Перитонеальный диализ: обзор

Около 3,8 млн человек во всем мире в настоящее время проходят диализ в той или иной форме при терминальной стадии болезни почек (ТСБП). Хотя распространенность перитонеального диализа (ПД) варьирует в различных странах, его назначают около 11% пациентов, проходящих диализ в целом. В развитых странах стоимость процедуры ПД ниже таковой гемодиализа. В США нет официальных рекомендаций начинать лечение с ПД, хотя в системе медицинского страхования «Medicare» лечение ТСБП начинается с амбулаторного ПД, а не с гемодиализа в условиях медицинского центра.

Физиологические аспекты ПД

При ПД жидкость (диализат) инстиллируется в брюшную полость, и растворенные вещества диффундируют из крови через перитонеальные капилляры в диализат, производя обмен, аналогичный обмену при экстракорпоральном гемодиализе. Диализат обычно представляет собой раствор 1,5; 2,5 или 4,25% декстрозы (моногидрата глюкозы). Кроме того, существуют растворы для ПД на основе икодекстрина или аминокислот.

Для ПД используется однопросветный катетер из силиконового каучука, который обеспечивает постоянный доступ к брюшной полости. Когда доступность типов катетеров ограничена, можно использовать жесткие катетеры и даже нетрадиционные, такие как назогастральный зонд или катетеры Фолея.

После установки катетера рекомендуется подождать 2 нед до заживления раны, прежде чем начинать ПД. В случае экстренной необходимости в ПД, чтобы избежать подтекания диализата, процедуру выполняют, когда пациент находится в положении лежа на спине, что минимизирует внутрибрюшное давление.

Процедура и типы ПД

Объем диализата составляет 2 л у большинства взрослых, хотя возможна индивидуальная коррекция объема. Объемы до 1,25 л/м² поверхности тела обычно хорошо переносятся. ПД можно проводить вручную, обычно 3–4 раза в сутки, при этом диализат остается в брюшной полости между процедурами его замены для уравновешивания; это называется непрерывным амбулаторным ПД (НАПД). В качестве альтернативы можно использовать механическое устройство, обычно называемое «циклер», для выполнения ряда обменов в течение нескольких часов в рамках процедуры, называемой автоматическим перитонеальным диализом (АПД). Некоторым пациентам при сохранении остаточной функции почек будет достаточно удаления растворенных веществ и ультрафильтрации для проведения диализа только в ночное время, что называется ночным прерывистым ПД (НППД).

Противопоказания к ПД

К противопоказаниям относятся отсутствие надлежащих санитарных условий, неспособность пациента или сиделки проводить процедуру, а также наличия в брюшной полости  обширных рубцов или спаек. Степень рубцевания часто невозможно оценить без лапароскопической визуализации.

Осложнения ПД

Осложнения ПД в общем разделяют на две категории: инфекционные и неинфекционные осложнения. Наиболее частым инфекционным осложнением является бактериальный перитонит. Хотя многие эпизоды перитонита, связанного с ПД, можно лечить в амбулаторных условиях, около 50% из них заканчиваются госпитализацией. Если у пациента нет признаков сепсиса, предпочтительнее внутрибрюшинное введение антибиотиков широкого спектра. Этот путь обеспечивает самую высокую концентрацию антибиотика непосредственно в месте развития инфекции. Катетер следует удалить, если перитонит не поддается лечению через 5 дней применения соответствующих антибиотиков или в случае грибкового перитонита.

Неинфекционные осложнения ПД: осложнения, связанные с катетером (пережатие катетера извне органами брюшной полости, например раздутыми петлями кишки; закупорка просвета катетера фибриновым сгустком), повышенное внутрибрюшное давление и метаболические последствия всасывания богатого глюкозой перитонеального диализата.

Поскольку диализат не содержит калия, пациенты, получающие ПД, особенно непрерывный диализ, склонны к гипокалиемии, гораздо больше, чем к гиперкалиемии (которую чаще отмечают у пациентов, получающих гемодиализ). Следовательно, больным, получающим ПД, обычно разрешается употреблять более богатую калием пищу, чем пациентам, проходящим гемодиализ.

ПД у пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН)

Опасная для жизни гиперкалиемия при ОПН эффективнее устраняется с помощью экстракорпоральных методов лечения, чем при ПД. Однако ПД можно начать гораздо быстрее, чем установку катетера для экстренного гемодиализа. Следовательно, если у пациента с ТСПН и катетером для ПД, но без сосудистого доступа, наблюдается опасная для жизни гиперкалиемия, ПД должен быть начат немедленно, с частой переоценкой возможной потребности в других методах лечения. Хотя удаление избыточного объема жидкости не может быть так точно отрегулировано с помощью ПД, как с помощью экстракорпоральной терапии, частые сеансы ПД с гипертоническим диализатом могут успешно предупредить развитие отека легких.

Несмотря на продемонстрированную эффективность, ПД при ОПН нечасто используется в развитых странах, поскольку в большинстве случаев используются экстракорпоральные методы лечения. Однако во время пандемии коронавирусной болезни (COVID-19) даже в развитых странах успешно использовали ПД, когда диализных аппаратов для экстракорпоральной терапии не хватало.

ПД в периоперационный период

Установлено, что после хирургических вмешательств на брюшной полости ПД можно возобновить в течение 48 ч после операции с небольшими объемами в положении пациента лежа на спине, тем самым сводя к минимуму внутрибрюшное давление. При плановых операциях рекомендуется интенсифицировать перитонеальный диализ за несколько дней до операции, тем самым обеспечивая безопасную отсрочку возобновления перитонеального диализа в послеоперационный период.

По материалам www.nejm.org