Фармакодинаміка.

РеФакто АФ містить рекомбінантний фактор згортання крові VIII з видаленим В-доменом (мороктоког альфа). Активність препарату в міжнародних одиницях (МО) визначається за допомогою методу хромогенного аналізу згідно з Європейською Фармакопеєю. Специфічна активність лікарського засобу РеФакто АФ становить 7,600–13,800 МО/мг білка.

Мороктоког альфа — це глікопротеїн з приблизною молекулярною масою 170 000 Да, що складається з 1438 амінокислот, послідовність яких подібна до 90 + 80 кДа форми фактора VIII (тобто з видаленим В-доменом), а посттрансляційні модифікації подібні до тих, що наявні у молекулі, отриманій з плазми крові.

Мороктоког альфа виготовляють за допомогою технології рекомбінантної ДНК з використанням клітин яєчників китайських хом’яків. Процес виробництва РеФакто АФ був модифікований таким чином, що виключає можливість потрапляння екзогенного білка людського або тваринного походження під час культивування клітин, очищення або виробництва готового продукту; одночасно назву препарату було змінено з РеФакто на РеФакто АФ.

Функціональні характеристики РеФакто АФ подібні до характеристик ендогенного фактора VIII. Активність фактора VIII значно знижена у пацієнтів із гемофілією А, тому їм необхідна замісна терапія.

При інфузії препарату пацієнтам із гемофілією введений фактор VIII зв’язується з фактором Віллебранда, що циркулює в крові.

Активований фактор VIII діє як кофактор до активованого фактора ІХ, прискорюючи перетворення фактора Х на активований фактор Х. Активований фактор Х перетворює протромбін на тромбін. Потім тромбін перетворює фібриноген на фібрин і утворюється тромб. Гемофілія А — це пов’язане зі статтю спадкове порушення згортання крові, обумовлене зниженим рівнем фактора VIII:С, яке призводить до профузних крововиливів у суглоби, м’язи або внутрішні органи. Крововиливи можуть виникати спонтанно або в результаті випадкових чи хірургічних травм. При застосуванні замісної терапії рівень фактора VIII в плазмі крові підвищується, що дає змогу тимчасово скоригувати недостатність цього фактора та зменшити схильність до кровотеч.

Клінічна ефективність

Дані, наведені у таблиці 1, отримані у дослідженнях застосування лікарського засобу РеФакто АФ попередньо не лікованим пацієнтам (ПНП) та попередньо лікованим пацієнтам (ПЛП) віком < 12 років.

Таблиця 1

Дозування та ефективність застосування пацієнтам дитячого віку

Показник	ПЛП < 6 років	ПЛП від 6 до < 12 років	ПНП < 6 років
Дозування за масою тіла (МО/кг) для профілактичної інфузії^a медіана (мін., макс.)	N = 14 36 МО/кг (28, 51)	N = 13 32 МО/кг (21, 49)	N = 22 46 МО/кг (17, 161)
Загальний СРК серед усіх суб’єкті^в, медіана (мін., макс.)	-	-	N = 23 3,17 (0,0; 39,5)
Загальний СРК для суб’єктів, які відзначали режим «за необхідності» на початку дослідження^c, медіана (мін., макс.)	N = 5 41,47 (1,6; 50,6)	N = 9 25,22 (0,0; 46,6)	-
Загальний СРК для суб’єктів, які відзначали «профілактичний» режим на початку дослідження^c, медіана (мін., макс.)	N = 13 1,99 (0,0; 11,2)	N = 9 5,55 (0,0; 13,0)	-
Дозування за масою тіла (МО/кг) при епізоді кровотечі для лікування кровотечі, медіана (мін., макс.)	N = 13 35 МО/кг (28; 86)	N = 14 33 МО/кг (17; 229)	N = 21 55 МО/кг (11; 221)
% кровотеч, які були успішно вилікувані за допомогою ≤ 2 інфузій	98,7%	98,8%	96,7%

^aДозування та частота застосування препарату РеФакто АФ у дослідженні визначалися лікарем на основі локальних стандартів терапії.

