Мочекаменная болезнь: определение, этиология, симптомы и признаки, диагностика, лечение, профилактика

Симптомы мочекаменной болезни

Распространенными симптомами мочекаменной болезни у мужчин и женщин являются:

• почечная колика — выраженная высокоинтенсивная острая боль:
  • в пояснице — в местах проекции почек;
  • в правом или левом фланке (боковая область живота) — в местах проекции правого или левого мочеточника;
• безболезненная гематурия (наличие крови в моче).

При перемещении конкремента в мочеточник внезапно возникает выраженная острая боль, чаще всего в одном из фланков. Со временем, в случае отсутствия медицинской помощи, возможно усиление боли.

Боль часто сопровождается тошнотой, иногда — рвотой (когда боль максимально сильная). Боль может иррадиировать (распространяться) в зависимости от локализации конкремента. Если он находится в верхней части мочеточника, боль может отдавать в переднюю часть живота. Если конкремент расположен в нижней части мочеточника, боль может иррадиировать в яичко у мужчин или половую губу у женщин той же половины тела.

Иногда в моче у пациента с мочекаменной болезнью может наблюдаться свежая кровь (гематурия).

Если конкремент локализуется в правом мочеточнике, боль может напоминать приступ печеночной колики при остром холецистите или при остром аппендиците. Если он находится в месте перехода мочеточника в мочевой пузырь, у пациента могут возникать внезапные неудержимые позывы к мочеиспусканию.

При наличии конкремента в почке или верхней части мочеточника и сопутствующей инфекции боль может напоминать таковую при остром пиелонефрите, то есть пациент отмечает у себя болевые ощущения в пояснице, в месте проекции почки, и повышение температуры тела до 38 °С и выше, особенно в вечернее и ночное время (Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Опасность мочекаменной болезни

Осложнениями мочекаменной болезни почек и мочевыводящих путей могут быть следующие жизнеугрожающие состояния и заболевания, требующие оказания экстренной медицинской помощи:

• острая почечная недостаточность из-за обструкции конкрементами мочевыводящих путей;
• анурия — отсутствие или крайне незначительный объем выделяемой организмом мочи за сутки — не более 50 мл;
• сепсис при отсутствии лечения сопутствующей инфекции почек и мочевыводящих путей, которую довольно часто диагностируют при мочекаменной болезни (Thakore P., Liang T.H., 2022).

Диагностика мочекаменной болезни

Общий анализ мочи с микроскопией осадка. Часто при мочекаменной болезни выявляют гематурию, то есть наличие свежей крови в моче. Ее определяют по содержанию в пробе мочи значительного количества свежих красных кровяных телец — эритроцитов. В моче здорового человека их быть не должно.

Вместе с тем следует отметить, что отсутствие в моче свежих эритроцитов не исключает наличия у пациента мочекаменной болезни.

Уровень кислотности (pH) может помочь врачу с определением типа конкремента. Щелочная реакция мочи с pH >7,5 обычно ассоциируется с наличием фосфатных конкрементов, а кислая реакция с pH <5,5 — с наличием уратных конкрементов (Ferri’s Clinical Advisor, 2022).

Также при мочекаменной болезни во время выполнения микроскопии осадка мочи часто выявляют именно те соли и компоненты, из которых состоят конкременты.

Ультразвуковое исследование почек является отличным способом диагностирования мочекаменной болезни и идеальным инструментальным методом визуализации, в том числе у беременных и детей, поскольку позволяет избежать облучения. Оно позволяет выявить конкременты в почках и мочеточниках, особенно в местах выхода мочеточника из почки и впадения мочеточника в мочевой пузырь, а также определить наличие или отсутствие вторичного гидронефроза — расширения чашечно-лоханочного аппарата почки вследствие обратимого тока мочи в результате частичной или полной обструкции (закрытия) мочеточника конкрементом.

При ультразвуковом исследовании почек конкременты выглядят как ярко-белые образования с повышенной эхогенностью (ультразвуковая волна проходит и отражается быстрее и сильнее от конкремента, чем от нормальной ткани здоровой почки).

У пациентов с ожирением, особенно абдоминального типа, применение ультразвукового исследования состояния почек и мочевыводящих путей, наличия или отсутствия конкрементов может быть ограниченным.

Кроме того, оценка размера конкремента часто зависит от опыта медицинского работника, выполняющего ультразвуковое исследование почек или выполняющего оценку полученных результатов.

Обзорную рентгенографию почек, мочеточников и мочевого пузыря обычно используют для оценки наличия оксалатных и фосфатных (рентгеноконтрастных) конкрементов, а не цистиновых или уратных, которые или плохо визуализируются, или не визуализируются вовсе при проведении рентгенологического исследования. Этот метод диагностики используется для оценки динамики увеличения конкрементов с течением времени.

Компьютерная томография является хорошим методом визуализации при мочекаменной болезни, если пациент хорошо переносит облучение. С ее помощью можно выявить все основные виды конкрементов.

Магнитно-резонансная томография является надежным методом диагностики гидронефроза — патологии, которая является одним из осложнений мочекаменной болезни; а также конкрементов, в состав которых входит кальций. Ее преимуществом является проведение исследования без облучения организма, поэтому она является дополнительным к ультразвуковому исследованию методом визуализации при мочекаменной болезни у беременных и детей (Thakore P., Liang T.H., 2022).

Методы лечения при мочекаменной болезни

Лечение при мочекаменной болезни включает как консервативные (например фармакотерапия), так и хирургические методы.

Для устранения боли при почечной колике чаще всего назначают:

• миотропные спазмолитики, например дротаверин;
• нестероидные противовоспалительные препараты, например диклофенак, ибупрофен, индометацин;
• комбинации этих лекарственных средств.

