Мікози становлять складну проблему та займають велику нішу в сегменті опортуністичних інфекцій. Опортуністичними є ті збудники, які не здатні уражувати людину зі здоровою імунною системою і викликають захворювання лише за певних умов (порушення природних захисних механізмів). На сучасному етапі різко зростають частота та тяжкість грибкових інфекцій, особливо з хронічним перебігом. Це пов’язано з розвитком інших сфер медицини: нові хірургічні втручання, активний розвиток антибіотикотерапії та гормонотерапії, хронізація перебігу різноманітних імунодефіцитних станів як інфекційного ґенезу (Проценко О.А., 2006), так і внаслідок регулярного застосування імуносупресивних препаратів. Окрім того, різноманіття дріжджоподібних грибів, різних за своїми видовими властивостями, зумовлює труднощі лікування викликаних ними захворювань. Серйозну медичну проблему становлять гриби роду Candida. Статистичні дані демонструють, що частота безсимптомного носійства Candida в кишечнику досягає 65–80% здорових осіб, а у піхві ― 15–20% жінок у період, коли вони не вагітні. При цьому вплив багатьох екзо- та ендогенних факторів може призводити до трансформації кандидоносійства у клінічно виражене захворювання (Карапетян Т.Э., 2014).
Виражена тенденція до поширення кандидозу зумовлює необхідність підбору безпечних та ефективних препаратів, які дозволяють проводити терапію багаторазово чи довготривалими курсами з мінімальним системним медикаментозним навантаженням на організм. Саме таким препаратом є Пімафуцин. Цей препарат представлений у 3 лікарських формах: супозиторії, крем та таблетки. Кожна із цих форм відповідає індивідуальним потребам пацієнтів із різними формами кандидозу.

Як діє Пімафуцин

У якості діючої речовини у препараті Пімафуцин використовується натаміцин. Він є полієновим антибіотиком широкого спектру дії з групи макролідів (Габдуллина Л.Р., 2012), причому активний у відношенні патогенних грибів (інструкція МОЗ України). У дослідженнях in vivo та in vitro було встановлено, що більшість штамів Candida albicans чутливі до натаміцину (O`Day D.M., 1987). Окрім того, до препарату чутливі такі збудники, як Curvularia spp., Fusarium spp., Aspergillus spp., до того ж протигрибковий ефект потенціюється при поєднаному застосуванні натаміцину з вориконазолом (Sradhanjali S., 2018). Окрім того, in vitro була встановлена антилейшманійна активність препарату ― він порушує енергетичний обмін промастигот, підвищує рівень цитозольного кальцію та викликає інші зміни, що призводять до загибелі збудника. І хоча на даний момент він не включений у протоколи лікування, вчені наголошують на його перспективності та безпеці (Awasti B.P., 2018). Існує інформація (Лобко С.С., 2016) про протитрихомонадну активність натаміцину.
Механізм фунгіцидної дії натаміцину реалізується за рахунок зв’язування стеролів клітинних мембран (зокрема ергостеролу) та порушення їхньої цілісності, що призводить до втрати клітинних іонів та макромолекул і зрештою ― до загибелі мікроорганізмів (Лобко С.С., 2016). За своєю фунгіцидною активністю натаміцин перевищує хлоргексидин (Dos Santos C.O., 2019). Дія натаміцину потенціюється тимололом и 5-флуороурацилом (Rees A.A., 2019).
До позитивних характеристик препарату належить відсутність резорбтивної дії ― він не всмоктується слизовими оболонками чи шкірою. За даними виробника, на сьогодні не вдавалося виявити сліди препарату чи його метаболітів у крові при інтравагінальному застосуванні. Також не існує інформації про зареєстровані випадки алергії на натаміцин чи інші прояви його сенсибілізуючої активності (інструкція МОЗ України).
У промислових умовах натаміцин продукується лінією Streptomyces chattanoogensis L10 як вторинний метаболіт (Wang K., 2019).

