Вторичная антибиотикопрофилактика латентной хронической ревматической болезни сердца

Ревматическая болезнь сердца — это хроническое заболевание, патология клапанов сердца, вызванная ревматической лихорадкой, которая развивается после перенесенной инфекции Streptococcus pyogenes. По оценкам, у более чем 40,5 млн человек во всем мире диагностируют хроническую ревматическую болезнь сердца, и ежегодно это заболевание приводит к около 306 000 летальных исходов.

Вторичная антибиотикопрофилактика является краеугольным камнем лечения ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца. Внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина оказалось более эффективным, чем прием пероральных антибиотиков. Бензатина бензилпенициллин не только предотвращает стрептококковый фарингит, но и снижает частоту рецидивов ревматической лихорадки. Результаты исследования когорт пациентов с ревматической лихорадкой демонстрируют, что профилактика способствует регрессу клапанных повреждений и может снизить риск летального исхода.

Однако ревматическую лихорадку редко диагностируют своевременно. Большинству пациентов устанавливают диагноз ревматической болезни сердца, когда болезнь прогрессирует и развиваются осложнения. Латентную хроническую ревматическую болезнь сердца, которая является относительно новой концепцией, выявляют с помощью скрининговых обследований, включающих эхокардиографию. У детей с латентным ревматическим пороком сердца наблюдаются легкие клапанные изменения без клинических проявлений. В 2012 г. были установлены стандартизированные критерии диагностики латентной хронической ревматической болезни сердца; эти критерии включали категории пограничного заболевания и определенной болезни для лиц в возрасте младше 20 лет.

Антибиотикопрофилактика: клиническое исследование

Чтобы обосновать рациональность эхокардиографического скрининга и вторичной антибиотикопрофилактики при латентной хронической ревматической болезни сердца у детей и подростков, было проведено клиническое исследование. В рандомизированном контролируемом исследовании оценивали эффективность вторичной профилактики с помощью вводимого внутримышечно бензатина бензилпенициллина по сравнению с отсутствием профилактики у детей и подростков Уганды с латентной хронической ревматической болезнью сердца в период с июля 2018 г. до октября 2020 г.

Участники группы (399 человек) антибиотикопрофилактики получали бензатина бензилпенициллин внутримышечно каждые 4 нед в течение 2 лет (всего 26 инъекций) с интервалом 24–32 дня между инъекциями. 400 участников контрольной группы не получали ни препаратов для антибиотикопрофилактики, ни плацебо.

Полученные результаты

В группе антибиотикопрофилактики исследователи отметили значительное снижение риска прогрессирования латентной хронической ревматической болезни сердца. Однако отмечается, что в обеих группах более чем у 50% участников выявлено прогрессирование ревматической болезни сердца. К концу исследования болезнь прогрессировала до умеренного или тяжелого ревматического порока сердца. Эти данные дают основания предположить, что использование антибиотикопрофилактики и скрининговых методов исследования будет иметь важные клинические последствия и повлияет на общественное здравоохранение.

Предотвращение развития тяжелой ревматической болезни сердца является важной терапевтической стратегией, потому что тяжелая дисфункция клапана не поддается медикаментозной терапии. Вопрос о том, следует ли проводить эхокардиографический скрининг у детей и подростков, обсуждался на основе критериев скрининга населения, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Советом Европы (Council of Europe). Результаты этого исследования показали, что профилактическое применение бензатина бензилпенициллина каждые 4 нед в течение 2 лет может снизить риск прогрессирования латентного заболевания.

Однако авторы отмечают, что существует ряд препятствий для проведения полноценной вторичной профилактики: в их числе несоблюдение режима лечения, отсутствие необходимых лекарственных средств и ограниченное понимание болезни. Эти факторы в значительной степени не учитываются в условиях клинических исследований. Также увеличение числа детей и подростков, получающих антибиотикопрофилактику, может привести к ухудшению ситуации с антибиотикорезистентностью в популяции. Хотя такая резистентность не является проблемой для возбудителя, провоцирующего развитие ревматической болезни сердца (учитывая, что S. pyogenes остается универсально восприимчивым к пенициллину), чувствительность других бактерий может быть нарушена. Однако считается, что риск относительно невысок, поскольку пенициллин является антибиотиком узкого спектра действия, а количество детей и подростков с латентной хронической ревматической болезнью сердца невелико (по данным метаанализа около 1,3%).

Среди более чем 100 000 детей и подростков, прошедших скрининговую эхокардиографию в рамках исследования, у около 900 отмечали признаки латентной ревматической болезни сердца. Это означает, что при скрининговом обследовании менее чем у 1% выявляются искомые признаки повреждения клапанов сердца.

В отдаленной перспективе из 13 человек, получивших полный курс антибиотикопрофилактики, только у 1 будет отмечено значительное снижение риска прогрессирования хронической ревматической болезни сердца. Первоначальный регресс не может означать пожизненную защиту. У некоторых детей и подростков позже может развиться ревматическая лихорадка или прогрессирование хронической ревматической болезни сердца. Необходимы дальнейшие исследования для определения подкатегорий латентной хронической ревматической болезни сердца, которые могут представлять более высокий риск для детей и подростков, и для уточнения рекомендаций по продолжительности профилактики.

По материалам www.nejm.org