена повсюдно та відмічається у людей незалежно від віку. Її розповсюдженість у розвинених країнах дещо знизилася останніми роками. У той же час у Індії перфорація пептичної виразки є другим за частотою гострим невідкладним хірургічним втручанням на черевній порожнині після гострого апендициту (Jahagirdaar D., 2019).
У США переважаючими причинами виникнення пептичної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки є інфекція Helicobacter pylori та застосування НПЗП. Симптоми виразкової хвороби включають дискомфорт та біль у епігастрії між прийомами їжі та вночі (біль зазвичай полегшується прийомом їжі або антацидів), втрата апетиту та зменшення маси тіла. Найбільш суттєвими ускладненнями є кровотеча, перфорація та пенетрація виразки. Також існує ризик малігнізації виразки, тож у випадку виразок, резистентних до терапії, або великих виразок шлунка необхідним є проведення біопсії.
При виразковій хворобі пошкодження слизової оболонки є вторинним стосовно гіперсекреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунка.
У США щорічно реєструється близько 500 000 випадків виразкової хвороби. 70% становлять хворі віком 25–64 років. У США щорічні витрати, пов’язані з лікуванням виразкової хвороби, оцінюються у близько 10 млрд дол. США (Ramakrishnan K., 2007).
Із появою таких класів препаратів, як ІПП (інгібітори протонної помпи) та блокатори Н₂-гістаминових рецепторів, залишився незмінним головний принцип лікування виразкової хвороби та хронічного гастродуоденіту ― контроль кислотності шлункового соку. Антациди знижують останню за рахунок хімічної взаємодії та нейтралізації соляної кислоти у порожнині шлунка, не впливаючи на її продукцію парієтальними клітинами (Денисов М.Ю., 2004).
Виділяють три покоління антацидів, що не всмоктуються. До першого належать фосфат алюмінію та карбонат кальцію. Друге покоління представлено алюмінієво-магнієвими антацидами. До третього належать алюмінієво-магнієві антациди, до складу яких входять альгінати, отримані з бурих водоростей, які завдяки цьому мають додатково антисептичні властивості. Фосфалюгель є представником першого покоління антацидів, що не всмоктуються (Дегтярева И.И., 2004). Він характеризується значною хімічною інертністю, його всмоктування у просвіті ШКТ у кровотік є мінімальним. Препарат має антацидні, обволікаючі та адсорбуючі властивості (Дегтярева И.И., 2004). Важливою особливістю є те, що антациди, що не всмоктуються, не чинять на гастриноцити стимулюючого впливу та, відповідно, не сприяють гіпергастринемії. Гастрин (гормон, який синтезується G-клітинами шлунка) є потужним стимулятором утворення парієтальними клітинами соляної кислоти, підвищення його утворення призводить до формування зачарованого кола.
Антациди можуть також призначатися тимчасово при завершенні курсу лікування ІПП або блокаторами Н₂-гістаминових рецепторів з метою попередження різкого підвищення рН шлункового соку. Окрім того, частина пацієнтів із кислотозалежними захворюваннями резистентні до лікування ІПП та блокаторами Н₂-гістамінових рецепторів. Цій категорії хворих слід призначати антациди тривалими курсами (Дегтярева И.И., 2004). Окрім того, призначення антацидів може доповнювати лікування пептичної виразки антисекреторними препаратами на різних етапах терапії (Ferrer F.N., 2000).
Монотерапія антацидами вважається раціональною у дітей як молодшого, так і дошкільного віку із кислотозалежними захворюваннями. При цьому для дітей дошкільного віку переважно слід призначати Фосфалюгель (Денисов М.Ю., 2004). Зниження кислотності при прийомі даного лікарського засобу відбувається плавно, при цьому відсутній «кислотний рикошет» ― різке підвищення рН шлункового соку після евакуації антациду із шлунка. Фосфат алюмінію міститься в ньому у вигляді колоїдних міцел, що забезпечує хорошу адгезію зі слизовою оболонкою стравоходу та шлунка. За рахунок цього посилюється цитопротекторна дія препарату (Денисов М.Ю., 2004).
Відповідно до результатів ендоскопічно контрольованих досліджень антациди ефективні в лікуванні виразки дванадцятипалої кишки та дозволяють досягти загоєння виразки у 75% випадків при прийомі протягом 4 тиж (Ching C.K., Lam S.K. еt al., 1994). Також попередні дослідження чітко продемонстрували ефективність антацидів у зменшенні вираженості гастроезофагеального рефлюксу та загоєнні рефлюкс-езофагіту.
Аналогічним чином профілактичне введення антациду з метою підтримання рН у шлунку на рівні 3,5–7,0 призвело до значного скорочення кровотеч, пов’язаних із індукованими стресом виразками та ерозивним геморагічним гастритом у пацієнтів у критичному стані. На теперішній момент нові ІПП, безумовно, багато в чому стали заміною антацидам і навіть антагоністам Н₂-рецепторів. Тим не менш довготривалі показники безпеки антацидів залишаються високими (Ching C.K., Lam S.K. еt al., 1994). Незважаючи на те що застосування антацидів знизилося, вони займають свою стійку позицію в терапії кислотозалежних захворювань ШКТ, лікуванні та профілактиці стресових виразок (Maton P.N., Burton M.E., 1999).
Печія є найбільш частим симптомом ГЕРХ (гастроезофагеальної рефлюксної хвороби). Основними препаратами для лікування ГЕРХ є ІПП, блокатори Н₂-гістамінових рецепторів та прокінетики. У той же час пацієнти з періодичною печією (легкий ступінь ГЕРБ) можуть досягати адекватного полегшення стану при монотерапії антацидами «за вимогою» та зміні способу життя (Sigterman K.E. еt al., 2013).
Печія є розповсюдженим симптомом у період вагітності. До 80% жінок у III триместр вагітності страждають від печії. Вважається, що така висока розповсюдженість печії в III триместр вагітності пов’язана зі зниженням тонусу нижнього сфінктера стравоходу, зумовленим змінами гормонального фону. Зазвичай для купірування печії рекомендуються дієта, зміна способу життя. Окрім того, можуть рекомендуватися антациди. Так, в одному з досліджень, у якому взяли участь 286 вагітних, була продемонстрована ефективність застосування антацидів для купірування печії у даної категорії пацієнток (Neilson J., 2008).

