Паховая грыжа: проявления, диагностика, терапия и профилактика

Паховые грыжи представляют собой одно из наиболее частых патологических состояний в практике хирурга (Veeshal H Patel et al., 2021).

Грыжи появляются вследствие дефекта брюшной стенки в паховой области и делятся на паховые и бедренные. Паховые грыжи чаще диагностируют у мужчин. У них паховые грыжи легко выявить при медицинском осмотре, женщинам часто требуется ультразвуковое исследование (Shakil A. et al., 2020).

Согласно результатам исследования, пик количества операций по поводу паховой грыжи приходится на детский и пожилой возраст. Общая частота повторных операций у пациентов с паховыми грыжами составляет 3,8%. Частота операций у лиц с косыми паховыми грыжами составляет 2,7%, прямыми паховыми грыжами — 5,2% (Burcharth J. et al., 2014).

Чем опасна паховая грыжа?

При паховой грыже может возникнуть ее ущемление — сдавление содержимого грыжи (петли кишечника, большой сальник) в грыжевых воротах. Если не провести ургентную операцию, возможны осложнения с развитием некроза петлей кишечника и сальника.

Классификация

Паховая грыжа в зависимости от расположения относительно пахового треугольника (Гессельбаха) может быть:

• прямой (представляет собой выпячивание тканей через заднюю стенку пахового канала (ПК) медиальнее нижних надчревных сосудов; грыжевой мешок (ГМ) проходит через паховый треугольник и может нарушать дно пахового канала);
• косой — врожденной или приобретенной (представляет собой выпячивание тканей через внутреннее паховое кольцо латеральнее нижних надчревных сосудов; ГМ выходит за пределы пахового треугольника, по ходу семенного канатика).

Паховый треугольник (Гессельбаха) является анатомическим ориентиром, ограниченным прямой мышцей живота медиально, паховой связкой снизу и нижними надчревными сосудами латерально (Shakil A. et al., 2020).

Паховые грыжи могут быть одно- или двусторонними; вправимыми, невправимыми и ущемленными.

Причины возникновения паховой грыжи

Паховая грыжа может появиться вследствие:

• предрасполагающих факторов (анатомических особенностей передней брюшной стенки);
• повышения внутрибрюшинного давления;
• слабости мышц пахового кольца;
• избыточных физических нагрузок;
• хронической обструктивной болезни легких (сильного кашля);
• перитонеального диализа;
• простатэктомии;
• аппендэктомии;
• беременности;
• ожирения.

Клинические проявления

Пациенты с паховой грыжей могут жаловаться на:

• выпуклость в паху, которая со временем становится все больше;
• боль в паху (тупая ноющая, тянущая или жгучая боль. Сильная боль может свидетельствовать об ущемлении грыжи и потребовать экстренного хирургического вмешательства);
• неопределенный дискомфорт (локализованный дискомфорт может развиться из-за растяжения или разрыва ткани в месте грыжевого дефекта или вокруг него).

Симптомы могут быть более интенсивными при стоянии, натуживании, поднятии тяжестей или кашле. Эти движения повышают внутрибрюшное давление, вызывая проталкивание внутрибрюшного содержимого через грыжевой дефект. Пациенты могут жаловаться на симптомы только в конце дня или после продолжительной активности, и что выпячивание исчезает, когда они лежат горизонтально.

Однако отсутствие вправимого образования или пальпируемого дефекта не исключает наличие грыжи. У части пациентов паховая или тазовая боль может быть вызвана скрытой грыжей (Shakil A. et al., 2020).

Диагноз обычно устанавливается при клиническом осмотре выпячивания в паховой области, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться кишечная непроходимость (Berndsen M.R. et al., 2019).

Осложнения и неблагоприятные последствия

Наиболее частыми осложнениями после герниопластики являются рецидив грыжи и хронический дискомфорт (Berndsen M.R. et al., 2019).

Согласно результатам исследования, выявлено несколько факторов риска рецидива паховой грыжи: хирургическая техника (выбранный метод герниопластики), повторный рецидив грыжи и семейный анамнез.

Если пациенту проведена герниопластика, возможны интраоперационные осложнения — повреждение внутренних органов, которые находятся в грыжевом мешке и рядом с ним, кровотечение при ранении сосудов, в послеоперационный период — нагноение раны, гематома.

Диагностические мероприятия

У мужчин обследование паховой грыжи следует начинать, когда пациент находится в стоячем положении. Следует осмотреть пах на предмет явного выпячивания. Косая грыжа часто имеет грушевидную форму — широкую в мошонке и узкую над медиальной половиной паховой связки. Прямая грыжа имеет шаровидную форму над медиальной половиной паховой связки и обычно не выходит на мошонку.

