Інфузійна терапія, її історія

Історія інфузійної терапії нараховує більше 350 років. Уже в 1656 р. в Оксфордському університеті проводилися дослідження з введення різноманітних рідин у вену тваринам. Перші систематизовані спроби введення сольових розчинів людям для лікування дегідратації пов’язані з розпалом епідемії холери у Великобританії у першій половині ХІХ ст. Необхідність відновлення дефіциту ОЦК була доведена ще У. О’Шонессі, який збирав матеріали про зміни характеристик крові при різних патологічних станах, після чого у 1831 р. представив на обговорення ідею про необхідність відновлення солей та води в організмі при їх дефіциті. А через 30 років (у 1861 р.) дослідник Т. Грем виступив з ідеєю про розподіл усіх речовин на колоїдні та кристалоїдні. Розподіл ґрунтувався на здатності речовин проникати через напівпроникну мембрану. А у 1880 р. С. Рінгер вперше застосував сольовий розчин, у якому поєднувалися натрію хлорид, калію хлорид та кальцію хлорид — речовини, іони яких вільно проникають через судинну стінку та клітинну мембрану (Пшениснов К.В., 2017).
Більше 150 років тому (у 1861 р.) було описано розподіл водних секторів організму: було встановлено, що клітина та інтерстицій розділені клітинною мембраною, а інтерстицій та судинне русло — ендотелієм. Важливий фактор — вибіркова проникність біологічних мембран. І якщо через клітинну мембрану вільно проходить тільки вода, а для транспорту електролітів передбачені спеціальні механізми, то ендотелій вільно пропускає і воду, й електроліти, залишаючись непроникним для білкових молекул (Галушко О.А., 2015). Розчини, що нездатні проникати через судинну стінку, класифікуються як колоїдні. Цікаво, що колоїдні розчини мають різні клінічні ефекти залежно від молекулярної маси розчинених часточок: для високомолекулярних розчинів характерний виражений волемічний ефект, середньомолекулярних — здатність покращувати реологічні властивості крові, а низькомолекулярних — дезінтоксикаційний ефект (Пшениснов К.В., 2017).
Загалом колоїдними розчинами вважаються розчини великих молекул — їх молекулярна маса перевищує 10 000 Да. Ендотеліальна мембрана судин для них практично непроникна, тому вони залишаються в судинному руслі та підвищують онкотичний тиск плазми крові.
Характеристиками колоїдних розчинів є:

колоїдно-осмотичний тиск, зумовлений наявністю молекул великої маси;
здатність утримувати рідину в судинному руслі;
здатність підтримувати чи навіть збільшувати ОЦК.

Завдяки цим характеристикам колоїди виводяться з організму повільніше, аніж кристалоїди, а значить, мають більш тривалий волемічний ефект (Дзюба Д.О., 2016).
Неогемодез є класичним колоїдним розчином, який застосовується в медичній практиці, зокрема в інтенсивній терапії.

