Панкреатит: причины, диагностика и терапия

Что такое панкреатит?

Острый панкреатит (ОП) — это острое воспаление поджелудочной железы (ПЖ), связанное с преждевременной активацией проэнзимов ПЖ (в основном трипсина) и разной степени повреждениями тканей около ПЖ.

Хронический панкреатит (ХП) — это прогрессирующий воспалительный дегенеративный, склеротический процесс с фиброзным и кистозным перестроением экзо- и эндокринного аппарата ПЖ. В результате возникает атрофия тканей ПЖ и ее островков, что сопровождается развитием внешней и внутренней секреторной недостаточности ПЖ (Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации. Хронический панкреатит).

Тяжесть заболевания варьирует от легкого до тяжелого и осложненного течения с летальным исходом. Наиболее частые причины ОП: камни в желчном пузыре, злоупотребление алкоголем и гипертриглицеридемия. У больных с легким течением заболевания вероятность летального исхода составляет 3%, у больных же с панкреонекрозом — до 20% (Werge M. et al., 2016).

Типы панкреатита

Панкреатит может быть острым и хроническим.

Согласно классификации Атланта (международная классификация тяжести ОП; была представлена в Атланте, США, на симпозиуме в 1992 г., пересмотрена в 2012 г.), различают 2 типа ОП:

• интерстициальный отечный ОП — воспаление паренхимы ПЖ и окружающей перипанкреатической ткани;
• некротизирующий ОП — некроз паренхимы ПЖ и тканей вокруг ПЖ.

По степени тяжести заболевания острый панкреатит делят на:

• легкую степень тяжести, при которой отсутствуют осложнения и органная недостаточность.
• среднюю — возникают местные осложнения с органической недостаточностью или без нее в течение менее 48 ч;
• тяжелую — развивается персистирующая органная недостаточность в течение более 48 ч с поражением одного или нескольких органов.

Причины возникновения панкреатита

Из-за чего возникает панкреатит? Общие причины ОП:

• желчные конкременты;
• употребление алкоголя;
• гипертриглицеридемия;
• медикаментозное влияние на ПЖ;
• идиопатическая этиология;
• проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, внутрибрюшных операций;
• ампулярный стеноз;
• аутоиммунный процесс;
• вирусные инфекции (Коксаки, вирус Эпштейна — Барр, гепатит A, B, и C, ВИЧ, цитомегаловирус, эпидемический паротит, краснуха и ветряная оспа);
• бактериальные инфекции (Campylobacter jejuni, Legionella, Leptospirosis, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis и Mycoplasma);
• травма живота;
• врожденные аномалии (кольцевидная ПЖ);
• генетические заболевания (диагностика наследственного панкреатита, муковисцидоза и дефицита альфа-1-антитрипсина);
• гиперкальциемия;
• паразитарные инфекции (Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium, Clonorchis Sinensis, Microsporidia);
• гемодиализ;
• токсины;
• васкулит (при узелковом полиартериите, системной красной волчанке).

При панкреатите происходит превращение фермента трипсиногена в трипсин внутри ацинарной клетки ПЖ. Основными причинами являются повышение давления в протоках ПЖ (из-за обструкции протоков) и нарушение гомеостаза кальция и рН крови. Многие токсины обусловливают истощение АТФ, повышая внутриацинарную концентрацию кальция, что может стимулировать превращение трипсиногена в трипсин, активируя такие ферменты, как эластаза и фосфолипазы. Преждевременная активация этих ферментов вызывает обширное повреждение тканей и высвобождение молекулярных паттернов, связанных с повреждением (Damage-associated molecular patterns — DAMP). Это высвобождение DAMP связано с увеличением количества нейтрофилов и инициированием воспалительного каскада, который приводит к системным проявлениям ОП. В результате повышается проницаемость капилляров и повреждается эндотелий с дальнейшим тромбозом микрососудов, что приводит к синдрому полиорганной дисфункции (основной причины летального исхода при ОП) (Carolyn Johnstone et al., 2018).

Большинство генов обусловливают развитие рецидивирующего панкреатита, например, муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (CFTR) усиливает мутации гена трипсиногена (PRSS1), мутации фермента, разрушающего трипсин (CTCR), химотрипсина С и (SPINK1) панкреатического секреторного ингибитора трипсина.