^bСуб’єкти у дослідженні ПНП не були зобов’язані дотримуватися регулярного безперервного профілактичного лікування; проте, за винятком одного суб’єкта (якому застосовували лише лікування «за необхідності»), більшість суб’єктів отримували регулярні профілактичні інфузії. Декілька суб’єктів розпочинали участь у дослідженні з інфузіями «за необхідності» та перейшли на профілактичне лікування, деякі суб’єкти мали лише спорадичні профілактичні інфузії.

^c Суб’єкти у дослідженні ПЛП на початку дослідження зазначали режим їхньої терапії фактором VIII («профілактика» або «за необхідності») та не були зобов’язані дотримуватися цього режиму як умови участі у дослідженні. Дозування та частота застосування препарату РеФакто АФ у дослідженні визначалася лікарем на основі локальних стандартів терапії.

Скорочення: СРК — середньорічний рівень кровотеч.

Варто зазначити, що не порівнюється показник СРК при застосуванні різних концентратів факторів згортання крові та у різних клінічних дослідженнях.

Індукція імунної толерантності.

Збиралися дані стосовно індукції імунної толерантності у пацієнтів із гемофілією А, у яких утворилися інгібітори фактора VIII. У рамках базового клінічного дослідження РеФакто із залученням 25 пацієнтів, які раніше не отримували лікування, були зібрані дані щодо індукції імунної толерантності (15 із високим титром, 10 із низьким титром). З 25 цих пацієнтів у 20 пацієнтів титр інгібіторів зменшився до рівня < 0,6 БО (одиниць Бетезда), з яких у 11 з 15 спочатку спостерігалися високі титри (≥ 5 БО/мл), а у 9 з 10 — низькі. Аналогічне зменшення титрів спостерігалося у 5 з 6 пацієнтів, у яких були низькі титри інгібіторів, але вони не отримували лікування індукцією імунної толерантності. Спостереження віддалених наслідків не проводилися.

Фармакокінетика.

Фармакокінетичні властивості РеФакто, визначені у перехресному дослідженні РеФакто та концентрату фактора VIII, отриманого з плазми крові, за участю 18 пацієнтів, які раніше отримували лікування (попередньо ліковані пацієнти, (ПЛП)), зазначено в таблиці 2. Дослідження кількісного вмісту проводили із застосуванням хромогенного субстрату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Таблиця 2

Оцінка фармакокінетичних параметрів РеФакто у ПЛП з гемофілією А
Параметр	Середнє	СВ	Медіана
AUC_t (MO·год/мл)	19,9	4,9	19,9
t_½ (год)	14,8	5,6	12,7
CL (мл/год·кг)	2,4	0,75	2,3
середній час утримання (год)	20,2	7,4	18,0
відновлення (МО/дл збільшення фактора VIII:C на МО/кг застосованого фактора VIII)	2,4	0,38	2,5

Скорочення: AUC_t — площа під кривою «концентрація в плазмі — час» від нуля до останньої вимірюваної концентрації; t_½ — період напіввиведення; CL — кліренс; СВ — стандартне відхилення.

У дослідженні, в якому методом хромогенного аналізу порівнювалась активність РеФакто АФ, РеФакто та фактора VIII у плазмі крові пацієнтів, була встановлена біоеквівалентність РеФакто АФ та РеФакто. Співвідношення середніх геометричних значень фармакокінетичних параметрів, визначених методом найменших квадратів, РеФакто АФ та РеФакто становили 100,6%, 99,5% та 98,1% для відновлення, AUC_tта AUC_∞ (площа під кривою «концентрація в плазмі — час» від нуля до нескінченності) відповідно. Відповідні 90% довірчі інтервали для співвідношення середніх геометричних значень фармакокінетичних параметрів РеФакто АФ та РеФакто були в межах вікна біоеквівалентності (від 80 до 125%), що свідчить про біоеквівалентність РеФакто АФ та РеФакто.

