Высокий уровень триглицеридов в плазме крови: актуальные рекомендации

В 2021 г. в журнале Американского колледжа кардиологов (Journal of the American College of Cardiology — АСС) было опубликовано Консенсусное решение экспертов Американского колледжа кардиологов по снижению риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с персистирующей гипертриглицеридемией (ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia). Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (АССЗ) включают ишемическую болезнь сердца, стенокардию и инфаркт миокарда; атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий или их разветвлений приводит к развитию недостаточности кровоснабжения головного мозга с развитием энцефалопатии атеросклеротического генеза, а также к повышению риска возникновения транзиторных ишемических атак и инсульта головного мозга.

В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association — AHA) по терапии гиперхолестеринемии повышенный уровень триглицеридов в плазме крови был назван независимым от уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) фактором риска развития АССЗ. При этом статины не снижают уровень триглицеридов в плазме крови.

Кроме того, в руководстве Американской кардиологической ассоциации определены критерии наиболее высокой потенциальной эффективности статинотерапии для снижения риска развития АССЗ (например у пациентов с уровнем холестерина ЛПНП ≥190 мг/дл и у лиц с сахарным диабетом в возрасте 40–75 лет). В этих рекомендациях также была введена концепция «усилителей риска» для персонализации оценки риска, а затем выборочное определение содержания кальция в коронарных артериях в качестве маркера субклинического атеросклероза, а также понятие группы очень высокого риска — пациентов с АССЗ с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых событий (нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, транзиторной ишемической атаки и инсульта).

Результаты исследования продемонстрировали, что несмотря на применение статинов, риск развития АССЗ остается высоким у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов. В эпидемиологических исследованиях также продемонстрирована этиологическая роль повышенного уровня триглицеридов в плазме крови в развитии атеросклероза.

В 2018 г. после публикации рекомендаций AHA были представлены результаты исследования REDUCE-IT (Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia — Снижение риска сердечно-сосудистых событий при применении этил-эйкозапентаеновой кислоты), включившего 8000 участников. В исследование были включены пациенты с АССЗ и лица с сахарным диабетом и дополнительными факторами риска развития АССЗ. У всех участников был отмечен повышенный уровень триглицеридов в плазме крови — средний уровень составлял 216 мг/дл (135–499 мг/дл), все они принимали статины и у них отмечали уровень ЛПНП ниже 100 мг/дл. Было показано, что добавление высоких доз (4 г/сут) этил-эйкозапентаеновой кислоты к терапии статинами приводило к значительному — около 25% — снижению риска развития АССЗ и летального исхода вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время вероятность возникновения фибрилляции предсердий и кровотечения была повышена у участников, принимавших этил-эйкозапентаеновую кислоту.

Впоследствии аналогичные результаты были получены и в других исследованиях. Так, в исследовании «JELIS», включившем 18 000 участников, было показано, что эйкозапентаеновая кислота снижает риск развития сердечно-сосудистых событий на 19%.

Учитывая эту информацию, AHA пересмотрела свои рекомендации. Сегодня стойкая гипертриглицеридемия определяется как уровень триглицеридов натощак >150 мг/дл после применения статинов и изменения образа жизни. Оптимизация диеты вместе с регулярными аэробными упражнениями может привести к снижению уровня триглицеридов на 20–50%, поэтому первично всем пациентам рекомендуется модификация образа жизни и рациона питания.

Фармакологическая терапия проводится:

• в случае неэффективности нефармакологического подхода;
• у пациентов с установленным АССЗ;
• у лиц с сахарным диабетом (независимо от того, есть ли у них АССЗ или нет), особенно у пациентов в возрасте старше 50 лет, и тех, у кого отмечают стойкие уровни триглицеридов натощак ≥150 и <500 мг/дл.

В этих случаях проводится статинотерапия. По показаниям могут применяться и другие препараты, снижающие уровень ЛПНП. В то же время в тех случаях, когда у пациентов достигнут целевой уровень ЛПНП, а уровень триглицеридов плазмы крови остается повышенным, рекомендовано добавление эйкозапентаеновой кислоты.

На сегодня недостаточно данных, чтобы сделать выводы, эффективно ли применение эйкозапентаеновой кислоты у взрослых пациентов без АССЗ и сахарного диабета для снижения сердечно-сосудистого риска. В рекомендациях указано, что в таких случаях необходим индивидуальный подход.

Таким образом, для людей с установленным АССЗ или сахарным диабетом со стойким уровнем триглицеридов >150 мг/дл включение эйкозапентаеновой кислоты в холестеринснижающую терапию позволяет снизить сердечно-сосудистый риск.

По материалам www.medscape.com;

www.jacc.org