Развитие антитромботической терапии после ЧКВ

Длительная двойная антитромбоцитарная терапия является методом выбора для пациентов с острым коронарным синдромом, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием стента с лекарственным покрытием. Такое назначение обосновывается тем, что такие стенты ухудшают процесс заживления сосудов — обнажение металла в стенте может стать причиной тромбоза стента. Технология стентов с лекарственным покрытием эволюционировала от первых устройств, которые были ассоциированы с повышенным риском тромбоза, до устройств 3- и 4-го поколений. Новые стенты были модифицированы для того, чтобы сохранить их антирестенозные свойства, при этом уменьшив способность выделять лекарственные средства, с целью минимизировать воздействие металла на тромбоциты и фибрин. Таким образом, эти стенты могут обеспечить более короткую продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии, прежде чем перейти к антитромбоцитарной монотерапии.

Наиболее уязвимы к рискам, связанным с длительной двойной антитромбоцитарной терапией, пациенты с повышенным риском кровотечений: больные в возрасте 75 лет и старше; с показаниями для проведения антикоагулянтной терапии; с инсультом или транзиторной ишемической атакой; системными состояниями, связанные с повышенным риском кровотечений (включая рак), длительным лечением глюкокортикоидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, предшествующим кровотечением или подтвержденной анемией или переливанием крови. Эти критерии могут стать причиной более короткой продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии.

Исследование Марко Валгимигли (Marco Valgimigli) является долгожданным наблюдением группы пациентов с высоким риском развития кровотечения после установки стента с лекарственным покрытием. В этом исследовании приняли участие 4579 пациентов, большинство с диагнозом «стабильная стенокардия» (51% больных), которым случайным образом была назначена двойная антиагрегантная терапия в течение 30 дней или 6 мес (то есть сокращенная  или стандартная терапия), а затем за ними наблюдали в течение 1 года. Через 30 дней после рандомизации в группе сокращенной терапии после ЧКВ пациентам назначали антитромбоцитарную монотерапию. Препаратами выбора были клопидогрел (у 56% пациентов) или тикагрелор (у 14%). 31% пациентов в этой группе получали ацетилсалициловую кислоту в качестве антитромбоцитарной монотерапии.

Первичный исход представлял собой совокупность неблагоприятных клинических событий, как ишемического, так и геморрагического характера. К ишемическим явлениям относили летальный исход, инфаркт миокарда и инсульт. К геморрагическим — кровотечения типа 3 или 5 по критериям Консорциума академических исследований кровотечений (Bleeding Academic Research Consortium — BARC). Кумулятивная частота составила 7,5% в группе сокращенной и 7,7% — в группе стандартной терапии. Совокупная частота клинически значимых кровотечений была примерно на 30% ниже в группе сокращенной терапии, чем в группе стандартной.

Точечная оценка первичного результата свидетельствует о целесообразности сокращенной двойной антитромбоцитарной терапии.

Наблюдаемая кумулятивная частота комбинированного исхода (сочетанные ишемические и геморрагические явления) составила 6,1% в группе сокращенной терапии по сравнению с 5,9% в группе стандартной терапии, что было ниже, чем в группе стандартной терапии. В контрольной группе ожидаемая частота комбинированного исхода достигает 8,0%.

1669 пациентов, которых лечили пероральными антикоагулянтами, были выделены в группу «исследования в рамках исследования». Этим пациентам была назначена схема лечения, которая отличалась по продолжительности от стандартной. В группе сокращенной терапии эти пациенты получали антитромбоцитарную монотерапию в течение до 6 мес, что было аналогично режиму в общем исследовании. В то же время пациенты в группе стандартной терапии получали двойную антитромбоцитарную терапию в течение 3 мес вместо 6 мес, а затем перешли на монотерапию.

Вывод о том, что использование сокращенной двойной антитромбоцитарной терапии может быть целесообразным у пациентов с высоким риском развития кровотечения, также следует рассматривать в контексте использования стента Ultimaster с лекарственным покрытием (Terumo). Однако сокращенная терапия может быть применима не ко всем стентам с лекарственным покрытием более позднего поколения, поэтому следует соблюдать осторожность, прежде чем короткая двойная антиагрегантная терапия будет более широко применяться в клинической практике.

Результаты исследования М. Валгимигли подтверждают возможность более короткой и простой антитромботической стратегии после ЧКВ. Сопутствующая более короткая антиагрегантная монотерапия при хронической кардиальной патологии после имплантации стента с лекарственным покрытием представляет собой значительное изменение в тактике лечения. Эта новость является обнадеживающей для пациентов с высоким риском развития кровотечения после установки стента.

По материалам www.nejm.org