Витамин D и COVID-19 у госпитализированных: новое исследование

Оказывает ли положительное влияние однократная высокая доза витамина D₃ на продолжительность пребывания в больнице у пациентов с умеренной и тяжелой формой COVID-19? На данный вопрос могут предоставить ответ результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного в 2 центрах в Сан-Паулу, Бразилия, которые были опубликованы* 17 февраля в журнале «JAMA». В исследование были включены 240 госпитализированных пациентов с COVID-19 средней или тяжелой степени на момент включения в исследование с 2 июня 2020 г. по 27 августа 2020 г. Окончательный сбор результатов состоялся 7 октября 2020 г.

В рамках исследования пациенты были случайным образом распределены для приема однократной пероральной дозы 200 000 МЕ витамина D₃ (n = 120) или плацебо (n = 120). Первичным результатом была продолжительность пребывания в стационаре, определяемая как время от даты рандомизации до выписки из больницы. Предварительно определенные вторичные исходы включали смерть во время госпитализации; количество пациентов, поступивших в реанимационное отделение; количество больных, которым потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), и продолжительность ИВЛ; а также сывороточные уровни 25-гидроксивитамина D, общего кальция, креатинина и С-реактивного белка.

У 240 рандомизированных пациентов, в том числе 237 включенных в первичный анализ средний исходный уровень 25-гидроксивитамина D составил 20,9 нг/мл (стандартное отклонение 9,2) . При этом у 57 пациентов в группе получивших витамин D и 58 — плацебо при включении наблюдали дефицит 25-гидроксивитамина D ≤20,9 нг/мл.

Согласно полученным результатам, однократная высокая доза витамина D₃ у госпитализированных пациентов с COVID-19 по сравнению с плацебо не привела к значимому сокращению продолжительности пребывания в больнице, изменению внутрибольничной смертности, вероятности перевода в отделение интенсивной терапии и потребности в ИВЛ. То же касается пациентов с дефицитом 25-гидроксивитамина D на исходном уровне. Так, медиана продолжительности пребывания существенно не различалась между группами витамина D₃ (7,0 [4,0–10,0] дней) и плацебо (7,0 [5,0–13,0] дней) (р = 0,59; нескорректированное отношение рисков относительно выписки из больницы 1,07 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,82–1,39]; р = 0,62). Разница между группой витамина D₃ и группой плацебо не была значимой и в отношении внутрибольничной смертности (7,6 против 5,1%; разница 2,5% [95% ДИ от –4,1% до 9,2%]; р = 0,43), поступления в отделение интенсивной терапии (16,0 против 21,2%; разница —5,2% [95% ДИ от –15,1% до 4,7%]; р = 0,30) и потребности в ИВЛ (7,6 против 14,4%; разница — –6,8% [95% ДИ от –15,1% до 1,2%]; р = 0,09). При этом средние сывороточные уровни 25-гидроксивитамина D значительно повысились после однократного приема витамина D₃ по сравнению с плацебо (44,4 нг/мл против 19,8 нг/мл; разница 24,1 нг/мл [95% ДИ, 19,5–28,7]; р < 001). Полученные данные не подтверждают целесообразность использования высоких доз витамина D₃ для лечения пациентов с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени.

Как отметили авторы редакционной статьи**, пандемия COVID-19 стимулировала возобновление интереса к витамину D для борьбы с репликацией вируса и гипервоспалением, которые играют важную роль в патогенезе тяжелого течения COVID-19. Помимо известных антимикробных и противовоспалительных эффектов, метаболиты витамина D также оказывают прямое действие на ангиотензинпревращающий фермент 2 (AПФ2), который служит рецептором проникновения на клеточную поверхность для тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2). Хотя усиленная экспрессия AПФ2 под воздействием метаболитов витамина D теоретически может увеличить проникновение вируса в клетки, это может парадоксальным образом иметь положительные эффекты у пациентов, которые уже инфицированы, поскольку подавление AПФ2, опосредованное SARS-CoV-2, может закрепить повреждение легких.

Однако в действительности результаты по использованию витамина D при COVID-19 — очень скромные. Так, исследование «Коррекция дефицита витамина D у тяжелобольных пациентов» (VITdAL-ICU)*** представляло собой многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, в котором изучали эффективность введения витамина D₃ (540 000 МЕ) по сравнению с плацебо у 475 критически больных пациентов с дефицитом витамина D, определяемых как 25-гидроксивитамин D (25 [OH] D) меньше или равен 20 нг/мл. Первичная конечная точка, продолжительность пребывания в больнице, была одинаковой в обеих группах, хотя больничная смертность (вторичная конечная точка) была ниже у пациентов, получавших витамин D₃. По сравнению с плацебо среди пациентов с тяжелым дефицитом витамина D (определяемым как 25(OH)D ≤12 нг/мл). Исследование применения витамина D для улучшения результатов за счет раннего лечения (VIOLET)**** было направлено на изучение влияния той же дозы витамина D₃ (540 000 МЕ) по сравнению с плацебо на 90-дневную смертность у 3000 тяжелобольных пациентов с дефицитом витамина D. Оно было прекращено досрочно из-за бесполезности после того, как включение в исследование 1360 пациентов продемонстрировало очень низкую вероятность улучшения. Рандомизированные клинические исследования, посвященные применению витамина D₃ в качестве терапевтической стратегии профилактики заболеваний в других условиях, дали аналогичные практически нулевые результаты.

По материалам jamanetwork.com

*Murai I.H., Fernandes A.L., Sales L.P. et al. (2021) Effect of a Single High Dose of Vitamin D3 on Hospital Length of Stay in Patients With Moderate to Severe COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 325(11): 1053–1060. doi: 10.1001/jama.2020.26848.

**Leaf D.E., Ginde A.A. (2021) Vitamin D₃ to Treat COVID-19: Different Disease, Same Answer. JAMA, 325 (11): 1047–1048. doi: 10.1001/jama.2020.26850.

***Amrein K., Schnedl C., Holl A. et al. (2014) Effect of high-dose vitamin D₃ on hospital length of stay in critically ill patients with vitamin D deficiency: the VITdAL-ICU randomized clinical trial. JAMA, 312(15): 1520-1530. doi: 10.1001/jama.2014.13204.

****Ginde A.A., Brower R.G., Caterino J.M. et al. (2019) National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network. Early high-dose vitamin D₃ for critically ill, vitamin d-deficient patients. N Engl J Med, 381(26): 2529-2540. doi: 10.1056/NEJMoa1911124.