Лікування препаратом Концерта^®не можна призначати всім без винятку пацієнтам з діагнозом СДУГ, рішення про його застосування повинно базуватись на дуже ретельній оцінці тяжкості симптомів та їх хронічного перебігу.

Довготривале застосування (понад 12 місяців) дітям та підліткам.

Безпека та ефективність довготривалого застосування метилфенідату дітям систематично не вивчалися протягом контрольованих досліджень. Лікування метилфенідатом не повинно бути безстроковим. Лікування метилфенідатом зазвичай припиняють під час пубертатного або після пубертатного періоду. Пацієнтів, які приймають метилфенідат протягом тривалого періоду часу (понад 12 місяців), слід регулярно обстежувати та контролювати стан їхньої серцево-судинної системи, ріст, апетит, виникнення нових або погіршення перебігу вже існуючих психічних розладів. Психічні розлади, перебіг яких необхідно контролювати, включають моторні або вокальні тики, агресивну або ворожу поведінку, ажитацію, тривожність, депресію, психоз, манію, марення, дратівливість, відсутність спонтанності, відчуженість та надмірна персеверація.

Лікар, який обирає довготривале (понад 12 місяців) застосування метилфенідату дітям та підліткам зі СДУГ, повинен періодично оцінювати необхідність застосування лікарського засобу кожному окремому пацієнту та встановлювати випробні періоди без застосування лікарського засобу з метою оцінки стану пацієнта без фармакотерапії. Рекомендується призупиняти прийом метилфенідату щонайменше раз на рік, щоб оцінити стан дитини (бажано під час шкільних канікул). Покращення вважається стійким, якщо застосування лікарського засобу можна тимчасово або назавжди припинити.

Дорослі.

Не були встановлені безпека та ефективність лікування дорослих як початкова терапія або як продовження лікування після 18 років. Якщо припинення лікування не було успішним, коли підліток досяг 18 років, може бути необхідним продовження лікування у дорослому віці.

Необхідність подальшого лікування цих дорослих потрібно регулярно оцінювати. Таку оцінку слід здійснювати щорічно.

Були зареєстровані випадки раптової смерті, інсульту та інфаркту міокарда у дорослих, які отримували терапію стимуляторами ЦНС для лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності. Незважаючи на те, що роль стимуляторів у цих випадках не було встановлено, дорослі пацієнти більш схильні до серйозних порушень з боку серця, кардіоміопатії, серйозних порушень серцевого ритму, захворювань коронарної артерії та інших порушень серцевої діяльності, ніж діти. Дорослим з подібними захворюваннями не рекомендовано лікування із застосуванням стимуляторів.

Пацієнти літнього віку.

Метилфенідат не слід призначати пацієнтам літнього віку. Безпека та ефективність препарату не вивчались для даної категорії пацієнтів.

Діти віком до 6 років.

Метилфенідат не можна застосовувати дітям віком до 6 років. Безпека та ефективність препарату не вивчались для даної категорії пацієнтів.

Серцево-судинні розлади.

У разі прийняття рішення про призначення пацієнту стимуляторів необхідно ретельно дослідити історію хвороби (включаючи вивчення історії раптової серцевої смерті або смерті невизначеної етіології, або злоякісної аритмії у сімейному анамнезі) та провести медичний огляд з метою виявлення серцевих захворювань. У разі виявлення останніх пацієнту потрібно пройти ретельне обстеження у кардіолога. Пацієнти, у яких були виявлені такі симптоми, як сильне серцебиття, біль у грудній клітці під час фізичного навантаження, втрата свідомості невиявленої етіології, диспное або інші симптоми серцевих захворювань, повинні пройти ретельне обстеження у кардіолога.

