Профілактичні основи вирішення сучасних проблем кардіології

Содержание

Визначення

Результати наукових досліджень в галузі профілактики серцево-судинних захворювань (CCЗ) продемонстрували високу ефективність всеосяжних програм боротьби з ними.

Доведено, що:

• у осіб, які відмовилися від тютюнопаління, нижчий ризик розвитку ССЗ, ніж у тих, у кого ця звичка зберігається;
• зниження рівня ХС у крові сприяє зменшенню захворюваності й смертності внаслідок ІХС; є дані про позитивний вплив зниження ХС на загальну смертність хворих;
• чим ефективніше зниження підвищеного АТ, тим менший ризик розвитку ІМ і мозкового інсульту.

Переконливим прикладом цього є проект «Північна Карелія» у Фінляндії: зниження на 82% смертності від ІХС серед чоловічого населення працездатного віку протягом 30 років значною мірою зумовлене зменшенням рівнів трьох факторів ризику: високого АТ, високого вмісту ХС у крові й тютюнопаління. Крім того, смертність від раку легені знизилася на 60%.

Аналогічним чином у Литві, за рахунок зниження рівнів АТ, ХС, ІМТ і частоти тютюнопаління знизилася смертність загальна і від ІХС за 10- літній період. Ефективні заходи щодо боротьби з факторами ризику можуть сприяти зниженню частоти виникнення ІХС до 86%.

В умовах сучасної соціально-економічної ситуації в країні стає незатребуваним головний напрямок охорони здоров’я — профілактичний, розвиток якого є пріоритетним у більшості цивілізованих країн. Успішному розвитку профілактики перешкоджає нерозуміння політиками, урядом, організаторами охорони здоров’я, громадськими і науковими діячами того, що соціально-економічної вигоди, збільшення кількості років здорового життя і продуктивності працюючого населення можна досягти, вкладаючи ресурси у профілактику захворювань і програми зміцнення здоров’я.

Цьому заважають також і традиційні пріоритети охорони здоров’я — лікувальна допомога, а також невіра в те, що профілактика може бути ефективною. Усе ще піддається сумніву теорія поведінкових факторів ризику в розвитку ССЗ, ігнорується роль таких факторів ризику, як тютюнопаління, нездорове харчування, недостатня фізична активність. Однією з причин такого нерозуміння є те, що користь від профілактики хвороб системи кровообігу (ХСК) буде очевидна через багато років після прийняття сьогодні політичних рішень.

Нам необхідно не лише повернутися до проголошеного в минулому профілактичного напрямку охорони здоров’я, але й шукати нові активні форми розвитку профілактики ССЗ та їх ускладнень. Лише заходи, спрямовані на збереження та зміцнення здоров’я, тобто профілактичні заходи, можуть змінити несприятливу демографічну ситуацію в країні.

Профілактичні втручання традиційно розділяють на первинні та вторинні, але за вмістом вони часто співпадають. Проведення первинної профілактики базується на концепції факторів ризику захворювань.

Оцінюючи їх наявність і рівень у пацієнта, можна визначити ступінь ризику розвитку захворювання за спеціальними алгоритмами чи таблицями.

Профілактика в наш час трактується лише як індивідуальний підхід, що проявляється, у кращому випадку, в порадах щодо здорового способу життя, а частіше — у призначенні лікарями лікарських засобів. Немедикаментозні методи і популяційна профілактика практично не використовуються.

Досвід показує, що для досягнення ефекту необхідні популяційні підходи, які не лише змінюють поведінку населення, але й формують здорове соціальне середовище. Зниження серцево-судинної захворюваності можливе шляхом здійснення, з одного боку, стратегій, що заохочують здоровий спосіб життя і створюють сприятливі для здоров’я умови середовища на рівні всього населення, а з іншого — стратегій, спрямованих на зниження ризику за рахунок профілактичних заходів на індивідуальному рівні, для категорій підвищеного ризику.

Варто пам’ятати, що профілактичні втручання мають бути не епізодичними, а тривалими.

Населення — об’єкт профілактичної роботи і одночасно суб’єкт, що бере у ній участь. От чому особливо важлива освіта населення, яка сприяє формуванню потреби у здоровому способі життя.

Для поліпшення роботи структур охорони здоров’я в галузі профілактики і зміцнення здоров’я необхідна також перебудова системи освіти медичних працівників, а саме, навчання їх принципам профілактики, збереження і зміцнення здоров’я.

Один із провідних компонентів профілактичної роботи — дільничний або сімейний лікар.

Первинні структури охорони здоров’я мають унікальні можливості для оцінки ризику і контролю за ним. Працюючий у них персонал повинен активно залучатися до профілактики ССЗ: виявлення індивідуальних факторів ризику, надання рекомендацій щодо їх корекції, а за необхідності — і лікування.

Система стратегічних цілей і принципів в аспекті ХСК серед негативних факторів, пов’язаних зі способом життя, виділяє тютюнопаління, нездорове харчування, недостатню фізичну активність і зловживання алкоголем. Їх корекція буде сприяти зниженню індивідуального ризику за рахунок впливу на такі біологічні фактори, як надмірна маса тіла, АГ, порушення жирового і вуглеводного обміну.

Фактори ризику розвитку ССЗ прямо пов’язані із соціальними, економічними і екологічними детермінантами здоров’я. До них відносять освіту, наявність і доступність здорової їжі, психосоціальний стрес, доступність послуг охорони здоров’я та інфраструктур, що підтримують здоровий спосіб життя.
Профілактика не повинна фокусуватися лише на одному факторі ризику. Багатофакторний підхід як до оцінки ризику, так і до його зниження буде більш ефективним, ніж вибіркова увага до осіб з високими показниками кожного із цих факторів ризику.