Симптомы панкреатита

Острый панкреатит

При ОП больной жалуется на:

• внезапную интенсивную боль в эпигастральной области или в левом подреберье;
• изжогу;
• рвоту;
• метеоризм;
• гипертермию;
• артериальную гипотензию;
• тахикардию;
• повышенную потливость;
• бледность или желтушность кожи.

Хронический панкреатит

Симптомы хронического панкреатита:

• где болит при панкреатите? Боль часто локализируется в левом подреберье, эпигастрии, около пупка (энтеропанкреатический синдром) с возможной иррадиацией в левую руку, ключицу, под левую лопатку;
• болевой синдром начинается через 30–40 мин после еды, ночью;
• боль провоцируется большим количеством еды, жирной, копченой, жареной и острой пищей, свежими овощами и фруктами, газированными напитками, употреблением алкоголя, сладкого;
• тошнота, рвота без облегчения;
• метеоризм;
• тахикардия, редко брадикардия;
• повышенное потоотделение;
• гиперемия или цианоз лица;
• артериальная гипотензия;
• нарушение сердечного ритма или коронарного кровообращения;
• стеаторея (каловые массы неоформленные, серого цвета, неприятного запаха);
• нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет с гипогликемическими состояниями;
• подпеченочная желтуха (желто-оливковый цвет кожи, зуд).

Осложнения панкреатита

Осложнения ОП:

• ранние (менее 4 нед) — скопление жидкости вокруг ПЖ и панкреатический или перипанкреатический некроз. Обычно скопление жидкости в большинстве случаев проходит спонтанно;
• поздние (более 4 нед) — псевдокисты ПЖ и ограниченный некроз.

Чем опасен панкреатит? Несвоевременное лечение ОП может привести к развитию:

• абдоминального компартмент-синдрома;
• ацидоза;
• острой почечной недостаточности;
• мезентериального венозного тромбоза;
• острого респираторного дистресс-синдрома;
• абсцесса ПЖ;
• асцита;
• артериальной псевдоаневризмы ПЖ;
• инфаркта кишечника;
• панкреонекроза;
• хронического панкреатита;
• образованию псевдокисты;
• диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• тромбоза селезеночных вен;
• геморрагического панкреатита.

Учитывая количество осложнений, нежелательно лечить дома данное заболевание, рекомендовано обратиться к специалисту и начать своевременное лечение.

Диагностика панкреатита

Во время пальпации врач может определить признаки панкреатита: болезненность в эпигастральной области, левом подреберье, симптомы раздражения брюшины. А также симптомы Мюсси слева, Мейо — Робсона, болезненность в зонах Шофара, Губергрица — Скульского.

Для установления диагноза врач назначает:

• общий (лейкоцитоз) и биохимический анализ крови (повышение СОЭ, повышение уровня амилазы в крови и моче, гипергликемия, гипербилирубинемия за счет фракции прямого билирубина);
• рентгенографию грудной клетки (возможен гидроторакс слева);
• ультразвуковое сканирование брюшной полости;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию с контрастированием (когда состояние пациента не улучшилось или ухудшается, несмотря на инфузионную терапию в течение 48 ч для определения наличия некроза);

Согласно классификации Атланты, для диагностики ОП необходимо соответствие как минимум 2 из 3 критериев:

• уровень липазы или амилазы повышен (в 3 раза выше нормы);
• болевой синдром, характерный для панкреатита;
• брюшная визуализация согласуется с ОП.

Лечение

Какой же врач лечит панкреатит? Пациенты проходят лечение у гастроэнтеролога или общего хирурга, в зависимости от тяжести заболевания.

При панкреатите назначают диету в зависимости от характера и стадии заболевания, степени нарушений метаболических процессов и сопутствующей патологии пациента. Диета должна содержать оптимальное количество белка (80–100 г/сут), умеренно ограничиваются жиры (до 60 г/сут). При сахарном диабете легкоусвояемые углеводы должны исключаться из питания. Что запрещается принимать в пищу при панкреатите? Рекомендовано отказаться от продуктов питания, которые стимулируют желудочную и панкреатическую секрецию (острое, копченое, жареное, свежеиспеченное, сладкое, шоколад, какао, кофе, пряности, бульон, грубая клетчатка). Рекомендовано отваривать или запекать продукты питания, соблюдать режим приема пищи (4–6 раз в сутки), уменьшить количество соли (до 6–8 г/сут), достаточное количество жидкости (1–1,5 л в сутки) (Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации. Хронический панкреатит).