Аналіз даних, отриманих у ході клінічних досліджень застосування метилфенідату дітям зі СДУГ, продемонстрував, що у пацієнтів, які отримують метилфенідат, часто підвищується систолічний та діастолічний кров’яний тиск більше ніж на 10 мм рт.ст. у порівнянні з відповідними показниками у пацієнтів із контрольної групи. Наслідки короткотривалого та довготривалого впливу на серцево-судинну систему дітей невідомі. Не можна виключати можливості ускладнень як результату змін, що спостерігалися у ході клінічних досліджень, особливо коли лікування продовжується у дорослому віці. З обережністю рекомендується лікувати пацієнтів, стан здоров’я яких може погіршитися внаслідок підвищення артеріального тиску чи прискорення серцевого ритму. Щодо станів, при яких застосування метилфенідату протипоказане, див. розділ «Протипоказання».

Слід вести ретельний моніторинг стану серцево-судинної системи. Слід записувати показники артеріального тиску та пульсу при кожному коригуванні дози та у подальшому — щонайменше кожні 6 місяців.

При певних станах серцево-судинної системи застосування метилфенідату педіатричним пацієнтам протипоказане (див. розділ «Протипоказання») без консультації дитячого кардіолога.

Раптова смерть та наявні структурні серцеві патології або інші серйозні захворювання серця.

При застосуванні стимуляторів центральної нервової системи у звичайних дозах були зареєстровані випадки раптової смерті у дітей зі структурними серцевими патологіями або серйозними серцевими захворюваннями у деяких з них. Хоча деякі серйозні захворювання серця самі по собі можуть спричинити підвищений ризик раптової смерті, застосування стимуляторів протипоказано для лікування дітей та підлітків зі структурними серцевими патологіями, кардіоміопатіями, серйозними порушеннями серцевого ритму в анамнезі через підвищений ризик симпатоміметичних ефектів, пов’язаний із застосуванням стимуляторів.

Гіпертензія та інші кардіоваскулярні події

Стимулятори центральної нервової системи викликають незначне підвищення показника середнього артеріального тиску (приблизно на 2 — 4 мм рт.ст.) та серцевих скорочень (приблизно на 3 — 6 уд/хв), а у деяких пацієнтів може бути і більше. Не слід очікувати, що середні зміни артеріального тиску та частоти серцевих скорочень будуть короткочасними, і тому стан усіх пацієнтів потрібно контролювати щодо більших змін частоти серцевих скорочень та артеріального тиску. Протипоказано призначати для лікування пацієнтів, в анамнезі яких є підвищення артеріального тиску або частоти серцевих скорочень, тобто які мають наявну тяжку гіпертонічну хворобу серця, серцеву недостатність, недавній інфаркт міокарда або шлуночкову аритмію.

Неналежне застосування та серцево-судинні розлади.

Неналежне застосування стимуляторів ЦНС може бути пов’язане з раптовою смертю та іншими побічними реакціями з боку серцево-судинної системи.

Цереброваскулярні розлади.

Щодо цереброваскулярних розладів, при яких застосування метилфенідату протипоказане, див. розділ «Протипоказання». Після початку лікування метилфенідатом пацієнтів з додатковими факторами ризику (наприклад серцево-судинними захворюваннями в анамнезі, одночасним застосуванням лікарських засобів, що підвищують артеріальний тиск) слід оглядати щодо неврологічних симптомів під час кожного візиту до лікаря.

Церебральний васкуліт є дуже рідкісною специфічною реакцією на застосування метилфенідату. Немає достатньо доказів, що пацієнтів з підвищеним ризиком можна ідентифікувати, а перше виникнення симптомів є ознакою наявної клінічної проблеми. Рання діагностика при високій підозрі дає змогу швидко припинити терапію метилфенідатом та вжити ранніх лікувальних заходів. Слід брати до уваги цей діагноз у кожного пацієнта, у якого розвиваються нові неврологічні симптоми, які відповідають церебральній ішемії, протягом лікування метилфенідатом. Ці симптоми можуть включати тяжкий головний біль, оніміння, слабкість, параліч та порушення координації, зору, мовлення, мови або пам’яті.

Лікування метилфенідатом протипоказане пацієнтам із геміплегічним церебральним паралічем.

Психічні розлади

Часто у пацієнтів із СДУГ наявні супутні психічні розлади, це слід брати до уваги при призначенні стимуляторів ЦНС. У разі виникнення нових психічних симптомів або погіршенні уже наявних психічних симптомів не слід застосовувати метилфенідат, окрім випадків, коли користь від застосування переважає ризики.