Показання до застосування Пімафуцину

Пімафуцин призначений для лікування різних уражень, викликаних Candida albicans (інструкція МОЗ України):

таблетована форма використовується для терапії грибкових уражень ШКТ;
вагінальні супозиторії призначені для лікування кандидозних вагінітів;
крем використовується при кандидозних ураженнях шкіри та її похідних.

Клінічний досвід застосування Пімафуцину

У подвійному сліпому клінічному дослідженні була продемонстрована ефективність Пімафуцину в лікуванні кандидозного стоматиту. Уже в межах першого тижня курсу лікування відмічається достовірне зниження швидкості росту збудника та зменшення кількості колонієутворювальних одиниць (Koopmans A.S., 1984). Таблетований натаміцин вважається препаратом вибору для профілактики кандидозного стоматиту у дітей, які отримують хіміотерапію з приводу онкологічних захворювань (Hoppe J.E., 1995).
Вагінальні супозиторії Пімафуцин дозволяють ефективно лікувати вагінальні запальні процеси, пов’язані з Trichomonas vaginalis, Leptothrix vaginalis чи Candida albicans. При комбінації препарату з метронідазолом (приймають всередину) після першого курсу успішна ерадикація, залежно від виду збудника, досягається у 79–96,1% пацієнток (Toth B., 1975). За даними досліджень, ефективність лікування вагінального кандидозу Пімафуцином становить близько 81% у вагітних та 86% ― у невагітних (Chazan B., 2000). Одночасно з жінкою рекомендовано лікувати й її партнера (Buch A., 1982). Натаміцин у формі крему підходить також для лікування анального чи генітального (баланопостит) кандидозу у чоловіків (Masteron G., 1975). Перевагою Пімафуцину є те, що протягом курсу лікування не потрібно уникати статевих контактів (інструкція МОЗ України).
Існує запатентований метод лікування бактеріального вагінозу Пімафуцином. Бактеріальний вагіноз являє собою незапальний інфекційний синдром, асоційований із комплексом патологічних змін урогенітальної мікробіоти: активна проліферація облігатної та факультативної мікрофлори при пригніченні лактофлори. Терапія Пімафуцином дозволяє досягти клініко-етіологічного вилікування у 92,3% випадків, тобто є високоефективною. Окрім того, така монотерапія дозволяє знизити медикаментозне навантаження на організм за наявності змішаної інфекції. Препарат не чинить інгібуючої дії на індигенну урогенітальну мікрофлору, що дає можливість уникнути розвитку дисбіотичних процесів та позбавляє від потреби коригувати вагінальну мікрофлору біотерапевтичними препаратами (Липова Е.В., 2005). Пімафуцин у комбінації з противірусними та імуномодулюючими препаратами застосовується у комплексній терапії кандидо-герпетичної урогенітальної інфекції (Гарбузов Д.О., 2006).
Пімафуцин у поєднанні з диметилсульфоксидом та натрію бензоатом є ефективним лікарським засобом проти оніхомікозу, викликаного Aspergillus terreus (Onsberg P., 1978). Пімафуцин для зовнішнього застосування не чинить резорбтивної дії, і це є його великою перевагою, оскільки лікування деяких мікозів, наприклад оніхомікозу, викликаного Scopulariopsis brevicaulis, потребує довготривалого лікування натаміцином ― курс становить 3–5 міс (Onsberg P., 1980), а в таких умовах вкрай важлива нетоксичність препарату.
Натаміцин добре зарекомендував себе в комбустіологічній практиці. Він дозволяє попередити колонізацію шкірного клаптя, який використовується для заміщення великого травматичного дефекту, такими грибами, як Aspergillus fumigatus чи Aspergillus niger (Bauer U., 1975).
Пімафуцин застосовується в дитячій дерматологічній практиці. Він дозволяє ефективно лікувати кандидоз шкіри та слизових оболонок, особливо у дітей з атопічним дерматитом (Kaliuzhnaia L.D., 1997). Пімафуцин також застосовується для лікування мікробної екземи ― це пов’язано з частою асоціацією Staphylococcus aureus та Candida spp. (Соколова Т.В., 2006). Клініцисти вказують на можливість застосування Пімафуцину для лікування кандидозу великих шкірних складок ― частого патологічного процесу, що супроводжує надмірну масу тіла (Соколова Т.В., 2014).