Для проведення профілактичних заходів медичні працівники первинних структур охорони здоров’я можуть поєднувати пацієнтів у групи:

• група особливої уваги — особи з клінічними проявами ССЗ; вони потребують індивідуального спостереження, регулярних обстежень, рекомендацій щодо оздоровлення способу життя і медикаментозного лікування;
• група підвищеної уваги — особи з декількома факторами ризику без клінічних ознак ССЗ, що мають високий сумарний ризик (>5% у найближчі 10 років — SCORE).

Вони потребують рекомендацій щодо корекції виявлених факторів ризику.

Далеко не завжди можна провести чітку грань між лікуванням і профілактикою. Під лікуванням, насамперед, розуміють заходи, спрямовані на корекцію змін в організмі, які вже виникли, а під профілактикою — заходи, спрямовані на попередження виникнення цих змін.

Працівники первинних структур охорони здоров’я зобов’язані підвищувати рівень знань пацієнтів про здоров’я, фактори ризику, можливості їх корекції шляхом зміни звичок і поведінки. Необхідно давати практичні індивідуальні поради відповідно до рівня ризику у конкретної людини і умов її життя. Всі рекомендації щодо способу життя і здоров’я повинні мати характер порад, а не наказів.

Масова санітарна освіта і стратегія високого ризику — два взаємопідсилюючі та доповнюючі один одного основні підходи до здійснення профілактичних заходів.

Багато чого у профілактичній роботі залежить від відповідного законодавства і адміністративних постанов. Законодавче, адміністративне, правове регулювання можливе не тільки на національному рівні, але й у регіонах. Правове регулювання розвитку профілактичних програм повинне сприяти збільшенню кількості фінансових джерел і ресурсів для їх виконання.

Профілактичні програми не можна ні починати, ні впроваджувати, ні оцінювати без моніторингу показників епідеміологічної ситуації. Такі показники здоров’я населення, як захворюваність, смертність, частота і рівень факторів ризику потребують спостереження і оцінки. Моніторинг процесів і показників здоров’я дозволяє, насамперед, інформувати політиків і громадськість про тенденції змін цих показників і економічну ефективність зусиль, що прикладаються. Тенденції показників здоров’я населення досить точно відображають рівень економічного розвитку і добробуту країни. Здоров’я населення, з одного боку, чутливе до впливу профілактичних заходів, а з іншого — інертне за своєю природою. Розрив між початком проведення превентивних заходів та їх результатом може бути значним, досягаючи десятка років. Не слід очікувати швидкого перелому несприятливих тенденцій.

Рекомендації щодо профілактики порівняно прості, але домогтися їх реалізації досить важко.

Кінцева мета профілактики полягає в усуненні або хоча б зменшенні впливу на окремих людей і суспільство в цілому відомих причин, яких можна уникнути, а отже, у попередженні виникнення захворювання (первинна профілактика). Інша мета полягає у сприятливій зміні перебігу захворювання завдяки його виявленню та лікуванню на ранніх, доклінічних стадіях.

Профілактика гіперліпідемії

Результати досліджень доводять, що немедикаментозні й медикаментозні втручання, пов’язані з високим рівнем ліпідів крові, приводять до зменшення кількості нових випадків ССЗ і смертності від них.

Існують 3 шляхи зниження рівня ліпідів:

• дієта з низьким вмістом жирів і ХС;
• застосування препаратів, що знижують рівень ХС і його окремих фракцій у крові;
• багатофакторна профілактика.

Дієта, що сприяє зниженню ліпідів, передбачає два етапи: на першому — обмеження вживання жирів до 30% загальної калорійності їжі, перерозподіл у раціоні насичених тваринних і поліненасичених жирів у співвідношенні 1:2. Кількість ХС у їжі — не більше 300 мг/ добу. Якщо зниження ХС у крові не досягнуто протягом 3 міс, починають другий етап, тобто подальше обмеження вживання жирів до 7% загальної калорійності й харчового ХС до 200 мг/добу.

Харчування має бути збалансованим, регулярним, різноманітним, з достатньою кількістю вітамінів, мінеральних солей і мікроелементів. Потрібно збільшити вживання овочів, фруктів, зернових продуктів. Дієта призначається до медикаментозного втручання і дотримуватися її необхідно протягом усього періоду лікування.

Медикаментозну терапію призначають лише після застосування немедикаментозних методів лікування, якщо це не сприяло зниженню кількості ліпідів у крові до бажаного рівня.

Використовують наступні класи гіполіпідемічних препаратів: секвестранти жовчних кислот, статини, нікотинову кислоту і фібрати.

Лікар призначає гіполіпідемічні препарати з урахуванням наявних у пацієнта супутніх захворювань. Хворому необхідно пояснити медичні й економічні аспекти лікування, що знижують ризик ускладнень ІХС, розвиток нових випадків ІМ, ризик смерті.

В останні роки завершений цілий ряд великих багатоцентрових клінічних досліджень, у яких доведена ефективність гіполіпідемічних препаратів щодо зниження рівня ліпідів у людей з ССЗ, їх вплив на прогресування коронарного атеросклерозу.

Багатофакторна профілактика спрямована на усунення причин, що призводять до підвищення рівня ліпідів у крові й включає боротьбу з надмірною масою тіла, регулярні фізичні навантаження, відмову від тютюнопаління.

При лікуванні пацієнтів з гіперліпідемією з використанням дієти і/або медикаментозної терапії необхідно застосовувати як індивідуальний (стратегія високого ризику), так і популяційний підхід.

Гіполіпідемічна терапія ефективна як при первинній, так і вторинній профілактиці ССЗ.

Рівень ліпідів у крові бажано вимірювати кожні 5 років, а особам групи високого ризику — за призначенням лікаря. До групи ризику відносять пацієнтів:

• із встановленими клінічними проявами ІХС, або цукрового діабету II типу, або діабету I типу з мікроальбумінурією;
• без проявів ІХС, але що мають 2 і більше факторів ризику (АГ, тютюнопаління, ожиріння);
• у віці до 50 років з ксантелазмами або з ксантомами у будь-якому віці;
• в анамнезі яких передчасна смерть членів родини у віці до 50 років внаслідок ІХС;
• без симптомів захворювання з сімейною гіперхолестеринемією (ГХС).

