Ветряная оспа: клинические и диагностические проявления, терапия

Ветряная оспа (так называемая ветрянка) — высококонтагиозная болезнь, вызываемая Varicella zoster virus (VZV), передается воздушно-капельным путем. VZV представляет собой человеческий альфагерпесвирус рода Varicellovirus. Заболевание, вызванное VZV, проявляется двумя клиническими формами: ветрянкой и опоясывающим лишаем.

Ветрянка чаще развивается у детей, проявляется сыпью и лихорадкой.

У подростков, взрослых и лиц со сниженной реактивностью иммунной системы ветрянка может осложняться вторичной бактериальной инфекцией, развитием пневмонии или энцефалита. Согласно результатам исследования, у детей в возрасте старше 13 лет по сравнению с младенцами отмечают в 2,2 раза более высокий риск инфицирования ветрянкой (Lo Presti C. et al., 2019).

У лиц с ослабленной функцией иммунитета возможно необратимое повреждение центральной нервной системы. Ветрянка является одним из наиболее распространенных экзантематозных заболеваний (Freer G. et al., 2018).

Первые признаки ветряной оспы

Как начинается ветрянка у детей и взрослых? Первичная инфекция VZV начинается с репликации вируса в слизистых оболочках верхних дыхательных путей. После этого появляется пятнисто-папулезно-везикулезная сыпь, которая сначала проявляется на лице, потом на голове (в зоне роста волос), шее и даже спине.

Путь распространения ветряной оспы

Пути распространения болезни — воздушно-капельный, а также вследствие прямого контакта с везикулярной жидкостью пустул. Инкубационный период ветрянки — 10–21 день, но обычно составляет 14–17 дней. Больные заразны за 48 ч до появления сыпи и в период образования везикул, который обычно длится 4–5 дней. Больной также заразен в течение 5 дней после появления последних везикул.

Клинические проявления ветрянки

Существует 2 вида ветрянки: типичная и атипичная.

Как проявляется ветряная оспа? Для типичной формы ветрянки характерны:

• острое начало с гипертермией и появлением сыпи с зудом (в начале образуются небольшие пятна, которые превращаются в папулы и везикулы);
• субфебрильная температура тела, отсутствие аппетита — иногда за 1–5 дней до начала сыпи;
• эрозии на слизистых оболочках, которые заживают без терапевтического вмешательства в течение 1–2 дней;
• подсыхание элементов сыпи со временем, они покрываются корочками, после исчезновения которых возможна легкая пигментация, иногда — рубцы;
• появление сыпи в течение 2–4 дней, иногда до 7–8 дней.

Формы атипичной ветрянки:

• рудиментарная — часто развивается у детей с наследственным пассивным иммунитетом. В них появляется необильная папулезная сыпь с единичными мелкими пузырьками;
• пустулезная — образование пустул с гнойным содержимым, часто остаются рубцы на коже;
• буллезная — на коже возникают везикулы с крупными (до 2–3 см) пузырьками с мутным содержимым, после которых образовываются эрозивные поверхности. В период восстановления на коже остается бурая пигментация;
• геморрагическая — диагностируется у иммунокомпрометированных детей. На 2–3-й день болезни содержание пузырьков — геморрагическое, в дальнейшем — корочки черного цвета. При этой форме ветрянки возможны внутренние и внешние кровоизлияния, носовые кровотечения;
• гангренозная — развивается у новорожденных или детей старшего возраста с иммунодефицитными состояниями или длительно получавших глюкокортикостероиды. На коже возникают пузырьки с геморрагическим содержимым. После отторжения корочек формируются язвы с некротическим дном и неровными краями (Протокол диагностики и лечения ветряной оспы у детей).

Какова продолжительность ветряной оспы? Клинические проявления заболевания сохраняются в течение 10–14 дней. Иногда болезнь может продолжаться более 2 нед.

