Воспаление уретры: причины, клиническое течение, диагностика и терапия

Уретрит — это воспаление уретры, представляющей собой мышечно-фиброзную трубку, через которую из организма выходит моча у женщин; моча и сперма — у мужчин.

Наиболее частыми симптомами уретрита являются выделения из уретры, дизурия, эритема уретрального прохода, жжение и ощущение дискомфорта в уретре.

Классификация заболевания

Уретрит разделяют на:

• гонококковый (вызывает Neisseria gonorrhoeae);
• негонококковый (может быть вызван Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis) (Sell J. et al., 2021);
• неспецифический (этиология не установлена).

N. gonorrhoeae — наиболее распространенная причина возникновения уретрита. Это грамотрицательный диплококк, почти всегда передается половым путем. После вагинального контакта вероятность передачи от женщин мужчинам составляет около 20%.

C. trachomatis вызывает около 50% случаев уретрита.

M. genitalium обусловливает 15–20% случаев негонококкового уретрита. Распространенность изолятов M. genitalium составляет 1,3% среди населения в целом и 3,2% среди мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами. Его чаще выявляют у молодых мужчин, которые курят и имеют несколько партнеров.

T. vaginalis является менее распространенной причиной уретрита. Инфекции, вызванные T. vaginalis, чаще отмечают среди людей пожилого возраста или лиц, находящихся в местах лишения свободы; людей, имеющих нескольких партнеров.

Негонококковый уретрит также могут вызывать Ureaplasma urealyticum, вирус простого герпеса, аденовирус и гемофильная палочка. Neisseria gonorrhea и Chlamydia trachomatis являются наиболее распространенными возбудителями инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (Sell J. et al., 2021).

Причины появления заболевания

Воспаление уретры чаще всего имеет инфекционную этиологию, наиболее частой причиной являются ИППП:

• Neisseria gonorrhea — инкубационный период составляет 2–5 дней;
• Chlamydia trachomatis — инкубационный период — 7–14 дней;
• Mycoplasma genitalium — частая причина рецидивирующего уретрита;
• Trichomonas vaginalis является распространенной инфекцией, поражающей мочеполовой тракт, инкубационный период составляет 4–28 дней.

Менее распространенными причинами уретрита являются:

• вирус простого герпеса (Herpes simplex virus);
• аденовирус (Adenoviridae);
• бледная трепонема (Treponema pallidum);
• Haemophilus influenzae (передается при оральном сексе с выделениями из дыхательных путей);
• Neisseria meningitides — грамотрицательный диплококк, колонизирующий носоглотку. Передача этого микроорганизма происходит при оральном сексе;
• уреаплазма — Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum;
• некоторые виды рода Candida.

К неинфекционным причинам уретрита относят:

• травму (воспаление и раздражение при катетеризации мочевого пузыря, после инструментальной обработки уретры);
• трение или давление (в результате ношения тесной одежды или сексуального контакта);
• физическую активность;
• раздражители (мыло, гели для тела и спермициды).

Пути заражения уретритом

Уретрит сам по себе не передается от человека к человеку, но возбудители, которые его вызывают, могут передаваться половым путем. Если у пациента выявлен уретрит, обусловленный ИППП, следует проводить лечение именно по поводу такой инфекции.

Симптомы уретрита

При уретрите возможны такие проявления:

• дизурия (у более 50% пациентов);
• эритема полового члена у мужчин;
• эритема уретрального прохода у женщин;
• жжение и ощущение дискомфорта в уретре;
• паховая лифмаденопатия;
• выделения из уретры.

У около 30–50% мужчин с признаками уретрита при микроскопическом исследовании не отмечают симптоматических проявлений.

Осложнения уретрита

Осложнения уретрита у мужчин, вызванные Neisseria gonorrhea:

• отек полового члена;
• периуретральные абсцессы;
• поствоспалительные стриктуры уретры;
• лимфангит полового члена.

Осложнения уретрита у мужчин, вызванные Chlamydia trachomatis:

• острый эпидидимит;
• орхит;
• простатит;
• реактивный артрит.

Осложнения уретрита у мужчин, вызванные Trichomonas vaginalis:

• эпидидимит;
• баланопостит;
• фимоз и парафимоз;
• стриктура уретры (патологическое сужение мочеиспускательного канала).

Осложнения уретрита у мужчин, вызванные Ureaplasma urealyticum:

• простатит;
• снижение подвижности сперматозоидов.

Нелеченый уретрит у мужчин — одна из основных причин бесплодия (Leos-Alvarado C. et al., 2020).

Осложнения уретрита у женщин, вызванные Chlamydia trachomatis:

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• бесплодие;
• внематочная беременность;
• синдром Фитца — Хью — Куртиса;
• воспаление прямой кишки;
• артрит (Young A. et al., 2022).