Слід спостерігати за пацієнтом щодо виникнення нових або погіршення вже існуючих психічних розладів при кожному коригуванні дози, у подальшому — кожні 6 місяців та при кожному візиті до лікаря; може бути доцільним припинення лікування.

Погіршення перебігу наявних психотичних або маніакальних симптомів.

У пацієнтів із психотичними розладами прийом метилфенідату може посилити симптоми порушення поведінки та розлади мислення.

Поява нових психотичних або маніакальних симптомів.

Звичайні дози метилфенідату можуть спричинити психотичні симптоми (візуальні/тактильні/слухові галюцинації і марення) у пацієнтів, в тому числі у дітей, без психотичних хвороб або манії в анамнезі. Якщо виникають маніакальні і психотичні симптоми, їх причиною може бути застосування метилфенідату і, можливо, доцільним буде припинення лікування. В об’єднаному аналізі короткотермінового та плацебо-контрольованого дослідження ці симптоми спостерігалися приблизно в 0,1% (4 пацієнти з 3482, що приймали метилфенідат чи амфетамін протягом декількох тижнів в звичайних дозах) пацієнтів, що приймали стимулятори центральної нервової системи, в порівнянні з 0 у групі плацебо.

Агресивна або ворожа поведінка.

Поява або посилення агресії чи ворожості може бути спричинено лікуванням стимуляторами.

Повідомлялося про випадки агресії у пацієнтів, які отримували метилфенідат (див. розділ «Побічні реакції»). Появу або посилення агресивної або ворожої поведінки у пацієнтів, які приймають метилфенідат, потрібно контролювати на початку лікування, при кожному коригуванні дози, а потім щонайменше кожні 6 місяців при кожному візиті до лікаря. Лікарі повинні оцінювати необхідність коригування режиму лікування пацієнтів зі зміною поведінки та брати до уваги необхідність зменшення або збільшення дози препарату. Може бути доцільним припинення лікування.

Схильність до суїциду.

Пацієнтів, у яких з’являється суїцидальне мислення або поведінка протягом лікування СДУГ, має негайно оглянути лікар. Слід взяти до уваги загострення перебігу вже існуючих психічних розладів та можливий причинний зв’язок із лікуванням метилфенідатом. Може бути необхідне лікування наявних психічних розладів, а також може бути доцільним припинення лікування.

Тики.

Метилфенідат пов’язаний з настанням або загостренням рухових і вербальних тиків. Повідомлялося також про погіршення синдрому Туретта. Сімейний анамнез слід оцінювати, а клінічне оцінювання тиків або синдрому Туретта у дітей повинно передувати застосуванню метилфенідату. Пацієнтів слід регулярно контролювати щодо появи або погіршення тиків під час лікування метилфенідатом. Моніторинг повинен здійснюватися при кожному коригуванні дози, а потім принаймні кожні 6 місяців або кожного візиту до лікаря.

Тривожність, ажитація або напруження.

При застосуванні метилфенідату повідомлялося про випадки тривожності, ажитації та напруження (див. розділ «Побічні реакції»). Також застосування метилфенідату пов’язане з загостренням уже існуючих тривожності, ажитації або напруження. Тривожність призводила до припинення застосування метилфенідату у деяких пацієнтів. Перед застосуванням метилфенідату необхідно обстежити пацієнта щодо тривожності, ажитації або напруження, а також необхідний ретельний моніторинг пацієнта щодо виникнення або погіршення цих симптомів протягом лікування, при кожному коригуванні дози та у подальшому — кожні 6 місяців чи при кожному прийомі у лікаря.

Біполярні розлади.