Препараты применяют в различных лекарственных формах, как для приема внутрь (таблетки, капсулы), так и в форме для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения (раствор для инъекций).

При сохраняющейся продолжительной боли пациенту могут вводить опиоидные анальгетики, чаще всего — тримеперидин.

Тошноту и рвоту, часто наблюдаемые симптомы при интенсивной почечной колике, устраняют с помощью лекарственных средств, таких как метоклопрамид, ондансентрон, прометазин и др.

Медикаментозная экспульсивная терапия включает применение блокаторов альфа-адренорецепторов, таких как доксазозин или тамсулозин. Она облегчает прохождение крупных конкрементов (5–10 мм в диаметре) по мочевыводящим путям. На прохождение более мелких конкрементов данная терапия влияния не оказывает.

Пациентам с обезвоживанием из-за непрекращающейся рвоты внутривенно вводят различные кристаллоидные растворы, например 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор).

В около 15% всех случаев мочекаменной болезни требуется проведение оперативного вмешательства по удалению конкрементов.

Обычно крупные конкременты (более 20 мм в диаметре), особенно при их локализации в почках и верхних отделах мочевыводящих путей, редко выходят спонтанно, даже в случае применения медикаментозной экспульсивной терапии, и часто для их удаления на ранних этапах лечения требуется проведение оперативного вмешательства.

Выбор метода хирургического лечения при мочекаменной болезни зависит от размера конкремента, его локализации, а также анатомии почек и мочевыводящих путей.

Открытое хирургическое вмешательство с удалением конкрементов из почек и мочевыводящих путей в настоящее время выполняется достаточно редко.

На сегодня чрескожная нефролитотомия является «золотым стандартом» хирургического лечения мочекаменной болезни. Она представляет собой малоинвазивную (с незначительной травматизацией мягких тканей) эндоскопическую хирургическую операцию, при которой через небольшой разрез кожи и мягких тканей длиной 5–7 мм в поясничной области в почку и/или верхние отделы мочевыводящих путей вводят нефроскоп и выполняют фрагментирование конкремента (разделение его на несколько частей) с удалением его частей через разрез и дальнейшим дренированием почки и/или верхних отделов мочевыводящих путей.

Также для удаления конкрементов из почек и мочевыводящих путей в настоящее время применяют неинвазивную (без разреза кожи или мягких тканей) процедуру — экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию. Она является методом удаления конкрементов диаметром до 20 мм из почек и конкрементов диаметром до 5 мм из мочеточников путем их дробления с помощью ультразвуковых волн и последующим самостоятельным выведением полученных фрагментов из мочевыводящих путей (Bushinsky D.A., 2020).

Профилактика мочекаменной болезни

Употребление достаточного количества жидкости. Для профилактики образования конкрементов в почках ежесуточное употребление воды должно быть достаточным для обеспечения объема мочи не менее чем 2,5 л за сутки.

В одном из метаанализов было показано, что употребление более 2 л воды в сутки снижало риск образования конкрементов в почках на 8%, а 3,1 л воды в сутки — на 26% по сравнению с риском образования конкрементов при употреблении 1,5 л воды в сутки (Xu C. et al., 2015).

Поддержание нормальной массы тела. Индекс массы тела (рассчитываемый по формуле: индекс массы тела = масса тела в килограммах/(рост в метрах)²) не должен  превышать 24,9 кг/м², поскольку при избыточной массе тела и ожирении возрастает риск образования конкрементов.

Инсулинорезистентность, то есть невосприимчивость тканей организма к инсулину, возникающая при ожирении, вызывает снижение продукции почками аммония и снижение уровня pH мочи, то есть повышается ее кислотность, что может обусловить образование уратных конкрементов и мочевых камней из оксалата кальция (Kabeya Y. et al., 2012).

Снижение содержания в рационе питания животного белка. Диета с большим количеством животных белков была связана с повышенным риском образования конкрементов. Напротив, ограничение потребления животного белка способствует снижению уровня оксалатов и уратов в моче (Prezioso D. et al., 2015).

Ограничение употребления продуктов питания с повышенным содержанием оксалатов. Пациентам с оксалатными конкрементами не рекомендуется употребление продуктов с высоким содержанием оксалатов и необходимо поддерживать нормальный уровень кальция (Pearle M.S. et al., 2014).

Употребление продуктов питания с высоким содержанием кальция. Диета с высоким содержанием кальция (до 1200 мг кальция в сутки), содержащая, например, кисло-молочные продукты, морскую рыбу, при мочекаменной болезни снижает риск образования оксалатных конкрементов (Curhan G.C. et al., 1997).

Вегетарианская диета. Риск образования камней на 40–60% ниже у людей, соблюдающих вегетарианскую диету.

Вегетарианская диета может снизить риск развития мочекаменной болезни несколькими путями:

• за счет отсутствия животного белка;
• вследствие наличия фитиновой кислоты, которая формирует нерастворимые комплексы с кальцием в пищеварительном тракте и препятствует образованию кристаллов в моче.

Кроме того, употребление большого количества фруктов и овощей увеличивает объем мочи, способствует ее ощелачиванию, кроме того, они содержат калий, магний, цитрат и другие ингибиторы образования конкрементов, что, в свою очередь, вызывает уменьшение перенасыщения мочи оксалатом кальция и мочевой кислотой (Sorensen M.D. et al., 2014).

Мочекаменная болезнь — актуальная болезнь

Учитывая внезапное начало, острое течение и тяжелые осложнения мочекаменной болезни, вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания останутся актуальными еще на протяжении многих десятилетий.