Подагра: клинические проявления, диагностические критерии и терапия

Что такое подагра?

Подагра является хроническим заболеванием, вызывается накоплением мочевой кислоты (МК) в плазме крови (гиперурикемией — концентрация МК более 7 мг/дл (420 мкмоль/л)). Когда уровень МК в крови становится слишком высоким, она может образовывать кристаллы в суставах, что может вызывать внезапные сильные приступы боли, воспаление. При подагре поражается первый плюснефаланговый сустав, но могут поражаться другие суставы — голеностопный, коленный, лучезапястный (Hainer B.L. et al., 2014). Подагра является наиболее распространенной формой воспалительного артрита, который диагностирован у около 41 млн взрослых во всем мире (Danve A. et al., 2021).

При подагре часто диагностируются гипертензия (75%), хроническая болезнь почек (ХБП) (70%), ожирение (53%) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (до 14%). При подагре также возможен метаболический синдром (Danve A. et al., 2021).

Классификация подагры: виды и стадии

Клиническая классификация подагры (Ассоциация ревматологов Украины).

К клиническим стадиям относят:

• острый и хронический артрит;
• межприступную подагру;
• хронический тофусный артрит.

На рентгенограмме – стадии поражения:

• I — характеризуется образованием больших кист (тофусов) в субхондральной кости;
• II — характеризуется большими кистами вблизи сустава с незначительным эрозированием суставных поверхностей, с кальцификатами;
• ІІІ — характеризуется большими эрозиями ¹/₃ суставной поверхности, остеолизом эпифиза, с отложением кальция.

Функциональная недостаточность (ФН) суставов:

• I — сохранена для профессиональной работы;
• II — невозможность выполнять профессиональную работу;
• III — невозможность самообслуживания.

Типы нефропатии:

• отложение конкрементов в почках;
• нефрит;
• гломерулонефрит;
• артериолосклероз.

Причины возникновения подагры

Биосинтез пуринов приводит к формированию уратов, хотя у большинства людей этот процесс не приводит к гиперурикемии. Когда уровень МК в плазме крови превышает 6,8 мг/дл, могут образоваться кристаллы солей МК в суставах или почках, что приводит к проявлениям заболевания.

Гиперурикемия возникает из-за гиперпродукции уратов или их недостаточной экскреции почками и/или желудочно-кишечным трактом, либо в результате смешанного варианта. Недостаточная экскреция является преобладающей причиной гиперурикемии у больных с подагрой (Danve A. et al., 2021).

Причины приобретенной гиперурикемии:

• увеличенный прием пуринов с пищей — мясные продукты, особенно субпродукты, бульоны, некоторые морские продукты;
• ускоренный распад АТФ — в том числе в результате злоупотребления алкоголем;
• повышенное употребление фруктозы — некоторые фрукты и фруктовые напитки;
• повышенный распад нуклеотидов в организме — при миело- и лимфопролиферативных болезнях, гемолитической анемии, полицитемии, мононуклеозе, а также под влиянием радиотерапии или препаратов, применяемых у онкологических больных;
• сниженная почечная экскреция МК — у больных с поликистозом почек, свинцовой нефропатией;
• другие — вследствие чрезмерной физической нагрузки.

Содержание солей МК в плазме крови регулируется переносчиками уратов в почках и кишечнике — GLUT9 (SLC2A9), URAT1 (SLC22A12) и ABCG2. Активация инфламмасомы NLRP3 кристаллами моноурата натрия с высвобождением интерлейкина (IL)-1β играет роль в инициировании обострения подагры (Dalbeth N. et al., 2021).

Симптомы подагры

При остром воспалении суставов различают симптомы:

• острая боль и гиперемия кожи с дисфункцией пораженного сустава ночью или под утро;
• лихорадка;
• характерно полное выздоровление.

При межприступной подагре и рецидивирующем артрите:

• сокращение длительности бессимптомного периода, поражается все больше суставов;
• врач диагностирует воспаление связок, суставных сумок;
• появление безболезненных тофусов.

Возможные осложнения подагры

Если не лечить подагру, возможны такие осложнения:

• постоянная боль и дискомфорт, дисфункция суставов;
• тофусы;
• хроническое воспаление суставов;
• дисфункция почек;
• мочекаменная болезнь;
• риск развития заболеваний сердца, инсульта.

Диагностика болезни

Установление диагноза «подагра» возможно при наличии 2-х или более критериев:

• две и более подагрические атаки болезненного отека суставов;
• одна атака с поражением первого плюснефалангового сустава;
• тофусы;
• быстрая терапевтическая реакция на колхицин (уменьшение выраженности воспаления в течение 48 ч после начала лечения) (Клинический протокол оказания медицинской помощи больным с подагрой).