При проведенні немедикаментозної і, особливо, медикаментозної корекції підвищеного рівня ХС слід вимірювати його кожні 3–6 міс одночасно з проведенням клініко-біохімічних тестів на виявлення побічної дії лікарського засобу (активність АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, КФК, рівень креатиніну, глюкози, сечової кислоти, сечовини).

Кожне визначення рівня ліпідів у крові має супроводжуватися відповідними порадами щодо дієти і поясненням значення результатів обстеження (особливо при підвищених рівнях показників).

Необхідно враховувати також інші фактори ризику розвитку ІХС, оскільки рівень ліпідів у крові значною мірою залежить і від них.

Дієтологічні рекомендації щодо зниження рівня ліпідів у крові корисні не тільки особам групи високого ризику, але й всьому населенню, незалежно від того, визначався рівень ліпідів у них чи ні.

Працівники первинних структур охорони здоров’я зобов’язані:

• виявляти і направляти для визначення рівня ліпідів у крові пацієнтів групи високого ризику розвитку ССЗ;
• інформувати хворих щодо необхідності й можливості дієтологічної та медикаментозної корекції ліпідних порушень;
• пацієнтам з підвищеним рівнем ліпідів рекомендувати дотримуватися дієти з низьким вмістом жиру, калорій і ХС;
• пропагувати здоровий спосіб життя, підкреслюючи його переваги не лише для пацієнтів з помірно підвищеним рівнем ліпідів, але й для здорових осіб.

Профілактика АГ

Превентивні заходи щодо АГ спрямовані на впровадження здорового способу життя і корекцію виявлених факторів ризику. Вони передбачають:

• обмеження вживання кухонної солі;
• зменшення маси тіла при її надлишку;
• обмеження вживання алкогольних напоїв;
• зменшення вживання насичених жирів, солодощів і ХС;
• достатнє вживання калію, кальцію та магнію;
• підвищення фізичної активності в години дозвілля;
• відмову від тютюнопаління;
• психоемоційне розвантаження і релаксацію.

Доведено, що зменшення вживання кухонної солі з їжею до 5,0 г (стільки солі міститься в ½ чайної ложки), асоціюється зі зниженням САТ на 3–5 мм рт. ст., а ДАТ — на 1–3 мм рт. ст. Зниження АТ внаслідок обмеження вживання солі більш важливо для людей літнього віку.

Збільшення маси тіла корелює з підвищенням АТ, а її зменшення у хворих з ожирінням зумовлює значний антигіпертензивний ефект. Так, зменшення маси тіла на 1 кг супроводжується зниженням САТ на 1–2 мм рт. ст., а ДАТ — на 0,5–1 мм рт. ст.

Надмірне вживання алкоголю призводить до підвищення АТ і викликає резистентність до антигіпертензивної терапії. Вживання алкоголю не повинно перевищувати 30 мл етанолу на добу для чоловіків і 15 мл — для жінок.

Необхідно зменшити в раціоні кількість цукру і цукровмісних продуктів до 60 г/добу, кількість жирів тваринного походження, обмежити вживання продуктів, багатих на ХС. Рекомендується вживати рибу 3 рази на тиждень.

В харчовому раціоні має бути достатня кількість калію і магнію (щоденне споживання фруктів і овочів до 400–500 г), а також кальцію (молочні продукти) (табл. 2.1).

Таблиця 2.1
Продукти харчування з високим вмістом мікроелементів

Регулярні аеробні фізичні навантаження сприяють зниженню АТ. Достатньо швидкої ходьби протягом 30–45 хв щодня або хоча б 5 разів на тиждень. Статичні фізичні навантаження, навпаки, спричиняють пресорний ефект.

За наявності високого ступеня нікотинової залежності у хворих на АГ доцільне призначення препаратів нікотинзамісної терапії (НЗТ), зокрема, жувальної гумки, що містить нікотин.

Світовий досвід показує, що профілактика, спрямована на зміну способу життя, є універсальною «вакциною» проти АГ, а проведення зазначених заходів сприяє зменшенню появи нових випадків АГ на 50%.

Основним методом виявлення АГ є вимірювання АТ, на точність якого може впливати:

• обладнання: застосування некаліброваного приладу чи невідповідність розмірів манжети можуть привести до помилкових результатів. Анероїдні манометри, автоматичні й напівавтоматичні апарати з дисплеями повинні калібруватися 1 раз на 6 міс;
• підготовка пацієнта: вимірювання має відбуватися в положенні сидячи після 5 хв відпочинку; повторне вимірювання здійснюється через 30 с;
• процедура вимірювання: випускання повітря з манжети зі швидкістю 2 мм/с; уникнення цифрових переваг, а саме округлення значень АТ, до таких, які закінчуються на 0 і 5;
• умови, у яких відбувається вимірювання: слід пам’ятати про «АГ білого халата» — стан, при якому АТ підвищується в присутності медичного працівника і знижується, коли пацієнт виходить із кабінету. Вимірювання, здійснювані медпрацівниками в домашніх умовах, зменшують, але не усувають ефект «білого халата».

Людям необхідно знати рівень свого АТ, розуміти підвищений він чи ні; за наявності АГ — лікувати її. Для цього необхідно регулярно вимірювати АТ практично здоровим людям.

Загальновизнана необхідність своєчасного виявлення підвищеного АТ з огляду на високу поширеність АГ і доказу того, що лікування АГ зменшує кількість її ускладнень. Підраховано, що зниження рівня САТ на 2 мм рт. ст. у популяції зумовлює зменшення щорічної смертності від ІМ на 6%, від ІХС — на 4% і від інших причин — на 3%. Зниження ж САТ на 3 мм рт. ст. зумовить зменшення рівня смертності відповідно на 8; 5; 4%.
Підвищений АТ необхідно виявляти під час звернення людини з будь-яких причин до медичних працівників первинних структур охорони здоров’я.