Склад та механізм дії Неогемодезу

Неогемодез — це препарат із категорії плазмозамінників, який зменшує в’язкість крові, підвищує її суспензійні властивості та зв’язує токсичні продукти. У складі розчину представлені натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид гексагідрат, магнію хлорид гексагідрат, натрію гідрокарбонат та повідон. Сумарна теоретична осмолярність розчину становить 300 мОсмоль/л (інструкція МОЗ України).
Повідон також відомий як полівінілпіролідон — синтетичний полімер, в основі якого лежать лінійні 1-вініл-2-піролидонові групи, середня молекулярна маса яких знаходиться в діапазоні 10–700 кДа. Залежно від вмісту повідону коефіцієнт в’язкості кінцевого розчину коливається в межах 10–120. Повідон умовно розподіляють на низькомолекулярний (фракції з молекулярною масою до 45 кДа), середньомолекулярний (фракції з молекулярною масою 45–100 кДа) та високомолекулярний (молекулярна маса фракції до 150 кДа). Активна речовина характеризується антисептичною, протигрибковою, протимікробною та протипротозойною дією. Повідон не піддається біохімічним перетворенням у людському організмі, а виділяється в незміненому вигляді нирками. Причому швидкість виведення після в/в введення залежить від молекулярної маси полімеру: низькомолекулярні полімери виводяться в межах 3–24 год, середньомолекулярні можуть знаходитися в організмі до декількох місяців, а високомолекулярні тривало утримуються тканинами (Фармацевтична енциклопедія), депонуючись переважно в лімфатичній тканині (Халиков А.А., 2011).
Полівінілпіролідон виявляє діуретичний ефект, інтенсифікує процеси ниркового кровотоку та клубочкової фільтрації. Окрім того, розчин повідону збільшує ОЦК, оптимізує капілярну мікроциркуляцію та ліквідує еритроцитарний стаз (Халиков А.А., 2011).
Розчин низькомолекулярного полімеру застосовується в якості плазмозамінника, дезінтоксикаційного засобу. Повідон знижує проникність капілярів, чинить захисну дію при променевих пошкодженнях (за рахунок зв’язування продуктів білкового розпаду), при цьому не впливає на метаболізм, гемопоез, згортальну систему крові та імунобіологічні процеси). Цікаво, що низькомолекулярний полівінілпіролідон може виступати в якості антидоту при передозуванні антибіотиків (Фармацевтична енциклопедія).
Історія застосування розчинів полівінілпіролідону починається з 1938 р., коли він був синтезований у Німеччині. Перші дослідження клінічного застосування розчину полівінілпіролідону в збалансованому сольовому розчині були проведені у 1943 р. Hest та Wesse. А вже в період Другої світової війни такі розчини застосовувалися в якості протишокових засобів (Дзюба Д.О., 2016).
Окрім застосування у розчинах для в/в введення, полівінілпіролідон застосовується як допоміжна речовина в інших фармацевтичних препаратах. Він виступає в ролі носія, стабілізатора, солюбілізатора та пролонгатора для антибактеріальних препаратів, ферментів тощо (Фармацевтична енциклопедія).
Неогемодез є більш безпечним препаратом у порівнянні з розчинами повідону попередніх поколінь, оскільки в його складі представлена нізькомолекулярна фракція повідону з молекулярною масою 8+2 кДа (Карева Н.Н., 2007). Завдяки цьому препарат має більш виражений відносно препаратів попереднього покоління реологічний та діуретичний ефекти, менш реактогенний та максимально швидко елімінується з організму (Александрович Ю.С., 2014). Такі характеристики зумовлені особливостями функціонування ретикуло-ендотеліальної системи (РЕС) — дифузної системи гістологічних структур, яка контролює потрапляння в судинне русло сторонніх часток та молекул, молекулярна маса яких перевищує 10 кДа (Дзюба Д.О., 2016).