Осложнения уретрита у женщин, вызванные Mycoplasma genitalium:

• воспалительные заболевания органов малого таза;
• трубное бесплодие;
• урогенный реактивный артрит.

Осложнения уретрита у женщин, вызванные Ureaplasma urealyticum:

• бесплодие;
• эндометрит;
• хроническая тазовая боль.

Диагностика заболевания

Для диагностики уретрита врач может назначить:

• микроскопическое и бактериоскопическое исследование соскобов из уретры (нативных и окрашенных по Граму или по Романовскому — Гимзе). Исследование позволяет провести количественную и качественную оценку клеточных элементов (лейкоцитов, эпителия), а также выявить различные микробные ассоциации;
• бактериологическое исследование (посев на питательные среды) — позволяет идентифицировать микробные организмы, оценить их чувствительность к антибактериальным препаратам;
• клинические исследования: исследование методом иммуноферментного анализа, методом флуоресцирующих антител и полимеразной цепной реакции (для исключения хламидийной, уреаплазменной, вирусной и других инфекций), трехстаканная проба мочи, анализ секрета предстательной железы, общий анализ крови, анализ на определение уровня глюкозы.

Для уретритов характерно увеличение количества лейкоцитов в соскобах с уретры, появление эпителиальных клеток. В общем анализе крови, как правило, изменений не выявляют. В трехстаканной пробе мочи (врач получает 3 порции мочи для локализации патологического процесса: первая порция мочи соответствует состоянию уретры, вторая — почек и мочеточников, третья — идентифицирует патологию предстательной железы у мужчин) определяются изменения в первых порциях, характеризующихся увеличенным количеством лейкоцитов. При усложнении уретрита простатитом выявляются характерные изменения в анализе простатического секрета (Протокол ведения больных. Неспецифический уретрит).

Диагноз «уретрит» устанавливают на основании одного из следующих признаков или лабораторных тестов:

• слизистые или гнойные выделения из уретры;
• окрашивание по Граму уретрального секрета, показывающее повышение лейкоцитов в 2 раза на поле масляной иммерсии при проведении иммерсионной микроскопии;
• положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в первой порции мочи или микроскопическое исследование осадка первой порции мочи, показывающее более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении (Young A. et al., 2022).

Лечение при уретрите

При гонококковом уретрите рекомендована однократная доза цефтриаксона 500 мг внутримышечно. В сдучае выявления дополнительно Chlamydia trachomatis или Neisseria meningitides следует добавить доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение недели. При выявлении Mycoplasma genitalium — доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение недели или азитромицин однократно 500 мг перорально. При выявлении Trichomonas vaginalis — тинидазол или метронидазол 2 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Терапия при негонококковом уретрите:

• при диагностировании хламидиозного уретрита рекомендован пероральный прием азитромицина по 500 мг 2 раза в сутки или доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки в течение недели;
• альтернатива — офлоксацин (500 мг перорально 1 раз в сутки в течение недели) или левофлоксацин (по 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение недели);
• при коинфекции гонореей — цефтриаксон 500 мг внутримышечно и азитромицин по 500 мг 2 раза в сутки перорально в течение недели;
• беременным рекомендовано перорально принимать азитромицин по 500 мг 2 раза в сутки в течение недели. Беременным и женщинам в период кормления грудью противопоказано назначать следующие препараты при данном заболевании: левофлоксацин, офлоксацин и доксициклин;
• при инфицировании Mycoplasma genitalium — азитромицин по 500 мг 2 раза в сутки однократно;
• при диагностировании вагинального трихомонадного уретрита, в том числе у беременных, рекомендовано назначать метронидазол по 1 г в сутки в течение недели. Переносимость терапии при беременности может быть снижена из-за выраженной тошноты или рвоты, поэтому продолжительность лечения может составлять 5–7 дней;
• при уретрите, вызванном раздражением вследствие контакта с одеждой, терапия может включать замену мыла и уменьшение трения с помощью ношения менее тесной одежды (Young A. et al., 2022).

Профилактика уретрита

Для профилактики уретрита важно заниматься безопасным сексом с использованием презервативов или других барьерных методов. Также следует регулярно проходить диагностику на выявление ИППП. Если выявлена такая инфекция, важно как можно скорее начать терапию.

Кроме того, следует регулярно ежедневно мыть область гениталий теплой водой с мягким мылом и избегать использования ароматизированных средств или спринцеваний, которые могут раздражать уретру, соблюдать питьевой режим.

Прогноз заболеваемости уретритом

При инфекционном уретрите важна терапия половых партнеров. К сожалению, сексуально активные люди часто повторно заражаются от нелеченых партнеров. При персистирующем уретрите после терапии важно провести обследование на коинфекции и другие менее распространенные возбудители. Это важно для быстрого определения и проведения лечения, поскольку некоторые возбудители могут вызывать осложнения (Young A. et al., 2022).