Ветрянка у взрослых

У взрослых симптомы ветрянки появляются c 10-го по 21-й день после вирусного заражения. Признаки в начале болезни могут напоминать острую респираторную вирусную инфекцию или грипп, поскольку пациент может жаловаться на:

• гипертермию, озноб;
• утомляемость;
• раздражительность;
• светобоязнь;
• слабость;
• головную боль;
• боль в суставах.

На 2–3-й день заболевания появляется сыпь, которая продолжается 7 дней. У взрослых более выражены симптомы, чаще диагностируют осложнения.

Ветрянка у детей

Начало ветрянки у детей характеризуется резкой гипертермией. Температура тела повышается до 39–40 °С. После этого по телу появляется сыпь с зудом. При легкой форме ветрянки отсутствует продромальный период.

У детей инкубационный период длится до 3 нед, продромальный — до 2 сут перед появлением сыпи и период сыпи — 2–5 дней с дальнейшим образованием корочек.

Диагностика ветрянки

При обследовании пациента врач может назначить:

• общий анализ крови (возможны лейкопения, относительный лимфоцитоз);
• рентгенофлуоресцентный анализ — позволяет выявить антиген вируса в мазках — отпечатках из содержимого везикул;
• серологическое исследование (используют парные сыворотки) с помощью иммуноферментного анализа, радиоиммунного анализа. Диагностическим считается нарастание титра в 4 и более раза в течение 10–14 сут;
• тест методом полимеразной цепной реакции (определение ДНК VZV).

Врач проводит дифференциальную диагностику заболевания с диссеминированной вирусной инфекцией простого герпеса, диссеминированной инфекцией вируса Коксаки, эховирусной инфекцией, атипичной корью и риккетсиозной оспой (Soman R. et al., 2013).

Терапия при ветрянке

Учитывая наличие сыпи и зуда, для предотвращения вторичных бактериальных осложнений рекомендовано ежедневно менять одежду и постельное белье. Также следует смазывать везикулы или папулы 1% раствором бриллиантового зеленого или 1–2% раствором перманганата калия, каламином или фукорцином. Если у пациента есть эрозии в ротовой полости, после еды можно полоскать рот растворами антисептиков (например раствором хлоргексидина). Мазать везикулы необходимо для уменьшения выраженности зуда и ускоренного заживления поврежденной кожи. А окрашенный антисептик помогает зафиксировать последний день появления сыпи. Таким образом, можно будет с точностью сказать, в какой день пациент перестанет заражать окружающих.

Лечение при ветрянке включает симптоматические мероприятия и противовирусную терапию, направленную на уменьшение осложнений. Этиотропная терапия при данной патологии — ацикловир (внутривенно по 10 мг/кг массы тела 3 раза в сутки в течение 7 дней). Детям с иммунодефицитными состояниями в возрасте старше 2 лет препарат можно назначать внутрь в дозе 80 мг/кг/сут. Кроме ацикловира, врач может порекомендовать другой противовирусный препарат — валацикловир, фамцикловир или ганцикловир. Подросткам и взрослым рекомендуется ацикловир в дозе 800 мг 5 раз в сутки в течение недели.

При тяжелой форме ветрянки врач может назначить специфический варицело-зостерный иммуноглобулин в дозе 0,2 мл/кг массы тела (Протокол диагностики и лечения ветряной оспы у детей).

Можно ли принимать водные гигиенические процедуры во время ветряной оспы? При ветрянке нужно соблюдать личную гигиену. Мыться можно в теплой воде под душем, поле чего не вытирать тело, а промокать полотенцем, чтобы не повредить папулы.