Організаційні заходи щодо контролю АГ:

• необхідно періодично вимірювати АТ дорослому населенню з мінімальним інтервалом 1 раз на 2 роки, особам віком старше 45 років — щорічно;
• вищезазначена рекомендація не поширюється на дітей і підлітків, проте вимірювання АТ потрібно включати в перелік обов’язкових процедур медичних оглядів цих контингентів;
• пацієнта необхідно інформувати про рівень АТ і пояснювати його значення;
• для одержання найбільш точних показників вимірювання АТ необхідно проводити двічі, фіксуючи середнє значення — це досить важливо для осіб з підвищеним АТ в анамнезі або у разі виявлення підвищеного АТ під час вимірювання;
• після вимірювання АТ визначається тактика спостереження. Якщо рівень АТ <140/90 мм рт. ст., пацієнтові рекомендують вимірювати АТ щорічно;
• при виявленні підвищеного АТ ≥140/90 мм рт. ст. медичний працівник має переконатися в цьому шляхом повторних вимірювань під час трьох окремих візитів пацієнта. Не можна діагностувати АГ за результатами лише одного вимірювання;
• якщо підвищення АТ підтверджене, лікар визначає тактику лікування;
• незалежно від призначеного медикаментозного лікування всім хворим АГ необхідно надати рекомендації щодо зміни способу життя;
• медикаментозна тактика має відповідати сучасним клінічним підходам. Вибір фармакологічних засобів для конкретного хворого не повинен обмежуватися економічними факторами.

Профілактика тютюнопаління

Контроль за тютюнопалінням у суспільстві має бути багатоплановим і включати:

• заборону будь-якої реклами тютюнових виробів, а також спонсорства їхніми виробниками молодіжних і спортивних заходів;
• всебічну інформацію про шкідливість тютюнових виробів для здоров’я;
• захист на законодавчому рівні прав людей, які не курять;
• податкову і ціноутворювальну політику, а також інші економічні заходи, що не підтримують виробництво і продаж тютюнових виробів.

Вищезазначені заходи потребують певних дій з боку уряду, але й медичні працівники повинні сприяти запобіганню тютюнопаління серед населення і допомагати бажаючим кинути курити. Інформуючи своїх пацієнтів про шкоду тютюнопаління для здоров’я, вони повинні підкреслювати позитивні аспекти життя без тютюну, бути зразком для хворих, утримуючись від куріння. Результати досліджень показали, що відмова від тютюнопаління істотно знижує ризик виникнення ССЗ і онкологічних захворювань. У людей, які кинули курити, ризик смерті внаслідок раку легені протягом 5 років поступово знижується, досягаючи рівня у некурців. Ризик ССЗ знижується на 50% протягом 2 років після відмови від тютюнопаління.

Висока поінформованість медичних працівників про проблему тютюнопаління і усвідомлення ними свого значення в боротьбі з цим фактором ризику — передумова для успішної діяльності, спрямованої на припинення тютюнопаління. Працівники охорони здоров’я покликані розуміти, що:

• кожен медичний працівник несе відповідальність у боротьбі з епідемією тютюнопаління;
• припинення тютюнопаління — не лише питання профілактики; це одне із призначень лікаря пацієнтові при лікуванні захворювання і проведенні реабілітаційних заходів;
• звички самих медичних працівників — гарний приклад для пацієнтів.

Зусилля лікарів і медичних сестер мають бути спрямовані на усунення трьох основних перешкод у відмові від тютюнопаління:

• недостатня інформованість населення про наслідки тютюнопаління;
• відсутність особистої мотивації на відмову від тютюнопаління;
• нікотинова залежність, що виникла.

Підвищення якості індивідуальної роботи всіх лікарів в Україні щодо боротьби з тютюнопалінням дозволить зберегти життя тисячам пацієнтів і вплинути на громадську свідомість про користь відмови від нього.

Якщо людина курить, лікар або медична сестра повинні:

• дати пораду чи доступно пояснити, чому пацієнт повинен кинути курити; за наявності пам’яток або брошур щодо тютюнопаління запропонувати йому ознайомитися з ними;
• при повторному візиті поцікавитися, чи змінилася звичка щодо тютюнопаління;
• у разі відмови від тютюнопаління запропонувати пацієнту допомогу, використовуючи НЗТ з метою зменшення проявів абстинентного синдрому. При цьому важливо пояснити, як правильно застосовувати ці засоби.

Припинення тютюнопаління — тривалий і складний процес; підхід до кожного пацієнта має бути індивідуальним і залежати від того, на якій стадії відмови від тютюнопаління в цей момент він перебуває.

При лікуванні нікотинової залежності використовуються методи психотерапії, голкорефлексотерапії, медикаментозної терапії та різні їх комбінації. За допомогою методів доказової медицини проведено оцінку ефективності методик, які найчастіше застосовуються. Показано, що індивідуальні бесіди з лікарем і медичною сестрою, їх персоніфікована і тверда рекомендація з урахуванням стану здоров’я пацієнтів, підвищують вірогідність успішної відмови від тютюнопаління на 69%, психотерапія — на 71%, посібник для самостійного вивчення — на 23%, тоді як рефлексотерапія, акупунктура, колективне прослуховування лекцій — лише на 2–5%.

Як і при інших хронічних станах, найдоцільніший комплексний підхід до лікування нікотинової залежності, невід’ємний компонент якого — фармакотерапія.
До препаратів першого ряду, рекомендованих ВООЗ, відносять 4 основні лікарські форми НЗТ: жувальна гумка, трансдермальний пластир, інгалятор і назальний спрей. Їх ефективність, безпека, надійність і рентабельність використання доведені в ході численних плацебо-контрольованих досліджень і багаторічним досвідом застосування у багатьох країнах світу.

Загалом медикаментозна терапія підвищує шанси на успіх в 1,5–2,0 рази.