С целью диагностики подагры врач назначает:

• анализ крови и мочи на МК;
• диагностику синовиальной жидкости;
• рентгенографию пораженных суставов (депозиты кристаллов, четкие эрозии в пределах кости, иногда обширный остеолиз);
• ультрасонографическое исследование (УЗИ) пораженных суставов (кристаллы уратов натрия, находящиеся в синовиальной жидкости, создают картину «снежной бури», а на поверхности суставного хряща — двойной контур);
• компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) (можно выявить депозиты кристаллов уратов натрия в сухожилиях);
• гистологическое исследование тофусов.

Лечение подагры

Лечение подагры включает диету № 6, активный образ жизни, нормализацию массы тела, уратснижающую терапию (УСТ) — колхицин, аллопуринол. Рекомендовано начинать УСТ у больных подагрой с любым критерием из приведенных ниже:

• наличие ≥1 подкожного тофуса;
• рентгенографические доказательства поражения, которые можно классифицировать как относящиеся к подагре;
• частые обострения подагры (≥2 обострений ежегодно) (Гайдлайн Американского колледжа ревматологии, 2020).

Длительная УСТ приводит к растворению кристаллов моноурата натрия, что обусловливает предотвращение приступов подагры и образование тофусов (Dalbeth N. et al., 2021).

Медикаментозное лечение

Чем лечить подагру? Врач назначает средства, которые угнетают образование МК:

• аллопуринол — препарат первой линии, рекомендуется для всех пациентов. Рекомендовано начинать терапию низкими дозами аллопуринола — ≤100 мг/сут с последующим титрованием дозы;
• фебуксостат — рекомендованная начальная доза ≤40 мг/сут с титрованием дозы.

У пациентов с обострением подагры рекомендовано:

• применение колхицина: разовая начальная доза — 1 мг препарата, затем — по 0,5 мг каждые 2–3 ч до обезболивания. Для предотвращения приступов подагры рекомендовано принимать 0,5 мг 2–3 раза в сутки;
• нестероидные противовоспалительные препараты: мелоксикам в дозе 15 мг/сут, целекоксиб — 200 мг 1–2 раза в сутки, диклофенак — 150 мг/сут. Врач также может назначить мазь при подагре: диклофенак или ибупрофен гель;
• глюкокортикоиды (преднизолон внутрисуставно).

В домашних условиях не рекомендовано лечить подагру. При появлении симптомов необходимо обратиться к ревматологу. Врач назначит лечение и сдачу анализов на определение МК. У пациентов часто возникает вопрос: «Как же быстро устранить воспаление при подагре?». Быстрое лечение подагры невозможно, терапия занимает длительное время, важно соблюдать рекомендации лечащего врача.

Диета

Что не рекомендуют принимать в пищу при подагре?

Диета при подагре имеет свои ограничения и направлена на снижение уровня МК в организме. Что категорически нельзя есть и пить при подагре?

• красное мясо, субпродукты и морепродукты (продукты с высоким содержанием пуринов);
• алкоголь;
• напитки, подслащенные кукурузным сиропом с высоким содержанием фруктозы (Hainer L. et al., 2014).

Согласно рекомендованной диете № 6 в рационе больного должны преобладать такие продукты:

• овощи и фрукты. Согласно результатам исследования вишни обладают антиоксидантными свойствами, могут оказывать урикозурическое действие;
• злаки;
• молочные продукты;
• омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и докозагексаеновую кислоту (ДГК), которые обладают противовоспалительными свойствами. Согласно результатам исследования ежедневное потребление рыбьего жира (2 г) приводит к значительному снижению уратов в плазме крови через 4 и 8 нед приема (Danve et al., 2021).

Желательно поддерживать водный баланс в течение дня. Рекомендовано 35 мл воды в день на килограмм массы тела в соответствии с общими рекомендациями научных организаций. Для человека массой тела 50 кг необходимо 1,7 л воды в день. Больному подагрой можно пить обезжиренное молоко и несладкие соки. Риск подагры на 22% ниже у лиц, которые употребляют 1–3 чашки кофе в день и на 57% ниже при употреблении более 4 чашек в день по сравнению с людьми, которые не пьют кофе.

Рекомендовано проконсультироваться у диетолога и придерживаться разработанного плана питания.

Профилактика подагры

Для того чтобы предотвратить возникновение подагры, рекомендовано:

• поддерживать массу тела в норме: избыточная масса тела или ожирение могут повысить риск развития заболевания. Более высокий индекс массы тела (ИМТ) связан с повышенным риском гиперурикемии и подагры в различных исследованиях. Уменьшение массы тела может помочь снизить риск развития заболевания (Danve et al., 2021);
• ограничить потребление красного мяса, морепродуктов и субпродуктов;
• употреблять достаточное количество жидкости: гидратация может помочь вывести из организма избыток МК;
• избегать употребления алкоголя;
• принимать препараты по назначению врача.