Возможные осложнения

К осложнениям заболевания относят:

• кожные осложнения (пиодермия, флегмона и абсцесс) — отмечают наиболее часто и составляют 65% осложнений у детей в возрасте младше 1 года и 60% у детей 1–4 лет. Часто у людей наблюдаются шрамы после ветрянки — ямки небольшого размера (могут появляться из-за неправильного ухода за кожей);
• легочные осложнения (пневмония) — наблюдаются у 68% детей в возрасте старше 14 лет;
• неврологические осложнения (мозжечковая атаксия, судороги, невралгия, энцефалит, миелит и менингит, синдром Гийена — Барре, менингоэнцефалит, вентрикулит, отсроченный контралатеральный гемипарез, периферическая моторная невропатия, церебральный ангиит, синдром Рейе и острый периферический паралич лицевого нерва, неврит зрительного нерва) — диагностируют у детей в возрасте 5–14 лет (55%). Снижение остроты зрения при неврите зрительного нерва обычно происходит между 2-м и 8-м днями после появления сыпи и обычно двустороннее (Ana Rita Azevedo et al., 2012).

В случае выявления осложнений пациента необходимо госпитализировать в больницу для дальнейшей терапии (Lo Presti C. et al., 2019).

Ветрянка в период беременности

Инфекция VZV у беременных между 8-й и 20-й неделями гестации может привести к врожденной ветряной оспе (характерна низкая масса тела ребенка при рождении и пороки развития плода).

Летальность среди новорожденных с врожденной ветрянкой составляет 30% в течение первых нескольких месяцев жизни, а риск заражения опоясывающим герпесом в первые 4 года жизни — 15%.

Если беременная заболевает ветрянкой в период между 5-м днем до родов и 2-м днем после родов, новорожденные заражаются тяжелой формой инфекции VZV. Если женщина подвергалась воздействию вируса VZV не менее чем за 5 дней до родов, у новорожденного диагностируют ветрянку в легкой форме (Lo Presti C. et al., 2019).

Вакцины против ветряной оспы

Вакцинацию против ветрянки (прививку от ветрянки) можно проводить детям с 9 мес. Курс вакцинации включает 2 дозы с интервалом в 6 нед. Иммунитет начинает формироваться сразу после прививки.

В Украине применяют живую аттенуированную моновалентную вакцину Варилрикс и Варивакс или комбинированную вакцину Приорикс-тетра для профилактики кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы.

Живые аттенуированные вакцины для профилактики ветряной оспы на основе штамма Ока были разработаны в 1970-х годах. Вакцина безопасна, иммуногенна и эффективна как у детей с ослабленной иммунной реакцией, так и у иммунокомпетентных детей и взрослых (Chiu S.S. et al., 2005).

Частота сероконверсии (образование специфических антител в плазме крови в результате инфекции или иммунизации) после одной дозы вакцины у детей и взрослых составляет 95 и 78% соответственно. Вторая доза повышает уровень сероконверсии до 99% (Soman R. et al., 2013).

Вопросы, которые часто задают педиатру/терапевту

Как повышается температура тела при ветряной оспе?

При ветрянке возможна гипертермия до 38–39 °С.

Как можно заразиться ветрянкой?

Ветрянкой можно заразиться воздушно-капельным путем.

Как можно снизить гипертермию при ветряной оспе?

При ветрянке снижать температуру тела можно с применением парацетамола. Ибупрофен не рекомендовано принимать при инфекции VZV, так как препарат может вызвать усиление кожного зуда. Иногда может возникнуть дерматоз и синдром Рейе (тяжелое нарушение работы печени).

Как избавиться от следов сыпи после ветряной оспы?

Для того, чтобы избавиться от рубцов и шрамов на коже, рекомендованы:

• косметические процедуры: химический или лазерный пилинг, микродермабразия (сглаживаются края шрамов, границы углублений становятся менее четкими);
• инъекционные методы: мезотерапия или введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты, коллагена; липофилинг;
• если на лице остался заметный шрам, рекомендованы субцизия (подсечение) или хирургическое иссечение.

Необходимость консультации врача

Для предотвращения возникновения ветряной оспы важно сделать профилактику с помощью вакцинации. Если же человек уже заболел, важно вовремя обратиться к врачу и следовать его рекомендациям (например начать лечение ацикловиром, смазывать везикулы и папулы лекарственными средствами для предотвращения образования рубцов и шрамов от сыпи на коже).