Неправильне застосування, зловживання і наркозалежна поведінка

Бупренорфін має потенціал неправильного застосування або зловживання так само, як і інші опіоїди, легальні чи незаконні. Деякі ризики неправильного застосування і зловживання включають передозування, поширення вірусних або локалізованих системних інфекцій, що передаються через кров, пригнічення дихання та ураження печінки. Зловживання бупренорфіном кимось іншим, ніж цільовий пацієнт, створює додатковий ризик для нових наркозалежних осіб, які використовують бупренорфін як основний наркотик для зловживання, і це може статися, якщо лікарський засіб розповсюджується для незаконного використання безпосередньо цільовим пацієнтом або якщо він не захищений від крадіжок.

Неоптимальна терапія бупренорфіном/налоксоном може призвести до неправильного застосування пацієнтом, що веде до передозування або зриву лікування. Пацієнт, який отримує недостатню дозу бупренорфіну/налоксону, може продовжувати реагувати на неконтрольовані симптоми відміни шляхом самолікування опіоїдами, вживанням алкоголю або прийомом інших седативних і гіпнотичних препаратів, особливо бензодіазепінів.

Щоб звести до мінімуму ризик неправильного застосування, зловживання і наркозалежної поведінки, слід вживати відповідних запобіжних заходів під час призначення та відпуску бупренорфіну, наприклад уникати призначення багаторазових доз на початку лікування та проводити контрольні візити пацієнтів із клінічним моніторингом, який відповідає потребам пацієнта.

Поєднання бупренорфіну з налоксоном у препараті має на меті запобігти неправильному застосуванню та зловживанню бупренорфіном. Очікується, що неправильне внутрішньовенне або інтраназальне застосування препарату буде менш вірогідним, ніж застосування одного бупренорфіну, оскільки налоксон у цьому лікарському засобі може прискорити абстиненцію в осіб, залежних від героїну, метадону або інших агоністів опіоїдів.

Розлади дихання під час сну

Опіоїди можуть викликати розлади дихання під час сну, зокрема центральне апное сну (ЦАС) та гіпоксемію під час сну. Застосування опіоїдів підвищує ризик виникнення ЦАС та є дозозалежним. Для пацієнтів з ЦАС слід розглянути можливість зменшення загальної дози опіоїдів.

Залежність

Бупренорфін — це частковий агоніст опіатних рецепторів, постійне застосування якого спричиняє залежність опіоїдного типу. Дослідження на тваринах і наявний клінічний досвід переконують, що бупренорфін також здатний спричиняти медикаментозну залежність, хоча й меншою мірою, ніж морфін. Отже, під час лікування дуже важливо враховувати всі фактори, вести контроль і дотримуватися призначених доз.

Раптове припинення лікування не рекомендується, оскільки це може призвести до синдрому відміни, який може виникнути пізніше.

Пригнічення дихання

Повідомляли про кілька летальних випадків у результаті розвитку пригнічення дихання, особливо при застосуванні бупренорфіну у комбінації з бензодіазепінами або при його неналежному застосуванні. Також повідомлялося про летальні випадки, пов’язані з одночасним прийомом бупренорфіну та інших депресантів, таких як алкоголь або інші опіоїди. Якщо бупренорфін призначати деяким особам, які не залежать від опіоїдів і не мають толерантності до дії опіоїдів, може виникнути потенційно летальне пригнічення дихання.

Цей препарат слід застосовувати з обережністю пацієнтам з астмою або дихальною недостатністю (наприклад із хронічною обструктивною хворобою легень, легеневим серцем, скороченням респіраторного резерву, гіпоксією, гіперкапнією, наявним пригніченням дихання, кіфосколіозом (викривлення хребта, що призводить до потенційної задишки)).

Бупренорфін/налоксон може призвести до серйозних наслідків (у тому числі летальних), пригнічення дихання у дітей і осіб без наркозалежності у разі випадкового або навмисного прийому. Пацієнти повинні зберігати блістер із таблетками у безпечному місці, ніколи не відкривати блістер заздалегідь, тримати таблетки у недоступному для дітей та інших членів сім’ї місці, а також не приймати цей лікарський засіб на очах у дітей. У разі випадкового проковтування або підозри на проковтування препарату слід негайно звернутися до лікаря.

Серотоніновий синдром

Одночасне застосування бупренорфіну та інших серотонінергічних засобів, таких як інгібітори MAO, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (ІЗЗСіН) або трициклічні антидепресанти, може призвести до серотонінового синдрому — потенційно небезпечного для життя стану (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Якщо супутнє лікування іншими серотонінергічними засобами клінічно обґрунтовано, рекомендується ретельне спостереження за пацієнтом, особливо під час початку лікування та під час збільшення дози.