Доступна форма НЗТ в Україні — жувальна гумка, що містить нікотин. Рекомендований курс лікування — 12 тиж.
Відмова від тютюнопаління за допомогою препаратів НЗТ передбачає тривале одержання нікотину. Безпека цих препаратів зумовлена повільним надходженням в організм нікотину (на відміну від тютюнопаління) і більш низькою (на 50%) його концентрацією в крові.
Жувальна гумка знижує тяжкість синдрому відміни і дозволяє спрямувати сили курця на подолання психологічної залежності.

Показання до застосування:

• з метою повної відмови від тютюнопаління для полегшення чи усунення симптомів відміни нікотину;
• за необхідності тимчасового утримання від тютюнопаління (під час тривалих перельотів, перебування в стаціонарі тощо);
• для зменшення кількості сигарет, що викурюють.

Зараз на території України широко застосовують препарати, що імітують дію нікотину і засоби аверсійної терапії. Вони доступніші за ціною, але відсутні дані з науково-обґрунтованою оцінкою їх ефективності.

До препаратів, що імітують дію нікотину, відносять Н-холіноміметик цитизин.

До препаратів аверсійної терапії належать відвар кореневища змійовика, розчин ляпісу і танину. Полоскання ротової порожнини цими розчинами викликає відразу до тютюну або тютюнопаління.

Профілактика гіподинамії

Результати проведених досліджень переконливо довели, що регулярні тривалі аеробні фізичні навантаження, при виконанні яких працюють всі основні групи м’язів і зростає частота пульсу, створюють захисний ефект щодо ризику, пов’язаного з недостатньою фізичною активністю.

Фізичне навантаження характеризується інтенсивністю, обсягом і типом.
Інтенсивність — це кількість енергії, що витрачається за одиницю часу фізичної активності. Вона визначається співвідношенням фактичного показника споживання кисню до показника максимального споживання кисню (VО₂ mах), що залежить від віку, статі й маси тіла людини. Про максимальні можливості окремої людини свідчить потужність виконаного навантаження, ЧСС на рівні порога толерантності й поява задишки, що перешкоджає звичайній розмові.

Обсяг фізичного навантаження визначається загальною кількістю енергії, витраченої на виконання фізичної вправи чи фізичного заняття в цілому.
Тип визначається характером енергетичного метаболізму, що забезпечує рухову активність (аеробна, аеробно-анаеробна, анаеробна). Існує взаємозв’язок між цими показниками і захисним ефектом фізичного навантаження.

Основними стратегічними положеннями виконання програм підвищення рівня фізичної активності окремих осіб і населення в цілому є:

• створення оточення, що підтримує фізичний, соціальний і культурний розвиток населення;
• підвищення поінформованості населення про роль гіподинамії в розвитку ССЗ за допомогою засобів масової інформації;
• безпосереднє навчання і консультування населення представниками первинних структур охорони здоров’я.

Результати досліджень свідчать, що зниження ризику, пов’язаного з недостатньою фізичною активністю, прямо пропорційне інтенсивності індивідуальних фізичних навантажень, їх тривалості й участі у тренувальних профілактичних програмах. Лише постійна достатня фізична активність може підтримувати рівень досягнутих показників; припинення тренувань викликає повернення показників до початкового (дотренувального) рівня.

У виборі та призначенні профілактичних тренувальних програм необхідно зосередити увагу на 4 основних компонентах:

• Частота. Фізична активність 5 разів на тиждень вважається оптимальною.
• Тривалість тренування коливається від 30 до 60 хв і складається з трьох частин:
  • вступна (5–10 хв);
  • основна (20–40 хв);
  • заключна (5–10 хв).

Чим старша і менш тренована людина, тим більшого значення набуває вступна частина.

• Інтенсивність. Для більшості дорослих людей інтенсивності субмаксимального фізичного навантаження, що рекомендується з метою підвищення тренованості, відповідає частота пульсу, розрахована за формулою: частота пульсу = 200 — вік людини в роках. Інтенсивність вступної та заключної частини вдвічі менша.
• Тип фізичної активності. Рекомендують аеробні фізичні навантаження: темпова ходьба, їзда на велосипеді, підйом по сходах, робота в саду, біг підтюпцем, плавання, веслування, катання на ковзанах і лижах, танці.

Частота, тривалість та інтенсивність рекомендованих фізичних навантажень повинні відповідати можливостям людини і залежати від рівня її тренованості. Особи, які ведуть малорухомий спосіб життя, повинні поступово, але регулярно, починаючи з нетривалих і не дуже інтенсивних фізичних навантажень, підвищувати свою фізичну активність протягом декількох тижнів.

Внаслідок відсутності простої, точної, надійної та стандартної техніки для оцінки рівня фізичної активності людини у первинних структурах охорони здоров’я доцільно використовувати анкетно-опитувальний метод.

Щоб уникнути травм та інших несприятливих наслідків, певні групи (діти; люди похилого віку; вагітні; жінки в менопаузальний період), а також ті, хто відчуває біль у грудній клітці, запаморочення, серцебиття під час фізичної активності, потребують особливої уваги. Спеціальні поради необхідні особам з певними хронічними захворюваннями, перебіг яких може погіршитися під впливом фізичних навантажень (ССЗ, цукровий діабет, хронічний бронхіт, ожиріння, захворювання кісток і суглобів, судин нижніх кінцівок).

Профілактика нераціонального харчування

Різноманітні профілактичні програми переконливо довели, що здорове харчування базується, головним чином, на продуктах рослинного, а не тваринного походження; якість споживаної їжі відіграє головну роль у формуванні здоров’я людини.

Наукові дослідження свідчать, що раціон харчування зі значною кількістю насичених жирів, жирних м’ясних і молочних продуктів і недостатньою кількістю овочів і фруктів значною мірою зумовлює розвиток ССЗ, деяких онкологічних захворювань, а також ожиріння.