Протипоказано застосування метилфенідату для лікування СДУГ у пацієнтів із супутнім біполярним розладом (включаючи не контрольований біполярний розлад І типу та інші форми біполярних розладів) через можливість змішаних/маніакальних епізодів у таких пацієнтів. Перед початком лікування метилфенідатом пацієнти із супутніми депресивними симптомами повинні пройти належне обстеження з метою виявлення ризику біполярного розладу; таке обстеження повинно включати детальне вивчення історії психічних захворювань, включаючи історію самогубств, біполярного розладу та депресій в сімейному анамнезі. Ретельний моніторинг таких пацієнтів є важливим (див. підрозділ «Психічні розлади» вище та розділ «Спосіб застосування та дози»). Протягом лікування метилфенідатом слід проводити регулярне обстеження пацієнтів щодо симптомів щонайменше кожні 6 місяців та при кожному візиті до лікаря.

Ріст.

При довготривалому застосуванні метилфенідату дітям повідомлялося про сповільнене збільшення маси тіла та затримку росту.

Вплив метилфенідату на остаточний ріст та масу тіла наразі невідомий та досліджується.

Протягом лікування метилфенідатом необхідно вести моніторинг фізичного розвитку: ріст, масу тіла та апетит необхідно записувати щонайменше кожні 6 місяців, вести карту фізичного розвитку. Слід розглянути доцільність відміни лікування пацієнтів з ознаками затримки росту та збільшення маси тіла.

Судоми.

Пацієнтам з епілепсією метилфенідат слід застосовувати з обережністю, оскільки метилфенідат може знижувати судомний поріг у пацієнтів з епілептичними нападами в анамнезі, у пацієнтів з відхиленнями ЕЕГ в анамнезі та рідко за наявності відхилень ЕЕГ без епілептичних нападів, а також рідко у пацієнтів з судомами в анамнезі, але без відхилень ЕЕГ. Якщо частота епілептичних нападів зростає або з’являються раніше відсутні епілептичні напади, лікування метилфенідатом необхідно припинити.

Пріапізм.

При застосуванні метилфенідату, у тому числі лікарського засобу Концерта^®, повідомлялося про випадки виникнення тривалих та болісних ерекцій, що іноді вимагали хірургічного втручання, як у дорослих пацієнтів, так і у дітей. Під час початку лікування повідомлень про пріапізм не було, ці випадки спостерігалися на тлі тривалого застосування препарату, часто після збільшення дози. Також випадки пріапізму спостерігалися у періоди призупинення терапії («відпочинок» від лікування або відміна лікування). Пацієнтам, у яких розвиваються незвично тривалі або часті та болісні ерекції, слід негайно звернутися до лікаря.

Застосування із серотонінергічними лікарськими засобами.

Повідомлялося про випадки серотонінового синдрому після одночасного застосування метилфенідату та серотонінергічних лікарських засобів. При необхідності застосування серотонінергічних лікарських засобів важливо швидко виявляти симптоми серотонінового синдрому. Ці симптоми можуть включати зміни психічного стану (наприклад ажитацію, галюцинації, кому), розлади вегетативної нервової системи (наприклад тахікардію, коливання кров’яного тиску, гіпертермію), нервово-м’язові розлади (наприклад гіперрефлексію, порушення координації, ригідність) та/або симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад нудоту, блювання, діарею). При підозрі на серотоніновий синдром слід якнайшвидше припинити застосування метилфенідату.

Периферійні захворювання судин, включаючи феномен Рейно.

Застосування стимуляторів, у т.ч. препарату Концерта^®, для лікування СДУГ пов’язане із виникненням васкулопатії, зокрема феномену Рейно. Ознаки та симптоми зазвичай мають періодичний та помірний характер. Втім ускладнення дуже рідко включають дискретні виразки або розрив м’яких тканин. Випадки периферійної васкулопатії, а також феномен Рейно спостерігалися у ході постмаркетингових досліджень у різний час та при різному дозуванні у всіх вікових групах впродовж курсу лікування. Ці ознаки та симптоми зазвичай коригувалися шляхом зменшення дози чи повної відміни препарату. Детальне спостереження дискретних змін необхідне під час лікування синдрому дефіциту уваги та гіперактивності із застосуванням стимуляторів. Для певних пацієнтів може бути доцільним подальше медичне спостереження (наприклад направлення до ревматологічного відділення).