Симптоми серотонінового синдрому можуть включати зміни психічного стану, вегетативну нестабільність, нервово-м’язові порушення та/або шлунково-кишкові симптоми.

При підозрі на серотоніновий синдром слід розглянути можливість зменшення дози або припинення терапії залежно від вираженості симптомів.

Гепатит, печінкові реакції

Метаболізм бупренорфіну може бути змінений у пацієнтів із порушеннями функції печінки.

Повідомляли про випадки гострого ураження печінки. Виявлено спектр аномалій від транзиторного асимптоматичного зростання рівня печінкових трансаміназ до печінкової недостатності. У багатьох випадках причиною або додатковим фактором цього могла бути наявність аномалій печінкових ензимів, зараження вірусом гепатиту В або С, одночасне застосування інших потенційно гепатотоксичних препаратів і постійне внутрішньовенне введення наркотиків. Ці основні фактори слід враховувати перед призначенням бупренорфіну і впродовж лікування. При підозрі на печінкову реакцію з невідомих причин слід оцінити, чи є бупренорфін причиною некрозу печінки або жовтяниці, і відмінити лікування, як тільки це дозволить клінічний стан пацієнта. Всім пацієнтам слід регулярно проводити тести функції печінки.

Пригнічення ЦНС

Цей препарат може спричиняти сонливість, що посилюється іншими засобами центральної дії, такими як алкоголь, бензодіазепіни, транквілізатори, седативні і гіпнотичні засоби.

Ризик, пов’язаний із одночасним застосуванням седативних лікарських засобів, таких як бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією

Одночасний прийом бупренорфіну/налоксону і седативних препаратів, таких як бензодіазепіни або лікарські засоби з подібною до бензодіазепінів дією, може призводити до седації, пригнічення дихання, коми та летального наслідку. Незважаючи на зазначені ризики одночасне призначення цих седативних лікарських засобів має бути збережено для пацієнтів, для яких альтернативні варіанти лікування неможливі. Якщо прийнято рішення про супутнє застосування бупренорфіну/налоксону із седативними препаратами, слід застосовувати найнижчі ефективні дози, а тривалість лікування повинна бути якомога коротшою. Слід уважно спостерігати за станом пацієнтів щодо виникнення ознак і симптомів пригнічення дихання і седації. У зв’язку з цим наполегливо рекомендується інформувати пацієнтів та осіб, які за ними доглядають, щоб знати про ці симптоми (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Виникнення синдрому відміни опіоїдів

Починаючи лікування бупренорфіном/налоксоном, лікар повинен знати про частковий агоністичний профіль бупренорфіну та про те, що він може прискорити абстиненцію у пацієнтів із опіоїдною залежністю, особливо якщо його застосовувати менше ніж через 6 годин після останнього введення героїну чи опіоїдів короткої дії або при застосуванні менш ніж через 24 години після прийому останньої дози метадону. Пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом протягом періоду переходу з бупренорфіну або метадону на бупренорфін/налоксон, оскільки повідомлялося про симптоми відміни. Щоб уникнути прискорення синдрому відміни, лікування бупренорфіном/налоксоном слід розпочати, коли є очевидні об’єктивні ознаки абстиненції (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Симптоми відміни також можуть бути пов’язані з неоптимальним дозуванням.

Печінкова недостатність

Вплив печінкової недостатності на фармакокінетику бупренорфіну та налоксону був оцінений за даними постмаркетингового спостереження. Як бупренорфін, так і налоксон екстенсивно метаболізуються в печінці, і було виявлено, що рівні бупренорфіну та налоксону в плазмі крові були вищими у пацієнтів із помірною та тяжкою печінковою недостатністю порівняно зі здоровими суб’єктами. Слід спостерігати за станом пацієнтів щодо виникнення ознак та симптомів прискореної відміни опіоїдів, токсичності або передозування, викликаних підвищенням рівня налоксону та/або бупренорфіну.

Перед початком терапії рекомендується провести базові тести функції печінки та документувати статус вірусного гепатиту. Пацієнти з позитивним результатом на вірусний гепатит, які приймають супутні лікарські засоби та/або мають порушення функції печінки, мають більший ризик ураження печінки. Рекомендується регулярний моніторинг функції печінки у таких пацієнтів.

Слід з обережністю застосовувати бупренорфін/налоксон пацієнтам із помірною печінковою недостатністю.