У перехресному фармакокінетичному дослідженні фармакокінетичні параметри РеФакто АФ визначали у 25 пацієнтів (≥ 12 років), які раніше отримували лікування, на початку дослідження та через шість місяців багаторазового застосування РеФакто АФ. Співвідношення середніх геометричних значень фармакокінетичних параметрів, визначених методом найменших квадратів, через 6 місяців застосування в порівнянні з вихідними показниками становили 107%, 100% та 104% для відновлення, AUC_tта AUC_∞відповідно. Відповідні 90% довірчі інтервали для співвідношення фармакокінетичних параметрів через 6 місяців дослідження в порівнянні з вихідними показниками були в межах вікна еквівалентності (від 80% до 125%). Це свідчить про відсутність залежних від часу змін у фармакокінетичних властивостях РеФакто АФ.

У тому ж самому дослідженні, в якому активність препарату РеФакто АФ, рекомбінантного фактора VIII з повною довжиною молекули (препарат порівняння) та активність фактора VIII визначали у зразках плазми пацієнтів (30 пацієнтів, які раніше отримували лікування ≥ 12 років) за допомогою одноетапного аналізу згортання крові РеФакто АФ продемонстрував фармакокінетичну біоеквівалентність до препарату порівняння при застосуванні стандартного підходу до встановлення біоеквівалентності.

У пацієнтів, які раніше не отримували лікування, фармакокінетичні параметри РеФакто оцінювали за допомогою методу хромогенного аналізу. У цих пацієнтів (n = 59; медіана віку 10 ± 8,3 місяця) середнє відновлення на тижні «0» становило 1,5 ± 0,6 МО/дл на МО/кг (у межах 0,2–2,8 МО/дл на МО/кг), що нижче від величин, отриманих для пацієнтів, які раніше отримували лікування, на тижні «0» із середнім значенням відновлення 2,4 ± 0,4 МО/дл на МО/кг (у межах 1,1–3,8 МО/дл на МО/кг). У пацієнтів, які раніше не отримували лікування, середнє відновлення було стабільним протягом 2-річного періоду (5 візитів протягом зазначеного часу) та знаходилося в межах 1,5–1,8 МО/дл на МО/кг. Дослідження за допомогою популяційної фармакокінетичної моделі, що включала дані 44 пацієнтів, які раніше не отримували лікування, показало, що середній прогнозований період напіввиведення становить 8,0 ± 2,2 години.

У дослідженні застосування препарату РеФакто АФ за участю 19 ПНП, рівень відновлення у 17 дітей віком від 28 днів до 2 років становив 1,32 ± 0,65 МО/дл на МО/кг та у 2 дітей віком від 2 до < 6 років — 1,7 та 1,8 МО/дл на МО/кг. За винятком випадків, коли були виявлені інгібітори, середній рівень відновлення був стабільним у часі (6 візитів протягом 2-річного періоду) та окремі значення варіювалися від 0 (за присутності інгібітора) до 2,7 МО/дл на МО/кг. У таблиці 3 наведено фармакокінетичні параметри РеФакто АФ, що спостерігалися після застосування дози 50 МО/кг дослідженні, проведеному за участю 37 попередньо лікованих дітей.

Таблиця 3

Середні значення ± СВ фармакокінетичних параметрів фактора VIII після застосування однієї дози 50 МО/кг у дітей (ПЛП)
Параметр	Кількість суб’єктів	Середнє значення^a ± СВ
Відновлення, МО/дл на МО/кг Віком до 6 років Віком від 6 до 12 років	17 19	1,7 ± 0,4 2,1 ± 0,8
C_max, МО/мл^b	19	0,9 (45)
AUC_inf, МО∙год/мл^b	14	9,9 (41)
t_½,год^b	14	9,1 ± 1,9
CL, мл/год/кг^b	14	4,4 (30)
V_ss, мл/кг^b	14	56,4 (15)
^aСереднє геометричне значення (геометричний КВ%) для всіх випадків, окрім середнього арифметичного значення ± СВ для інкрементального відновлення та t_½. ^bЛише пацієнти віком від 6 до 12 років. Скорочення: C_max — максимальне зафіксоване значення концентрації у плазмі; КВ — коефіцієнт варіації; AUC_inf — площа під кривою «концентрація в плазмі — час» від 0 до нескінченності; t_½ — період напіввиведення; CL — кліренс; СВ — стандартне відхилення, V_ss — рівноважний об’єм розподілу.

Аналоги Рефакто АФ