Фосфалюгель: ефективність та безпека в дослідженнях

Ефективність та безпека фосфату алюмінію та ранітидину при короткостроковому лікуванні виразки дванадцятипалої кишки порівнювали в багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому дослідженні. У ньому взяли участь 304 пацієнти із підтвердженою ендоскопічно виразкою дванадцятипалої кишки: 153 пацієнти отримували 11 г алюмінієво-фосфатного гелю 5 р/добу (що еквівалентно добовій кислотній буферній ємності 182 мг-екв HCL) та 151 пацієнт ― ранітидин 300 мг 1 р/добу протягом 6 тиж. Наприкінці терапії у 74 із 113 пацієнтів (65%), які отримували фосфат алюмінію, та у 84 із 105 пацієнтів (80%), які отримували ранітидин, спостерігалося загоєння виразки (ендоскопічно) (р=0,02). Частота та інтенсивність денного та нічного болю в епігастральній ділянці значно знизилися в обох групах, дещо більш виражене зниження частоти виникнення епізодів болю вдень спостерігалося при лікуванні ранітидином. При цьому частота побічних ефектів була дещо вищою у групі фосфату алюмінію за рахунок більшої частоти закрепів, у той же час вираженість цих явищ не потребувала припинення лікування. Отримані дані дозволяють зробити висновки щодо задовільної ефективності та хорошої переносимості фосфату алюмінію в якості монотерапії виразки дванадцятипалої кишки (Parente F. et al., 1995).
У іншому дослідженні (n=91) також порівнювали ефективність та переносимість фосфату алюмінію та ранітидину при лікуванні неускладненої гострої виразки дванадцятипалої кишки. 42 пацієнти приймали фосфат алюмінію та 49 пацієнтів — ранітидин. Ендоскопія продемонструвала загоєння виразкового дефекту у 60% хворих у групі фосфату алюмінію (25/42) проти 55% у групі ранітидину (27/49). Переносимість лікування була хорошою в обох групах. Таким чином, у результаті подвійного сліпого дослідження було встановлено, що фосфат алюмінію є ефективним, безпечним та доступним лікарським засобом у терапії гострої виразки дванадцятипалої кишки (Poynard T. et al., 1990).
У дослідженні на щурах був продемонстрований цитопротекторний ефект Фосфалюгелю стосовно пошкодження шлунка, викликаного введенням 100% етанолу. При макроскопічній та гістологічній оцінці слизової оболонки шлунка після впливу етанолу виявлено, що введення фосфату алюмінію за годину до введення етанолу значно зменшувало як площу уражень, так і попереджало розвиток глибокого некрозу тканин (Duchateau A. et al., 1990).
Вплив застосування алюмінію фосфату на електролітний обмін було вивчено у добровольців із пептичною виразкою шлунка. Було виявлено відсутність порушень електролітного складу плазми крові. Спостерігалося незначне підвищення екскреції аміаку та хлоридів із сечею. Значні зміни екскреції кальцію були відсутніми. При цьому зафіксовано збільшення (у незначній кількості) виділення фосфатів із калом. Отримані дані свідчать про безпеку застосування фосфату алюмінію та його мінімальний вплив на електролітний обмін (Kirsner J.B., 1943).

Висновки. Фосфалюгель: особливості складу та клінічного ефекту

Надмірна продукція соляної кислоти парієтальними клітинами шлунка є основним фактором, що подразнює слизову оболонку шлунка та призводить до утворення виразкового дефекту (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010).
Фосфалюгель застосовується в терапії кислотозалежних захворювань уже декілька десятиліть (Stalder G.A., Hässig B., 1970). Даний препарат випускається у формі суспензії. Відомо, що антациди зв’язують іони водню лише в розчиненому стані. Відповідно, препарати, які випускаються у формі суспензії, діють швидше та володіють більш вираженою кислотонейтралізуючою здатністю (за рахунок більшої поверхні зв’язування), ніж їх таблетовані аналоги. Цей факт важливо обговорювати з пацієнтами, оскільки багато з них вважають суспензію менш зручною у застосуванні. Механізм дії Фосфалюгелю має ряд важливих особливостей. Алюміній також зв’язує у просвіті шлунка епітеліальний фактор росту. Таким чином, завдяки осіданню та фіксації алюмінійвмісних антацидів у ділянці дна виразки відбувається стимулювання поділу клітин епітелію слизової оболонки шлунка та ангіогенезу. До складу Фосфалюгелю також входять агар та пектин (інструкція МОЗ України). Ці додаткові речовини забезпечують додаткову обволікаючу та адсорбційну дію. Окрім того, вони стимулюють нормалізацію пасажу хімусу по кишечнику та виявляють антидіарейний ефект (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2010).
Результати проведених досліджень та багаторічного досвіду застосування Фосфалюгелю дозволяють рекомендувати цей препарат як у складі комплексної терапії, так і у вигляді монотерапії при кислотозалежних захворюваннях шлунка.

Аналоги Фосфалюгель