Нарушение сердечного ритма: как распознать и лечить аритмию?

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — одна из самых распространенных причин летальных исходов в мире, а в Украине они занимают первое место по количеству смертей уже не первый год. В нашей стране показатель смертности в результате ССЗ является одним из самых высоких в мире. По данным Центра общественного здоровья Украины, количество пациентов с такими заболеваниями постоянно увеличивается. Например, в 1990 г. в мире было зафиксировано 271 млн случаев ССЗ, а уже в 2019 г. этот показатель достиг 523 млн случаев. Смертность от этих болезней также постоянно растет: от 12,1 млн смертей в 1990 г. до 18,6 млн в 2019 г.

ССЗ является причиной не менее 64,3% всех смертей в Украине по состоянию на 2019 г., смертность выросла на 8% в годовом выражении по сравнению с 1990 г. Аритмии разного генеза являются одной из наиболее частых причин обращения к кардиологам, а смертность больных с тяжелыми аритмиями составляет около 15% от общей смертности пациентов с ССЗ в нашей стране.

Аритмия сердца — это патологическое состояние, при котором возникает нарушение нормального сердечного ритма. Нормальным синусовым ритмом считается частота ударов в диапазоне от 60 до 100 раз в минуту. При физических нагрузках частота сердечных сокращений может увеличиваться до 100 ударов в минуту, а во время сна, наоборот, уменьшаться. Пиковую частоту сердечных сокращений человека можно рассчитать, отняв возраст от 220. Например, максимальная допустимая пиковая частота сердечных сокращений для 40-летнего человека равна 220 − 40 = 180 ударов в минуту (The Johns Hopkins University: Arrhythmias).

Сердечные аритмии возникают, когда электрические сигналы в сердечной мышце, координирующие сердцебиение, не работают должным образом. Это приводит к тому, что сердце бьется слишком быстро (тахикардия), слишком медленно (брадикардия) или нерегулярно. Аритмии сердца с каждым годом становятся все более распространенными, риск развития нарушений сердечного ритма пропорционально повышается с возрастом.

По разным данным, почти 40% пациентов с аритмией — это больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Мерцательная аритмия является наиболее распространенным видом аритмии, риск ее появления с возрастом постоянно повышается. После 40 лет мерцательная аритмия грозит почти каждому четвертому, кроме того, этот вид аритмии значительно повышает риск возникновения инсульта — в 4–5 раз.

При отсутствии лечения аритмии могут приводить и к другим тяжелым осложнениям и последствиям, среди которых повышение риска развития инфаркта миокарда, возникновение тромбов и тромбоэмболии в связи с застоем крови в сердце и сосудах, развитие острой и  хронической сердечной недостаточности. Кроме того, тяжелые виды аритмии могут стать фатальными и привести к остановке сердца.

Виды и симптомы аритмии

Сердечные аритмии могут проявляться как трепетание в груди или учащенное сердцебиение. Эти ощущения не обязательно являются симптомами нарушения сердечного ритма, однако при повторном их появлении лучше обратиться к врачу для диагностики. Аритмии могут представлять серьезную угрозу здоровью и жизни человека (The Johns Hopkins University: Arrhythmias).

Аритмии делятся по месту их возникновения. Если аритмия начинается в желудочках, то ее называют желудочковой, или вентрикулярной. Если же она начинается в предсердиях, то это наджелудочковая, или суправентрикулярная аритмия.

Наджелудочковые аритмии включают:

• преждевременные сокращения предсердий. Это ранние дополнительные ритмы. Они не вредны и обычно не нуждаются в коррекции;
• фибрилляция предсердий (мерцающая аритмия) — верхние камеры сердца сокращаются необычным образом. Сердечный ритм может возрастать до 400 раз в минуту и больше;
• трепетание предсердий. Обычно это более организованный и регулярный, чем при фибрилляции предсердий, вид аритмии. Чаще всего отмечают у людей с заболеваниями сердца и в первую неделю после операции на сердце. Может сменяться фибрилляцией предсердий;
• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — учащенное сердцебиение, как правило, с регулярным ритмом, вызванное патологической циркуляцией импульса по миокарду. Начинается и заканчивается внезапно;
• атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия — пароксизмальная тахикардия, возникающая вследствие циркуляции возбуждения в АВ-узле быстрым путем с более длительным рефрактерным периодом и медленным путем с более коротким рефрактерным периодом. При АВ-узловой тахикардии создаются условия для практически одновременного возбуждения и сокращения всех камер сердца, что может приводить к серьезным нарушениям тока крови.

Желудочковые аритмии включают:

• преждевременные желудочковые сокращения — один из самых распространенных типов аритмий, который еще называют желудочковой экстрасистолией. Это так называемое пропущенное сердцебиение;
• желудочковая тахикардия — это ускорение сердечного ритма, начинающееся с нижних отделов сердца. Поскольку сердце бьется слишком быстро, оно не может наполниться достаточным количеством крови. Это может быть серьезной проблемой, особенно для людей с заболеваниями сердца и иногда связано с другими симптомами;
• фибрилляция желудочков возникает, когда нижние камеры сердца дрожат и не могут сокращаться или перекачивать кровь к остальному телу. Это неотложное медицинское состояние, при котором необходимы сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция как можно быстрее;
• синдром удлиненного интервала QT — в случае такой патологии нижним камерам сердца требуется слишком много времени, чтобы сокращаться и освобождаться. Это может вызвать опасные проблемы с ритмом и смерть.