Нераціональне харчування є визначальним у виникненні та розвитку таких факторів ризику, як надмірна маса тіла, дисліпідемія, АГ, порушення толерантності до вуглеводів тощо. Крім того, воно може зумовити розвиток дистонії та секреторних порушень з боку ШКТ, виникнення запальних і онкологічних захворювань.

Провідна роль харчування щодо здоров’я ще недостатньо розуміється медичними працівниками. Населення, навпаки, проявляє все більший інтерес до взаємозв’язку між харчуванням і здоров’ям.

Зображена на рис. 2.1 піраміда харчування, рекомендована ВООЗ як дієтологічна модель побудови здорового харчового раціону. В її основу покладені необхідні для здоров’я продукти, різноманітність і співвідношення яких вона ілюструє.

Традиційною одиницею вимірювання харчової енергії є кілокалорія або кілоджоуль (1 ккал = 4,2 кдж). Енергетичні витрати дорослої людини становлять близько 1500–3300 ккал/добу залежно від статі, віку, маси тіла і рівня фізичної активності. З урахуванням діапазону споживання енергії (низький — 1500–2200 ккал; середній — 2200–2800 ккал; високий — понад 2800 ккал) визначають відповідний раціон харчування. Чим вищий рівень фізичної активності людини, тим більше харчової енергії їй необхідно.

Зелений шар піраміди ілюструє різноманітність рослинних продуктів, необхідних для здорового харчування. Оскільки жоден з продуктів не може забезпечити організм всім необхідним, рослинна їжа має бути різноманітною. Наприклад, картопля забезпечує вітаміном С, але не забезпечує залізом, а зернові продукти — навпаки.

Продукти рослинного походження містять багато біологічно активних складових, які визначають їх потенційну захисну дію щодо багатьох захворювань. Більшість із них не є харчовими речовинами у традиційному розумінні й називаються нехарчовими. Сюди входять харчові волокна, фітостероли, лігніни, флавоноїди, глюкозинолати, феноли, терпени, сполуки, що містяться в цибулі і часнику, понад 2000 різних пігментів.

За рекомендаціями ВООЗ більше половини добової калорійності повинно надходити в організм з продуктами, які входять у два нижні зелені шари піраміди, а саме: з хлібом, зерновими, макаронними виробами, рисом і картоплею. Ці продукти містять мало жирів, але багаті білками, до їх складу входять харчові волокна, мікроелементи калій, кальцій, магній і вітаміни С, В₆, фолієва кислота, каротиноїди. Необхідно широко інформувати населення про поживну цінність цих продуктів і особливо про їх значення у запобіганні захворювань.

На жаль, багато хто помилково вважає, що від хліба і картоплі повніють. Насправді калорійність крохмалю набагато нижча, ніж жиру чи спирту: 1 г крохмалю містить 3,8 ккал, тоді як 1 г жиру — 9,0 ккал, а 1 г спирту — 6,9 ккал. Раціон харчування з високим вмістом жирів, рафінованого цукру і алкоголю та низьким вмістом мікроелементів, а також нехарчових речовин зумовлює переїдання, що веде до ожиріння.

Всі види хліба, зернові та картопля, боби, квасоля, овочі та фрукти містять різноманітні харчові волокна, значення яких у профілактиці багатьох захворювань важко переоцінити.

На жаль, медичні працівники схильні недооцінювати важливість споживання цих продуктів і приділяють занадто велике значення вживанню білків тваринного походження. Необхідно всіляко пропагувати і заохочувати споживання зернових продуктів, картоплі та хліба як основу здорового харчування.

З продуктів, що входять до верхнього зеленого шару піраміди, ВООЗ рекомендує вживати щодня не менше 400 г овочів (додатково до картоплі) та фруктів.

Результати епідеміологічних досліджень підтвердили, що при вживанні овочів і фруктів у такій або більшій кількості поширеність ССЗ і деяких онкологічних захворювань серед населення нижча.

Одним із аліментарних факторів, що, можливо, веде до підвищення захворюваності на ХСК, є недостатність антиоксидантів, а саме: каротиноїдів, вітамінів С і Е.

Вживання вітаміну С, що міститься в більшості овочів і фруктів, разом із продуктами, багатими на залізо, поліпшує засвоєння останнього і, таким чином, знижує ризик виникнення залізодефіцитної анемії. Найкращі джерела заліза — листова зелень, капуста, шпинат, квасоля. Засвоєння поліпшується при споживанні овочів разом із невеликою кількістю нежирного червоного м’яса, риби чи печінки. Овочі та фрукти також містять калій, магній і кальцій, які знижують ризик виникнення АГ.

В овочах і фруктах містяться вітаміни групи В і фолієва кислота. Загальновідома роль останньої у профілактиці анемії. Джерела фолієвої кислоти — червона квасоля, соєві боби, горох і арахіс, зелені овочі: шпинат, капуста брюссельська і брокколі, цитрусові, а також хліб і печінка. Фолієва кислота за рахунок зниження рівня гомоцистеїну в крові зменшує ризик розвитку ССЗ.

Організму людини необхідні харчові волокна як розчинні, так і нерозчинні, що містяться у продуктах двох нижніх зелених шарів піраміди. Розчинні волокна беруть участь в обміні жирів і вуглеводів, регулюючи рівень ХС і глюкози в крові.

Рослинні стероли сприяють зниженню рівня ХС у плазмі крові, а флавоноїди, крім антиоксидантної дії, зменшують тромбоутворення.

Краще вживати свіжі овочі та фрукти, бажано вирощені в нашій країні. Припустиме також вживання свіжозаморожених і сушених овочів і фруктів, корисні й консервовані, хоча вони і не містять вітаміну С.

Жовтий шар піраміди закликає до обачливості. У пропорційному співвідношенні для здорового раціону харчування продукти цієї зони необхідні в малих кількостях. Праворуч розміщені м’ясні та рибні продукти, яйця, горіхи і бобові. Жирні сорти м’яса і м’ясопродуктів доцільно заміняти квасолею, бобовими, рибою, яйцями, птицею і пісним м’ясом. Оскільки організму необхідно щодня 0,8 г білка на 1 кг ідеальної маси тіла, вживати ці продукти слід у малих кількостях.