Досвід клінічного застосування Неогемодезу

Неогемодез у клінічній практиці застосовується для усунення інтоксикації (Фармацевтична енциклопедія), порушень обмінних процесів, для захисту клітин печінки (Хацко В.В., 2007). Клінічні дослідження демонструють ефективність Неогемодезу в комплексній терапії ендогенної інтоксикації. Встановлено, що на фоні інфузійної терапії цим препаратом вже на 6-ту добу досягається покращення загального стану, зниження проявів ендогенної інтоксикації — загальна слабкість зберігається лише у 17,2% хворих, достовірно знижується вміст малонового діальдегіду та молекул середньої маси. Ендогенна інтоксикація — це стан накопичення у тканинах та біологічних рідинах організму надлишкової кількості продуктів нормального чи патологічного метаболізму, а також медіаторів клітинного реагування. До джерел ендогенної інтоксикації можна віднести зони ішемії, вогнища запалення чи деструкції тканин іншого походження. До методів корекції ендогенної інтоксикації відносяться детоксикація (еферентні заходи — плазмаферез, гемосорбція, лімфосорбція) та дезінтоксикація (заходи, основною метою яких є активізація та оптимізація роботи фізіологічних систем організму, що відповідають за елімінацію токсинів (Гуменюк Н.И., 2004).
Дезінтоксикаційні властивості препарату зумовлюють його включення у стандарти лікування пневмонії. Однак при призначенні Неогемодезу слід обов’язково контролювати центральний венозний тиск чи діурез, аби запобігти набряку легень (Денисюк В.І., 2010). Окрім того, описаний досвід застосування Неогемодезу в комплексній терапії дисемінованого туберкульозу в пацієнтів із супутнім цукровим діабетом (Волошин Я.М., 2005).
Деякі автори рекомендують застосовувати Неогемодез із метою усунення інтоксикації в комплексній терапії раннього токсикозу вагітних (Potalov S.O., 2012).
Описаний досвід застосування Неогемодезу в комплексній терапії тяжкого гострого панкреатиту — плазмозамінник дезінтоксикаційної дії розширює можливості інфузійної терапії (Малков И.С., 2010).
Описаний досвід успішного застосування кристалоїдно-колоїдної інфузійної терапії (включаючи Неогемодез) для лікування отруєння енергетичними напоями (Ивлева Н.В., 2015), а також у схемах лікування хронічної алкогольної інтоксикації (Григорова И.А., 2015). Це пов’язано зі здатністю розчинів із повідоном виступати в якості ліпотропного засобу, оскільки встановлено, що в патогенезі delirium tremens важливою ланкою є порушення ліпідного метаболізму, що призводять до руйнування клітинних мембран та які можна оцінити за зміною вмісту в крові ліпідів та фосфоліпідів (Zinchenko L.N., 1981). У результаті застосування у лікувальних схемах розчинів повідону реалізуються їх антитоксичні властивості та нормалізується метаболізм (Nagaev E.A., 1976). Дослідження демонструють, що гіполіпідемічні властивості розчинів повідону можуть застосовуватися навіть у комплексній терапії ІХС для корекції постінфарктних метаболічних ліпідних розладів (Zhurbanov I.Z., 1991). В експерименті на кролях (модель інфаркту міокарда) доведена антиаритмічна дія полівінілпіролідону (Marshutina N.V., 1978).
Неогемодез найбільш ефективний у поетапному виведенні водорозчинних отрут, що не зв’язуються з білками організму (Serikov K.V., 2012). Рекомендовано застосовувати Неогемодез для усунення токсемії при синдромі тривалого стиснення м’яких тканин (Шипков Н.Н., 2010).
Неогемодез застосовується для відновлення ОЦК та покращення мікроциркуляції при геморагічному шоку (Журавлева М.С., 2015), а також у комплексному лікуванні електротравми.
Таким чином, показаннями до застосування Неогемодезу є інфекційні захворювання, що супроводжуються токсикозами, опікова хвороба (особливо на 2–5-й день, коли настає фаза інтоксикації), гостра променева хвороба (фаза інтоксикації), перитоніт та кишкова непрохідність, сепсис, захворювання печінки (особливо ті, що супроводжуються печінковою недостатністю) (інструкція МОЗ України).

Неогемодез: заключення

Сучасні можливості інфузійної терапії розширюються з кожним роком. Поява нових активних молекул дозволяє проводити інфузійну терапію, базуючись на індивідуальному підході. Однак класичні плазмозамінники колоїдного типу, як і раніше, займають своє місце в терапії захворювань — препарати перевірені часом та характеризуються цілим спектром клінічних ефектів, кожен з яких чинить свій вплив на патогенез невідкладних станів різної етіології. Неогемодез не тільки покращує реологічні властивості крові, сприяє утриманню рідини в судинному руслі (а отже підтримці перфузійного тиску життєво важливих органів та структур), а й зв’язує та виводить природнім шляхом ендо- та екзотоксини, які суттєво обтяжують як перебіг захворювання, так і застосування деяких інших лікарських засобів.

Діагнози, при яких застосовують Неогемодез