Ниркова недостатність
Оскільки 30% застосованої дози виводиться нирками, елімінація в нирках може тривати довше. Метаболіти бупренорфіну накопичуються у хворих із нирковою недостатністю. Рекомендується з обережністю призначати препарат пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Застосування дітям віком від 16 до 18 років
Через відсутність даних у дітей віком від 16 до 18 років препарат слід застосовувати з особливою обережністю.

Подовження інтервалу QT

Ретельні дослідження продемонстрували подовження інтервалу QT (менше або дорівнює 15 мс). Цей ефект подовження інтервалу QT, схоже, не опосередковується калієвими каналами hERG. Виходячи з цих двох висновків, бупренорфін навряд чи буде спричиняти аритмію при самостійному застосуванні у пацієнтів без факторів ризику. Ризик поєднання бупренорфіну з іншими лікарськими засобами, що подовжують інтервал QT, невідомий.

Слід враховувати ці спостереження при прийнятті клінічних рішень щодо призначення лікарського засобу, що містить бупренорфіну гідрохлорид, пацієнтам з такими факторами ризику як гіпокаліємія, брадикардія, нещодавня конверсія фібриляції передсердь, застійна серцева недостатність, терапія дигіталісом, базовий рівень подовження інтервалу QT, субклінічний синдром подовженого інтервалу QT або тяжка гіпомагніємія.

Стоматологічні побічні реакції

Повідомляли про випадки карієсу зубів, у деяких випадках тяжких форм (наприклад, перелом або втрата зубів), після застосування сублінгвальних форм лікарських засобів, що містять бупренорфін.

Повідомляли про випадки карієсу, в тому числі глибокого, руйнування зубів, зубні абсцеси/інфекції, ерозії зубів, випадіння пломб і, в деяких випадках, повної втрати зубів. Лікування включало видалення зуба, кореневих каналів, стоматологічну хірургію, а також відновлювальні процедури (наприклад, пломбування, коронки, імплантати, зубні протези). Повідомляли про чисельні випадки в осіб, які в анамнезі не мали проблем із зубами.

Необхідно направляти пацієнтів до лікарів-стоматологів та рекомендувати їм регулярно проходити стоматологічні огляди під час прийому бупренорфіну гідрохлориду. Існує необхідність навчати пацієнтів звертатися за стоматологічною допомогою та методам підтримки або покращення здоров’я ротової порожнини під час лікування лікарськими засобами, що містять сублінгвальні форми бупренорфіну. Пацієнтам слід почекати принаймні 1 годину після прийому бупренорфіну гідрохлориду перед чищенням зубів.

Інгібітори CYP3A4

Лікарські засоби, які інгібують фермент CYP3A4, можуть призвести до підвищення концентрації бупренорфіну. Для пацієнтів, які вже приймали інгібітори CYP3A4, може бути необхідне скорочення дози бупренорфіну/налоксону.

Ефекти класу

Опіоїди можуть викликати ортостатичну гіпотензію у амбулаторних пацієнтів.

Опіоїди можуть підвищувати тиск спинномозкової рідини, що може спричинити судоми, тому опіоїди слід застосовувати з обережністю пацієнтам із травмами голови, внутрішньочерепними ураженнями, за інших обставин, коли цереброспінальний тиск може бути підвищений, або пацієнтам із судомами в анамнезі.

Слід з обережністю застосовувати опіоїди пацієнтам з артеріальною гіпотензією, гіпертрофією простати або стенозом уретри.

Бупренорфін здатний послабляти больові симптоми при деяких патологіях. Індукований опіоїдами міоз, зміни рівня свідомості або зміни у сприйнятті болю як симптому захворювання можуть заважати оцінці стану пацієнта або замаскувати діагноз чи клінічний перебіг супутнього захворювання.

Слід з обережністю застосовувати опіоїди пацієнтам з мікседемою, гіпотиреозом або недостатністю кори надниркових залоз (наприклад, хвороба Аддісона).

Було показано, що опіоїди підвищують інтрахоледохальний тиск, тому їх слід застосовувати з обережністю пацієнтам із дисфункцією жовчовивідних шляхів.

Літнім або ослабленим пацієнтам опіоїди слід призначати з обережністю.

Судячи з досвіду застосування морфіну, одночасне застосування інгібіторів моноаміноксидази (МАО) може призвести до посилення ефектів опіоїдів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Спортсменам необхідно повідомити, що бупренорфін включено до переліку допінгових сполук (стимуляторів).

Допоміжні речовини

Якщо у пацієнта встановлена непереносимість деяких цукрів, слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.

Аспартам є похідним фенілаланіну, що являє небезпеку для хворих на фенілкетонурію.

Аналоги Бупрексон-ЗН