Розлади зору.

Повідомлялося про випадки порушення акомодації та нечіткості зору під час терапії стимуляторами.

Нецільове застосування, зловживання та порушення режиму застосування.

Пацієнтів потрібно ретельно контролювати з приводу неправильного застосування препарату.

Метилфенідат потрібно з обережністю призначати пацієнтам з відомою наркотичною або алкогольною залежністю.

Хронічне зловживання метилфенідатом може призвести до помітного зниження чутливості та психологічної залежності із різноманітними проявами порушень поведінки. Можуть розвинутися виражені психотичні епізоди, особливо при парентеральному застосуванні.

Рішення про вибір лікування метилфенідатом при лікуванні СДУГ необхідно приймати з огляду на вік пацієнта, наявність факторів ризику розладів (таких як супутній опозиційно-зухвалий розлад, поведінковий розлад та біполярний розлад), спричинених прийомом психоактивних речовин, попередніх та наявних випадків неправильного прийому препарату. З обережністю препарат потрібно призначати емоційно нестабільним пацієнтам, наприклад пацієнтам з відомими випадками наркотичної або алкогольної залежності, оскільки такі пацієнти можуть підвищити дозу з власної ініціативи.

Для деяких пацієнтів з високим ризиком неправильного прийому препарату призначення метилфенідату та інших стимуляторів може бути недоцільним, слід розглянути можливість лікування без застосування стимуляторів.

Відміна препарату.

Відміну застосування препарату слід проводити під ретельним спостереженням, оскільки можуть проявитися депресія та хронічна гіперактивність. Деякі пацієнти можуть потребувати тривалого нагляду.

Також необхідний ретельний нагляд під час відміни препарату після зловживання, оскільки може виникнути тяжка депресія.

Втома.

Метилфенідат не слід застосовувати для профілактики або лікування нормальних станів втоми.

Непереносимість лактози.

Концерта^® містить лактозу. Пацієнти з рідкісними спадковими хворобами, такими як непереносимість галактози, дефіцит лактази Лаппа або синдром мальабсорбції глюкози і галактози, не повинні застосовувати цей лікарський засіб.

Вибір лікарської форми метилфенідату.

Вибирати лікарську форму препарату, що містить метилфенідат, слід лікарю з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта та очікуваної тривалості лікування.

Аналіз крові на вміст наркотиків.

Оскільки Концерта^® містить метилфенідат, аналіз крові може показати псевдопозитивний результат на вміст амфетамінів, особливо при імунохімічному методі аналізу.

Ниркова або печінкова недостатність.

Немає даних щодо застосування метилфенідату пацієнтам з нирковою або печінковою недостатністю.

Гематологічні ефекти.

Під час тривалої терапії рекомендується регулярно проводити розгорнутий та диференційний аналіз крові, а також визначати кількість тромбоцитів.

Можливість шлунково-кишкової непрохідності.

Оскільки таблетки Концерта^® не піддаються деформації та відчутно не змінюють своєї форми в шлунково-кишковому тракті (ШКТ), їх не слід призначати пацієнтам з діагностованим гострим викривленням ШКТ (патологічним або ятрогенним) або пацієнтам з дисфагією чи труднощами при ковтанні таблеток. Відомі поодинокі випадки розвитку обструктивних симптомів у пацієнтів зі стриктурами ШКТ під час прийому лікарських форм пролонгованої дії, що не піддаються деформації у ШКТ.

Для забезпечення пролонгованої дії препарату Концерта^® таблетки потрібно застосовувати лише пацієнтам, які здатні проковтнути їх цілими. Пацієнтів слід поінформувати про необхідність ковтати таблетку Концерта^® цілою, запиваючи невеликою кількістю рідини. Таблетки не можна розжовувати, ділити або кришити. Активна речовина поступово і контрольовано вивільняється із нерозчинної оболонки. Оболонка таблетки виводиться з організму; тому пацієнти не повинні хвилюватись, якщо помітять у своїх випорожненнях що-небудь схоже на таблетку.

Діагнози, при яких застосовують КОНЦЕРТА ®