Препараты для лечения пациентов с аритмиями

Фармакотерапия при аритмиях может проводиться рядом антиаритмических препаратов (АП), которые делятся на группы в зависимости от генеза. По классической оксфордской классификации, предложенной Vaughan Williams, выделяли 4 класса АП, затем эту классификацию дополняли и расширяли. В 1990 г. группа ведущих европейских кардиологов, собравшихся на Сицилии, предложила расширенную версию классификации под оригинальным названием «Сицилийский гамбит», а впоследствии, в 2018 г., свою версию усовершенствованной классификации АП представили ученые из Оксфорда и Кембриджа совместно с коллегами из Пекина, Китай (Ming Lei et al., 2018).

В последней версии классификации, опубликованной в журнале «Circulation» в 2018 г., выделяют 8 классов АП, от 0 класса и до VII. Однако практикующие врачи традиционно опираются на классический ее вариант с дополнениями D. Harrison (1986), которая может считаться более компактной и удобной. Согласно ей выделяют следующие классы АП:

• I класс — препараты, блокирующие Na⁺-каналы, ингибируют быструю фазу деполяризации, увеличивая (Ia подкласс), уменьшая (Ib подкласс) или сохраняя (Ic подкласс) длительность реполяризации и эффективный рефрактерный период;
• II класс — препараты, которые блокируют β-адренергические рецепторы, оказывают симпатолитическое действие, снижают частоту стимуляции синоатриального узла и тормозят проведение в атриовентрикулярном узле;
• III класс — препараты, блокирующие K⁺-каналы, удлиняют реполяризацию, снижают частоту сердечных сокращений и проводимость, влияя на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы;
• IV класс — препараты, блокирующие Са2⁺-каналы;
• V класс — АП с различными механизмами действия (сердечные гликозиды, аденозин, сульфат магния, препараты калия).

Препараты I класса существенно отличаются по механизму действия в зависимости от подкласса. Эта группа АП широко используется для лечения больных с наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями и аритмиями. Оптимальными при этом являются лекарственные средства подкласса Ic в связи с их высокой эффективностью и безопасностью по сравнению с другими подклассами. Одним из представителей этого подкласса является Этацизин.

Этацизин преимущественно влияет на натриевые каналы наружной и внутренней сторон мембраны клеток миокарда, обеспечивая длительную блокаду. Этацизин ингибирует скорость нарастания фронта потенциала действия, при этом препарат не изменяет потенциал покоя. Рефрактерный период предсердий и атриовентрикулярного узла при применении Этацизина удлиняется. Скорость нарастания потенциала действия в волокнах предсердий и желудочковых волокнах Пуркинье замедляется. Также замедляется рост потенциала действия в дополнительных путях проведения возбуждения атриовентрикулярным узлом и пучком Кента. Этацизин также эффективно влияет на кальциевые каналы, обеспечивает умеренный ваголитический эффект.

Препарат ингибирует синоатриальное проведение, особенно при синдроме слабости синусового узла, оказывает отрицательное изотропное действие, а также обеспечивает умеренный местный анестезирующий и спазмолитический эффекты. Этацизин при длительном приеме способен обеспечить уменьшение частоты сердечных сокращений, а при кратковременном — не влияет на нее.

Лекарственное средство быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, его поглощение не зависит от приема пищи, уже через 30–60 мин препарат определяется в крови.

Этацизин показан при желудочковой и наджелудочковой экстрасистолиях, мерцательной аритмии и трепетании предсердий, желудочковой и наджелудочковой тахикардиях, в том числе и при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Препарат эффективен у пациентов с аритмией без органической патологии сердца.

Клиническое применение Этацизина показало его высокую эффективность при желудочковой экстрасистолии на уровне 81–86%. Кроме того, продемонстрирована целесообразность его применения при пароксизмальной желудочковой тахикардии на уровне 75%, а при пароксизмальной фибрилляции предсердий — 60%. Эффективность Этацизина в лечении пациентов с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями составляет 82–100%, включая 63% больных с желудочковой экстрасистолией и резистентностью к другим АП, у пациентов с фибрилляцией предсердий — 49%. Этацизин также был эффективным у 73–87% больных с пароксизмами суправентрикулярной тахикардии (Недоступ А.В., 2009).

В ходе клинических исследований Этацизин также продемонстрировал эффективность при применении у пожилых пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточностью I–II функционального класса и с артериальной гипертензией. Например, у пожилых больных со стабильным течением ишемической болезни препарат обеспечил уменьшение на 75% количества желудочковых и на 68% суправентрикулярных экстрасистол.

Таким образом, Этацизин можно эффективно применять для фармакологической терапии пациентов с нарушениями сердечного ритма, подтверждающих результаты клинического применения препарата. Этацизин может быть оптимальным выбором среди антиаритмических препаратов подкласса Iс.