Додаток 2 до Порядку здійснення дозорного епідеміологічного нагляду за протимікробною резистентністю (підпункт 3 пункту 4 розділу II)
Перелік відомостей, які необхідно включати до направлення на дослідження в лабораторію
| Інформація про пацієнта
1. Заклад охорони здоров’я: _____________________________________________________________ 2. Ідентифікаційний номер пацієнта: _____________________________________________________ 3. Дата народження (дд-мм-рр): ____________ 4. Стать: чоловіча жіноча невідомо 5. Мета дослідження ___________________________________________________________________ Клінічні дані 6. Дата взяття зразка (дд-мм-рр): ____________ 7. Дата надходження до лікарні (дд-мм-рр): ____________ 8. Первинний діагноз при надходженні: __________________________________________________ 9. Відділення: _________________________ N історії хвороби _______________________________ 10. Пацієнт отримував антибіотики під час взяття зразка крові для посіву? Так Ні 11. Якщо так, будь ласка, вкажіть дані щодо антибіотика (діюча речовина), який отримує пацієнт: Антибіотик 1 Назва препарату (діюча речовина): __________________________________________ Частота введення: ______________ раз на добу Дозування: _______________ Спосіб введення: _____________________________________________ Дата початку лікування: ____________ Антибіотик 2 Назва препарату (діюча речовина): __________________________________________ Частота введення: ______________ раз на добу Дозування: ________________ Спосіб введення: ______________________________________________ Дата початку лікування: ____________ Антибіотик 3 Назва препарату (діюча речовина): __________________________________________ Частота введення: ______________ раз на добу Дозування: _________________ Спосіб введення: ______________________________________________ Дата початку лікування: ____________ |