У літературі описаний досвід лікування бронхолегеневого аспергільозу, зокрема аспергіломи, із застосуванням іригації порожнини суспензією натаміцину (Henderson A.H., 1968). Пімафуцин не підходить для приготування суспензії та, відповідно, для зрошення дихальних шляхів. Але існуючі форми препарату можна використовувати для терапії більш поверхнево розташованих вогнищ аспергільозу. Для найбільш ефективної ерадикації збудника натаміцин слід поєднувати з амфотерицином В та кетоконазолом (Rafferty P., 1983).
Результати досліджень демонструють, що застосування оральних форм натаміцину для лікування кишкових форм кандидозу не завжди дозволяє досягти очікуваного терапевтичного ефекту ― при монотерапії препаратом протягом 10 днів, за даними аналізу калу, ерадикація дріжджових грибів спостерігається приблизно у 20% випадків. Однак додавання у схему лікування бутилскополаміну достовірно покращує короткострокові результати лікування (Gehring W., 1990). Критерієм діагностики кишкового кандидозу і методом підтвердження його вилікування є виявлення (після курсу лікування ― зникнення) філаментного псевдоміцелію в біоптатах слизової оболонки кишечнику (Zlatkina A.R., 2005). Пімафуцин может бути рекомендований як препарат для лікування антибіотикоасоційованої діареї, якщо її причиною є підтверджений інвазивний кандидоз (Лузина Е.В., 2009).
Пімафуцин зарекомендував себе як ефективний препарат для лікування пацієнтів із виразковим колітом. Оскільки ці пацієнти систематично отримують глюкокортикостероїдну терапію, у них зростає ризик колонізації кишечнику мікроміцетами. Цьому сприяють цитотоксична хіміотерапія, зниження перистальтики та первинне пошкодження кишечнику. Само тому в 90–100% хворих на виразковий коліт спостерігається порушення кишкової мікрофлори із розвитком хронічного кандидозу. Однак після проведеного курсу прийому Пімафуцину всередину близько 87% пацієнтів відмічають терапевтичний ефект, причому як за клінічними критеріями, так і за суб’єктивними: проявами кишкової диспепсії, зменшенням шкірного та перианального свербежу тощо (Авалуева Е.Б., 2009).
Цікавим показанням до застосування Пімафуцину є кандидоз стравоходу при ГЕРХ (Осадчук А.М., 2010).
У літературі описаний казуїстичний випадок виявлення у пацієнта мікотичного безоару, який був сформований колонією Geotrichum candidum на фоні зниженої шлункової секреції та мігрував у тонку кишку із розвитком високої кишкової непрохідності. Лікування включало механічне руйнування безоару біопсійними щипцями, а також прийом натаміцину протягом 5 тиж для профілактики рецидиву (Goszcz A., 1989).

Особливості застосування Пімафуцину

Після нанесення препарату на уражені ділянки шкіри слід уникати прямих сонячних променів, оскільки натаміцин піддається фотодеактивації (Thoma K., 1997).
У популяційному дослідженні було достовірно продемонстровано, що вагінальне застосування препаратів натаміцину протягом вагітності не асоційоване з тератогенним впливом на плід (Czeizel A.E., 2003). Пімафуцин у формі вагінальних супозиторіїв дозволений до застосування у період вагітності та годування грудьми, а у формі крему — у дітей з будь-якого віку. Таблетовану форму препарату застосовують у дітей, починаючи з 3-річного віку (інструкція МОЗ України).

Висновок

Пімафуцин знайшов застосування у гінекологічній, дерматологічній та гастроентерологічній практиці. Це препарат, який діє виключно локально та не чинить системного впливу, і тому може застосовуватися у пацієнтів будь-якої категорії практично без обмежень. Сучасні форми випуску роблять його зручним для самостійного застосування в амбулаторному режимі. Окрім того, широкий спектр дії натаміцину робить його ефективним не лише проти різних форм кандидозу, а й проти інших, більш рідкісних мікозів.

Діагнози, при яких застосовують ПІМАФУЦИН