Если врач не может визуализировать грыжу, следует выполнить мануальное исследование:

• указательным пальцем пропальпировать основание мошонки и осторожно инвагинировать избыточную кожу мошонки в ПК по направлению к лобковому бугорку;
• палец должен следовать рядом с семенным канатиком, а кончик пальца будет как раз внутри наружного кольца;
• пациента следует попросить натужиться или покашлять, пока пропальпируется мягкий толчок, который указывает на грыжу (Shakil A. et al., 2020).

У женщин паховые грыжи часто не имеют видимой выпуклости. Однако иногда выпуклость можно выявить при прямой пальпации с помощью пробы Вальсальвы (врач просит пациента покашлять или натужиться).

Диагностика у мужчин обычно не требует визуализации. Однако она часто требуется женщинам и необходима при подозрении на рецидив грыжи, хирургическое осложнение после операции или другую причину боли в паху (например новообразование в паху, гидроцеле). Ультрасонография является методом визуализации первой линии, имеет чувствительность 33–86% и специфичность 77–90% для скрытых грыж и может быть использована для диагностики в случае подозрения на наличие паховых грыж, не очевидных при клиническом обследовании.

По показаниям врач может назначить диагностику с помощью магнитно-резонансной томографии, герниографию, которая включает введение контрастного вещества в ГМ (Shakil A. et al., 2020).

Лечебные мероприятия

Терапия при паховых грыжах — только оперативная. Показание к операции — диагностированная грыжа.

Принципы хирургического лечения — оперативное устранение грыжи и укрепление стенки ПК. Как при косой, так и при прямой грыже наиболее эффективной является пластика задней стенки способами Постемского, Басини, Крымова, Лихтенштейна.

При врожденной грыже выполняют 2 операции — оперативное устранение грыжи и операцию Винкельмана. В настоящее время широко распространены оперативные вмешательства с применением лапароскопических технологий. При лапароскопической операции отмечается более низкий риск рецидива по сравнению с операцией по Лихтенштейну (Burcharth J. et al., 2014).

Пластика паховой грыжи является единственным радикальным методом лечения и одной из наиболее распространенных хирургических операций. Обычно ее проводят в качестве планового вмешательства под местной, спинальной или общей анестезией. Пластика грыжи заключается в укреплении задней стенки ПК, часто с использованием полипропиленовой сетки (Berndsen M.R. et al., 2019). Роль пластики паховой грыжи состоит в том, чтобы предотвратить ущемление, а также улучшить качество жизни пациента (Veeshal H Patel et al., 2021).

Лапароскопическая пластика характеризуется более коротким периодом восстановления, более ранним возобновлением повседневной деятельности, меньшей выраженностью боли и более низкой частотой рецидивов, нежели открытая пластика.

Согласно результатам исследования, большинство пациентов, перенесших лапароскопическую операцию при грыжесечении, следует поощрять к возобновлению физической активности через 3–5 дней после операции (Shakil A. et al., 2020).

Профилактика

Для профилактики возникновения паховой грыжи рекомендовано:

• ограничение поднятия тяжестей;
• умеренные физические нагрузки;
• упражнения, которые укрепляют мышцы брюшины (плавание, качание пресса, отжимание);
• правильное питание;
• коррекция избыточной массы тела;
• лечение при хронических заболеваниях дыхательных путей (кашле);
• ношение бандажа — для пациентов, которые перенесли оперативное вмешательство, с целью профилактики послеоперационных рецидивов.

Выжидательная техника при паховой грыже

Согласно результатам исследования у лиц пожилого возраста (≥65 лет) выжидательная тактика является разумным вариантом по сравнению с хирургическим вмешательством из-за низкого риска опасных для жизни осложнений при паховых грыжах (существует повышенный риск летального исхода после хирургической операции) (Perez Arielle J. et al., 2022).

Выжидательная тактика также широко применяется у беременных, поскольку отек паховой области может быть вызван самокупирующимся варикозным расширением круглых связок. Для дифференциальной диагностики истинной грыжи и варикозного расширения круглых связок можно использовать цветовую допплеровскую визуализацию. Согласно результатам исследования при вправимых паховых грыжах у беременных врач может выбрать выжидательную тактику до родов, прежде чем пытаться выполнить герниопластику (Shakil A. et al., 2020). Выжидательная тактика не рекомендуется пациентам с симптоматическими грыжами или небеременным женщинам.