Жири забезпечують організм енергією і незамінними жирними кислотами, що сприяють засвоєнню жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К. Вживання надмірної кількості жиру пов’язане з ризиком розвитку ССЗ.

За рекомендаціями ВООЗ у здоровому раціоні харчування кількість жирів не має перевищувати 30% добової калорійності, в тому числі насичених жирів — 10%, поліненасичених — 7%, а мононенасичених — 13%.

Насичені жири містяться, головним чином, у продуктах тваринного походження: салі, м’ясі і м’ясопродуктах, молоці та молочних продуктах, рослинних маргаринах, які залишаються твердими при кімнатній температурі. Існує тісний взаємозв’язок між вживанням великої кількості насичених жирів і високим рівнем ХС ЛПНЩ у крові. Насичені жири підвищують ризик виникнення тромбозу, який спричиняє мозковий інсульт та ІМ.

Поліненасичені жири містяться в рослинних оліях і жирній рибі. Деякі з них незамінні для людини, оскільки не синтезуються в організмі. Група поліненасичених жирних кислот, омега-3, міститься в жирній рибі (оселедець, скумбрія, форель і сардини). Наукові дані свідчать про те, що вживання жирної риби 2 рази на тиждень знижує ризик тромбоутворення, сприяє зниженню рівня ХС і ТГ у крові, високі концентрації яких підвищують ризик виникнення ССЗ.

Мононенасичені жири містяться переважно в маслинових, рапсових, арахісових оліях і авокадо. Вони підвищують рівень ХС ЛПВЩ.

Трансжирні кислоти утворюються при переробці рідкої рослинної олії і риб’ячого жиру у тверді маргарини. Їх біологічна дія подібна до впливу насичених жирів: вони сприяють підвищенню рівня ХС ЛПНЩ і зниженню концентрації ХС ЛПВЩ.

Квасоля, горох, боби, горіхи, м’ясо, птиця, риба і яйця, розміщені праворуч на жовтому шарі харчової піраміди, — важливі джерела білка і заліза. Вживання квасолі й бобів разом з невеликою кількістю нежирного м’яса, риби чи печінки значно поліпшує засвоєння заліза і є ефективним засобом профілактики та лікування залізодефіцитної анемії.

М’ясо і продукти тваринного походження містять найбільшу кількість насичених жирів; тому перевагу слід віддавати нежирним сортам м’яса, зрізуючи під час готування їжі помітний жир. Ковбасу, запечене м’ясо, м’ясні консерви доцільно заміняти квасолею, бобами, горохом, рибою, яйцями, птицею чи нежирними сортами м’яса, обмежуючи вживання червоного м’яса до 80 г на добу.

Молоко і молочні продукти, розміщені зліва на жовтому шарі харчової піраміди, потрібні організму також у помірній кількості. Намагайтеся обмежувати споживання вершків і сметани, які містять багато насичених жирів, але мало білка і незамінних мікроелементів.

Більшість молочних продуктів — важливе джерело білка та кальцію. Останній забезпечує розвиток здорових зубів і кісток, відіграє важливу роль у клітинному метаболізмі. У нашій країні добова норма вживання кальцію для дорослого населення коливається в межах 800–1200 мг.

Достатню кількість кальцію можна отримувати, споживаючи нежирне молоко і молочні продукти.

Люди, які не переносять або не люблять продукти цієї групи, можуть одержувати кальцій з іншими продуктами: рибними консервами, зерновими, листовими овочами, малосолоними сортами сиру.

На верхівці піраміди розташована червона зона продуктів, перед вживанням яких потрібно добре подумати. Сюди входять продукти з високою енергетичною цінністю і незначним вмістом мікроелементів. Продукти цієї групи в надзвичайно малих кількостях потрібні лише як джерело додаткової енергії.

Вуглеводи розділяють на дві основні групи: крохмалі (включаючи деякі харчові волокна) і прості сахариди, такі як моно- та дисахариди. У переважній більшості харчових продуктів вуглеводи містяться у вигляді крохмалю. Всі сахариди, незалежно від їх солодкості, вносять у раціон харчування однакову кількість калорій.

Рафінований цукор будь-якого типу (патока, фруктоза, концентрат фруктового соку, глюкоза, мед, лактоза, мальтоза, цукор-сирець, сахароза) не корисний для здорового харчування, оскільки висококалорійний.

Для підсолоджування їжі можна додавати штучні підсолоджувачі — замінники цукру, такі як сахарин і аспартам. Їх можна використовувати в раціоні харчування хворих на цукровий діабет. Але не всі замінники мають низьку калорійність, наприклад сорбітол.

Більшість людей люблять солодке і під час готування їжі широко використовують цукор. Однак за рекомендаціями ВООЗ і відповідно до вітчизняних норм фізіологічних потреб населення в основних харчових речовинах і енергії, цукор має становити не більше 10% добової калорійності.

Із вживанням великої кількості солі пов’язана висока поширеність АГ, підвищення захворюваності й смертності внаслідок ХСК. За рекомендаціями ВООЗ добова кількість вживаної солі не повинна перевищувати 6 г. Більшість людей споживають її набагато більше, навіть не підозрюючи про це, оскільки сіль міститься у хлібі, сирі, консервованих продуктах.

Багато хто звик до смаку солі й часто додає її в їжу для посилення солоного смаку. Проте поступове зниження споживання солі послабляє це бажання.

З метою зменшення споживання солі необхідно:

• харчові продукти з високим вмістом солі (копченості, консервовані, мариновані та в’ялені) вживати в невеликих кількостях і рідко;
• збільшити вживання овочів і фруктів, що містять невелику кількість солі;
• зменшити кількість солі під час готування страв, заміняючи її приправами і спеціями;
• не додавати сіль у їжу, не спробувавши її спочатку.