При тяжелом панкреатите или при непереносимости перорального приема рекомендовано назоеюнальное питание (энтеральное питание через назоеюнальный зонд, который проходит через желудок в тонкую кишку).

В зависимости от выраженности болевого синдрома врач назначает:

• ненаркотические анальгетики (парацетамол, метамизол натрия) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (ибупрофен);
• при сильной боли — наркотические анальгетики короткими курсами. По сравнению с другими вариантами обезболивания опиоиды могут снизить потребность в дополнительной анальгезии (Ona B. et al., 2013);
• спазмолитики (мебеверин, дротаверин или папаверин).

Дальнейшая терапия:

• при дисфункции сфинктера Одди — назначение селективных спазмолитиков (мебеверин);
• при недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ назначаются полиферментные препараты (панкреатин) по 25 000–40 000 ЕД липазы на основной прием пищи и 10 000–20 000 ЕД липазы на неосновной прием пищи;
• для снижения внешней секреции ПЖ назначают ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол), октреотид (при осложненном течении хронического панкреатита);
• витамины (монопрепараты и комбинированные): менадион/фитоменадион, ретинол, эргокальциферол, токоферол, поливитаминные комплексы, содержащие указанные витамины;
• инфузионную терапию кровезаменителями и перфузионными растворами с целью детоксикации, раствор альбумина человека 10%, глюкозы 5% раствор — 500 мл в/в в сутки;
• для лечения бактериальных осложнений ХП — антибактериальные препараты, с учетом вида возможного возбудителя, инфицирующего ПЖ: карбапенемы, фторхинолоны или цефалоспорины III–IV поколений, производные нитроимидазола (Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации. Хронический панкреатит). Но согласно результатам исследования антибиотики следует назначать только для лечения инфекционных осложнений. Антибиотикопрофилактика не рекомендована (Barrie et al., 2018).

Согласно анальгетической лестнице Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 степени обезболивания ОП:

• 1-я степень: НПВП;
• 2-я степень: слабодействующие опиоиды с дополнительным назначением НПВП или адъювантных препаратов (миорелаксанты или бензодиазепины);
• 3-я степень: сильнодействующие опиоиды с дополнительным назначением НПВП или адъювантных препаратов;
• 4-я степень: интервенционное лечение с дополнительным назначением сильнодействующих опиоидов или НПВП, адъювантных препаратов (Wenhao Cai et al., 2021).

Инфузионная терапия рекомендуется в качестве основного компонента начальной поддерживающей терапии при ОП (Gardner T.B., 2022). Выбором инфузионной терапии является раствор Рингера лактат, который вводят с начальной болюсной дозой 15–20 мл/кг массы тела, а затем вводят со скоростью 3 мл/кг массы тела в час (около 250–500 мл в час) в первые 24 ч (de-Madaria E. et al., 2022).

При неэффективности медикаментозного лечения и при осложнениях панкреатита пациенту рекомендовано хирургическое или эндоскопическое лечение.

Дальнейшее лечение направлено на этиологию панкреатита. При желчнокаменном панкреатите рекомендована ранняя холецистэктомия. Ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) рекомендована при сопутствующем холангите и выраженной билиарной обструкции в течение 24 ч после поступления пациента в больницу. При гипертриглицеридемии специфическое лечение направлено на снижение уровня триглицеридов до уровня менее 500 мг/дл.

Профилактика панкреатита

Так как тремя основными причинами ОП являются камни в желчном пузыре, алкоголь и лекарственные средства, снизить риск возникновения заболевания можно путем:

• воздержания от алкоголя;
• уменьшения массы тела;
• соблюдения диеты с низким содержанием жиров и снижения липидного профиля.

Этиловый спирт повреждает клетки ПЖ, вызывает ее отек и образование конкрементов, что приводит к панкреатиту. Желательно воздержаться от употребления алкоголя. Нет безопасных доз алкоголя, каждый глоток спиртного приводит к необратимым повреждениям ПЖ.

Длительный прием противоопухолевых средств, сульфаниламидных препаратов, антигипертензивных лекарственных средств (метилдопа) может вызвать развитие панкреатита. Следует проконсультироваться с врачом относительно приема назначенных медикаментов и их побочных реакций.