Харчові продукти, що пройшли спеціальну обробку (технологічну), повинні маркуватися щодо вмісту солі.

ВООЗ визначені 12 основних принципів здорового харчування.

12 принципів здорового харчування

1. Раціон харчування — різноманітні продукти переважно рослинного, а не тваринного походження;
2. Споживання хліба, зернових продуктів, макаронних виробів, рису чи картоплі — кілька разів у день;
3. Вживання різноманітних овочів і фруктів, бажано свіжих і вирощених у місцевих умовах екологічно чистих зон, не менше 400 г/добу;
4. Підтримка маси тіла в рекомендованих межах (значення ІМТ 20–25 кг/м²) за допомогою дієти та щоденних фізичних навантажень;
5. Контроль споживання жирів, питома частка яких не має перевищувати 30% добової калорійності; заміна більшості насичених жирів ненасиченими рослинними оліями чи м’якими маргаринами;
6. Заміна жирного м’яса і м’ясопродуктів квасолею, бобами, рибою, птицею чи нежирними сортами м’яса;
7. Вживання молока і молочних продуктів (кефір, кисле молоко, йогурт, сир) з низьким вмістом жиру і солі;
8. Вибір продуктів з низьким вмістом цукру, обмеження частоти вживання рафінованого цукру, солодких напоїв та інших солодощів;
9. Надавати перевагу продуктам з низьким вмістом солі, загальна кількість якої не повинна перевищувати 6 г/добу, включаючи сіль, що міститься в готових продуктах. В ендемічних зонах необхідно вживати йодовану сіль;
10. Обмеження вживання алкоголю до 20 мл етанолу на добу або еквівалентних алкогольних напоїв;
11. Готування їжі на пару, її варіння, тушкування, запікання чи обробка в мікрохвильовій печі допомагає зменшити кількість жиру;
12. Годування дітей перших 6 міс життя винятково материнським молоком.

Політика здорового харчування для населення передбачає:

• зниження споживання жирів до 30% калорійності добового раціону, але не менше 15%, завдяки переходу від насичених (максимально 10% загальної калорійності їжі) до поліненасичених жирів (максимально 7% калорійності); коефіцієнт співвідношення між поліненасиченими і насиченими жирами має становити 0,45; споживання ХС — до 300 мг/добу;
• більше споживання складних вуглеводів (максимально — до 70%, мінімально — до 50% загальної калорійності їжі) та клітковини (максимально — 40 г/добу, мінімально — 27 г/добу) внаслідок використання овочів і фруктів (середньодобове споживання має становити не менше 400 г);
• зменшення споживання цукру (максимально 10% загальної калорійності їжі, що еквівалентно 60 г/добу);
• зменшення кількості споживаної солі (максимально 6 г/добу);
• обмеження прийому алкоголю;
• прагнення позбавитися надмірної маси тіла.

Профілактика алкоголізму

Існують 4 основні стратегії профілактики алкоголізму.

Перша — національна політика профілактики зловживання алкоголем, що включає законодавство щодо оподаткування, обмеження реклами алкоголю, часу і місця продажу алкогольних напоїв.

Друга спрямована на інформування населення про небезпеку алкоголю для здоров’я, його психологічну та соціальну шкоду.

Третя стратегія — виявлення осіб, які зловживають алкоголем, шляхом опитування пацієнтів про звички щодо вживання алкогольних напоїв або використання анкет, що містять питання про частоту вживання алкоголю протягом певного періоду (тиждень, місяць), тип алкогольного напою і звичайну кількість випитого за день. Такі анкети нескладні у використанні і мають високий ступінь надійності та вірогідності.

Четверта стратегія — участь медичних працівників первинних структур охорони здоров’я, які протягом декількох хвилин бесіди з пацієнтом можуть:

• відзначити певні проблеми, пов’язані з алкоголем, і визначити зв’язок між ними і вживанням алкоголю;
• переконатися, що пацієнт усвідомлює свою приналежність до категорії людей, яким загрожує алкоголізм;
• переконати людину в необхідності відмовитися від вживання алкоголю. При цьому бажано використовувати відповідні брошури і буклети.

Варто пам’ятати, що:

• межа найменшого рівня ризику для дорослих чоловіків становить 140–280 мл етанолу на тиждень; для жінок, які зазнають токсичного впливу алкоголю більшою мірою, і людей похилого віку вона менша і становить 140 мл етанолу на тиждень;
• ступінь ризику для здоров’я пацієнта не залежить від типу алкогольного напою.

Профілактика психоемоційних порушень

З огляду на той факт, що психоемоційні розлади більшість дослідників вважають доведеними факторами ризику ССЗ, психопрофілактиці та психотерапії необхідно приділяти достатню увагу. На жаль, зараз психодіагностичним, психопрофілактичним і психотерапевтичним методам у кардіології не приділяється належної уваги.

Це, можливо, пов’язано з недостатньою обізнаністю кардіологів про сучасні методи психодіагностики, психокорекції та існуючою думкою про недоцільність психотерапевтичного втручання.

Стратегії первинної профілактики спрямовані на виявлення і підтримку людей групи високого ризику.

Корекція психоемоційних факторів передбачає формування здорового способу життя, навчання поведінковим методикам запобігання стресових ситуацій, саморегуляції, м’язової та психічної релаксації. Слід використовувати також психостабілізуючий ефект фізичних вправ, санаторно-курортне лікування, психофізичні методи і психофармакотерапію. При лікуванні депресивних станів у пацієнтів з ССЗ необхідно віддавати перевагу антидепресантам нового покоління, що мають сприятливий кардіологічний профіль.

ЛІТЕРАТУРА

1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint task force of European and other societies on coronary prevention (1998) Eur. Heart. J., 19: 1434–1503.
2. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. (1993) Blood preassure, systolic and diagnostic, and cardiovascular risk: US population data. Arch. Intern. Med., 153: 598–615.
3. CINDI dietary guide. (2000) WHO. Eur/00/5018028: 1–33.